WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

В клинической части работы, методика была применена в клинике у ограниченного числа больных (20 больных – 23 глаза) с рецидивирующими язвами роговицы, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной и пластической хирургии и глазного протезирования Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела доктор мед. наук, профессор Р.А. Гундорова), в период с 2006 по 2009 год. Все больные были предварительно проинформированы о методе предстоящего лечения и ожидаемых функциональных результатах. Средний возраст пациентов составил 53 года. Из них 7 мужчин (8 глаз) и 13 женщин (15 глаз). Большую часть больных составили пациенты с рецидивирующими язвами роговицы, развившимися в результате основного заболевания – ревматоидного артрита в качестве основного заболевания (16 случаев), в 3 случаях – с синдромом Съегрена и в 1 случае – с нейрогенной кахексией. Все пациенты ранее неоднократно получали хирургическое лечение по поводу рецидивирующих язв роговицы с десцеметоцеле либо с перфорацией роговицы. До момента последнего поступления в стационар кратность лечения за один год составляла 2 – 3 раза в связи с возникновением рецидивов язв роговицы после проводимого хирургического и консервативного лечения. Из анамнеза: всем 20 пациентам на 23 глазах была проведена передняя послойная кератопластика, а затем рекератопластика в связи с рецидивами. Помимо хирургического лечения также имело место и консервативное лечение. На момент поступления: у 1 пациента (2 глаза) отмечалась глубокая язва роговицы, у 15 пациентов (17 глаз) отмечалось десцеметоцеле, как осложнение язв роговицы, у 4 пациентов (4 глаза) – перфорация роговицы.

Пациенты поступали в МНИИ ГБ имени Гельмгольца в экстренном порядке, все оперативные вмешательства выполнены одним офтальмохирургом. Поражение одного глаза имело место у 17 больных, 3-м пациентам операция была проведена на обоих глазах. Всем пациентам была проведена предложенная нами передняя послойная инвертная кератопластика с использованием нативных кадаверных глаз, сохраненных во влажной камере по методу Филатова.

Клиническую оценку эффективности лечения больных проводили по следующим критериям:

- динамика эпителизации;

- степень воспалительной реакции;

- прозрачность трансплантата при выписке и в различные сроки после операции;

- наличие ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов деструктивного процесса;

Благоприятным исходом кератопластики считали отсутствие рецидива язвы роговицы как в ранние, так и в отдаленные послеоперационные сроки. Неблагоприятным – рецидив язвы роговицы, лизис трансплантата. Несмотря на то, что лечение носило исключительно органо-сохранный характер, учитывались также биологические результаты операции (прозрачное, полупрозрачное и мутное приживление). Сроки наблюдения пациентов составили от 6 месяцев до 2 лет.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковые исследования, тест Ширмера, время разрыва слезной пленки.

Все исследования проводились до хирургического вмешательства и после операции в сроки 1 нед., 1 мес., 3 мес., далее каждые 6 мес.

Особое внимание уделялось анамнестическим данным: частота рецидивов, методы консервативного и хирургического лечения, их кратность, продолжительность ремиссий.

Кратность и характер проведенного ранее (до инвертной послойной кератопластики) лечения представлены в таблице №1.

Таблица №1. Характеристика пациентов и проводимое ранее лечение.

Пациент

Клиника при поступлении

Проводимое ранее лечение,

кратность

1

OU-Язва роговицы

Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 2 раза

2

OD-Язва роговицы с десцеметоцеле

Передняя послойная кератопластика 2 раза, конъюнктивальная пластика 1 раз

3

OD-Язва роговицы с десцеметоцеле

Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 2 раза

4

OD-Язва роговицы с десцеметоцеле

Передняя послойная кератопластика 3 раза

5

OD-Язва роговицы с десцеметоцеле

Передняя послойная кератопластика 2 раза

6

OD-Язва роговицы с десцеметоцеле

Передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз, тарзорафия 1 раз

7

OS-Язва роговицы с десцеметоцеле

Передняя послойная кератопластика 1 раз, конъюнктивальная пластика 2 раза

8

OS-Язва роговицы с десцеметоцеле

Передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз

9

OS-Язва роговицы с десцеметоцеле

Передняя послойная кератопластика 1 раз, конъюнктивальная пластика 2 раза, тарзорафия 1 раз

10

OS-Язва роговицы с десцеметоцеле

Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 2 раза

11

OS-Язва роговицы с десцеметоцеле

Передняя послойная кератопластика 2 раза

12

OS-Язва роговицы с десцеметоцеле

Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз

13

OS-Язва роговицы с десцеметоцеле

Передняя послойная кератопластика 2 раза, конъюнктивальная пластика 1 раз

14

OS-Язва роговицы с десцеметоцеле

Передняя послойная кератопластика 2 раза, сквозная кератопластика 1 раз

15

OU-Язва роговицы с десцеметоцеле

Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 2 раза

16

OU-Язва роговицы с десцеметоцеле

Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз, конъюнктивальная пластика 1 раз

17

OD-Язва роговицы с микроперфорацией

Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 2 раза

18

OS-Язва роговицы с микроперфорацией

Передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз

19

OS-Язва роговицы с микроперфорацией

Передняя послойная кератопластика 2 раза, конъюнктивальная пластика 1 раз

20

OS-Язва роговицы с микроперфорацией

Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 1 раз, конъюнктивальная пластика 1 раз

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью экспериментальных исследований явилось:

1. разработка техники операции

2. изучение клинических особенностей послеоперационного периода

3. изучение биологических результатов (характера приживления)

4. морфологическое доказательство возможности существования десцеметовой мембраны в наружных слоях роговицы

5. морфологическое доказательство возможности эпителизации десцеметовой мембраны

6. изучение влияния эндотелия на эпителизацию десцеметовой мембраны

Техника операции:

  1. Выкраивание ложа в роговице реципиента.

Трепаном, диаметром 5 мм надсекалась роговица реципиента на 1/3 толщины.

Круглым ножом расслаивалась роговица в пределах трепанационной насечки, и удалялись поверхностные слои роговицы толщиной в 1/3 от всей толщи роговицы.

  1. Формирование трансплантата донора.

Круглым ножом формировался роговичный карман на 2/3 глубины роговицы по всей площади роговицы. Далее роговичными ножницами производилось сквозное выкраивание корнеосклерального диска донорского материала. Последний укладывался в высекатель донорской роговицы эндотелием книзу. Производилось сквозное выкраивание роговицы диаметром 5,5 мм.

3) Укладывание и фиксация инвертного кератотрансплантата.

От иссеченного сквозного трансплантата пинцетом отделялись задние слои роговицы, включающие строму, десцеметову мембрану и эндотелий. Кератотрансплантат задних слоев роговицы донора, укладывался в сформированное ложе реципиента инвертно, то есть стромальными поверхностями друг к другу, а эндотелием кверху. Трансплантат фиксировался 8 узловыми швами (нейлон 10/0). Донорский эндотелий не удалялся во избежание механической отслойки десцеметовой мембраны.

Операцию завершали субконъюнктивальным введением растворов 0,3 мл 0,4% дексаметазона и 0,3 мл гентамицина, а также закладыванием глазной тетрациклиновой мази за веко.

В послеоперационном периоде производили инстилляции кортикостероида и антибиотика 3 раза в день, в течение 1 мес. Через 1 мес. после операции удалялись швы. Период послеоперационного наблюдения составил 3 месяца. Указанный период наблюдения был обусловлен формированием рубца к этому сроку, стабильному состоянию глаз экспериментальных животных, полным купированием воспалительных процессов, отсутствием динамики биологических исходов и процессов эпителизации.

Осмотры проводились ежедневно в течение первых 10 дней, далее два раза в неделю. Оценку послеоперационного состояния производили по степени эпителизации, степени воспалительной реакции и оценивали прозрачность трансплантата.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментально-морфологических исследований.

При наблюдении получены следующие данные: в течение первых 2 – 3 суток после проведенной передней послойной инвертной кератопластики сохранялся умеренный отек роговицы и кератотрансплантата, на 4 – 5 сутки начиналась эпителизация кератотрансплантата с краев, которая в последующем распространялась концентрично по направлению к центру трансплантата (около 0,5 – 1 мм в сутки).

К 7 суткам у всех кроликов происходила полная эпителизация кератотрансплантата (Фото 1).

К 14 суткам наблюдалось практически полное стихание воспалительных явлений. Снятие узловых роговичных швов проводилось на 14 – 28 сутки, в зависимости от темпов рубцевания и неоваскуляризации в области швов.

К 28 суткам на 30 глазах отмечалось прозрачное приживление кератотрансплантата на 4 глазах – полупрозрачное, а на 6 глазах развивалось васкуляризованное бельмо.

После 28 суток динамики в состоянии роговицы и кератотрансплантата не наблюдалось.

К третьему месяцу на прооперированных глазах не выявлялись признаки воспаления, роговица и кератотрансплантат не окрашивались флюоресцеином (Фото 2). На 30 глазах отмечалось прозрачное приживление кератотрансплантата, на 4 глазах – полупрозрачное, а на 6 глазах - васкуляризованное бельмо.

Фото 1. 7 дней после трансплантации. Фото 2. 3 мес.после трансплантации.

Дегенеративные изменения эндотелия Прочное сращение трансплантата с

приводят к его отслойке от десцеметовой окружающими тканями. Десцеметова

мембраны (ДМ). Окраска мембрана напоминает боуменову

гематоксилин-эозином. оболочку глаза человека. Парафиновый

Ув.х160. срез. Окраска гематоксилин-эозином.

Ув.х125.

Анализ результатов объективного обследования глаз кроликов после проведенной передней послойной инвертной кератопластики показал, что эпителизация наступала во всех случаях к 4 дню после операции, что может свидетельствовать о том, что пересаженная в передние слои роговицы донорская десцеметова мембрана не препятствовала эпителизации. Отторжения трансплантата не наблюдалось ни в одном случае. На 30 прооперированных глазах к окончанию обследования отмечалось прозрачное приживление трансплантата, на 4 – полупрозрачное и на 6 – васкуляризованное бельмо. Тяжелых послеоперационных осложнений не наблюдалось ни в одном случае.

Следует отметить, что такие послеоперационные осложнения как васкуляризация и помутнение роговицы и кератотрансплантата отмечалось в начале эксперимента, то есть на этапе освоения техники операции.

Морфологические исследования показали следующее.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»