WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

КИМ АНДРЕЙ ЭДУАРДОВИЧ

ПЕРЕДНЯЯ ПОСЛОЙНАЯ ИНВЕРТНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССАХ РОГОВИЦЫ

14.00.08 – глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Гундорова Роза Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хорошилова-Маслова Инна Петровна

доктор медицинских наук, профессор Каспаров Аркадий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 8 декабря 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу: Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19.

Автореферат разослан « 5 » ноября 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С., 1988) и составляют 35% в общей структуре глазной заболеваемости (Дронов М.М., 1997).

Большого внимания заслуживают рецидивирующие деструктивные поражения роговицы на фоне синдрома «сухого глаза» и системных заболеваний, ввиду низкой эффективности как консервативного, так и хирургического лечения. В таких ситуациях в исходе процесса нередко отмечается развитие перфорации с последующей функциональной и анатомической гибелью глаза.

Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. (2005) выделяют инфекционные и асептические (стерильные) язвы роговицы. Последние представляют большой практический интерес ввиду их рецидивирующего характера и частых осложнений. По данным тех же авторов, этиологическими факторами стерильных язв роговицы являются: синдром «сухого глаза»; нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенной герпетической инфекции); нейропаралитическая кератопатия (при параличе VІІ пары черепных нервов), кератопатия на фоне рубцового лагофтальма; аутоиммунные заболевания (чаще всего при ревматоидном артрите).

Главное место в консервативном лечении рецидивирующих эрозий и язв роговицы занимает метаболическая и слезозаместительная терапия, направленная на улучшение трофики и ускорение эпителизации.

Следует отметить использование мягких контактных линз в комбинации с трансплантацией фибробластов. Анализ литературы позволяет сделать вывод о том, что данный метод способствует быстрому купированию корнеального синдрома, уменьшению отека роговицы, ускорению эпителизации у больных с эрозиями и язвами роговицы.

Однако, консервативные методы лечения эффективны лишь при условии купирования этиологического фактора повреждения (например, лагофтальма) либо используются как подготовительный этап к последующей операции. В остальных случаях, при длительном и упорном течении процесса, а также при рецидивирующем характере заболевания прибегают к хирургическому лечению.

При глубоких язвах, значительных истончениях рогови­цы и угрозе ее перфорации первостепенной задачей офтальмохирурга является достижение органо-сохранной цели - добиться приживления трансплантата вне зависимости от функционального результата. По определению Barraquer (1961) основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта.

В различное время с целью восстановления и герметизации дефектов роговицы применялись различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка, аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и другие материалы (Кальфа С.Ф., 1945; Поляк Б.Л., 1948; Краснов М.М., Каспаров А.А. с соавт., 1975; Мулдашев Э.Р. с соавт., 1987; Батманов Ю.Е. с соавт., 1990; Сухина Л.А. с соавт., 1990; Гундорова Р.А., Катаев М.Г., Макаров П.В., 1996; Оганесян О.Г., 2001; Красюк Е.Ю., 1997; Сафонова Т.Н. с соавт., 2000; Gundersen T., 1958, 1967; Webster R.G. et al., 1968; Paton D., Milauskas A.T., 1970; Dohlman C.H. et al., 1970; Arentsen J.J. et al., 1985; Brown D.D. et al., 1992; Tseng S.C. et al., 1998; Azuara-Blanco A. et al., 1999).

При длительной персистенции язвы роговицы, а также в случаях перфорации роговицы, чаще всего выполняется с органосохранной целью сквозная или послойная лечебная кератопластика (Гундорова Р.А. с соавт., 1983), а также эпикератопластика (Пучковская Н.А., 1983). При сопутствующем синдроме «сухого глаза», кератопластика комбинируется с постоянной блефарорафией.

Красновым М.М. с соавт. (1989) предложена операция стромопластики. По мнению автора, данный метод обладает, преимуществами как послойной, так и сквозной кератопластики и удобен ввиду своей технической простоты и надежности.

Как дополнение к проводимой кератопластике для улучшения эффекта применяется операция временной тарзорафии либо «кровавой тарзорафии» (Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г., 1989; Макаров И.В., Бордюгова Г.Г., Варданян И.Р., 1997), которая показана при ксеротической язве роговицы, осложненной десцеметоцеле или перфорацией.

В настоящее время наряду с лечебной кератопластикой используется метод конъюнктивальной пластики роговицы (Гундорова Р.А., Макаров П.В., Катаев М.Г., Бордюгова Г.Г., 1996; Оганесян О.Г., 2002). Аутоконъюнктивальная пластика роговицы с жесткой фиксацией лоскута (Оганесян О.Г., 2002) является операцией выбора при показаниях к экстренной кератопластике, когда отсутствует донорский материал.

В последние 20 – 25 лет в качестве материала для биопокрытия роговицы применяют амнион (Горлина Н.Е. с соавт., 1980; В.Б. Батманов, 1993, Azuara-Blanco A. с соавт., 1999). Амниотическая оболочка является доступным биоматериалом, и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств. Консервированную силиковысушенную амниотическую мембрану применяют для лечения больных с глубокими несквозными дефектами роговицы на фоне воспалительных и трофических повреждений и травмами роговицы.

Перечисленные методы закрытия дефектов роговицы широко распространены в офтальмологической практике. Однако, при персистенции этиопатогенетического фактора повреждения роговицы, эти методики имеют временный органо-сохранный эффект, и актуальны лишь на момент ургентного вмешательства. При продолжении влияния фактора повреждения, известные методики трансплантации роговицы не предотвращают развития рецидивов в последующем, то есть не обладают профилактическим, противорецидивным эффектом.

Собственный опыт лечения рассматриваемой категории пациентов и обзор литературы, привели нас к идее разработки новой органо-сохранной методики кератопластики, способной противостоять ксерогенно-механическому воздействию, и обладающей профилактическим, противорецидивным органо-сохранным эффектом.

Цель работы: разработать хирургический метод лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы ксерогенного характера, имеющий органо-сохранно - профилактическую направленность, и доказать его целесообразность.

Достижение этой цели осуществлялось путем последовательного решения следующих задач:

  1. Разработать и апробировать новую модификацию передней послойной кератопластики в эксперименте.
  2. Изучить результаты новой модификации передней послойной кератопластики в эксперименте на основе морфологического исследования.
  3. Оценить результаты новой модификации передней послойной кератопластики в клинике у ограниченного количества больных.
  4. Определить эффективность проведения новой модификации передней послойной кератопластики в сравнении с традиционной.
  5. Определить показания к применению новой модификации передней послойной кератопластики, а также разработать методические рекомендации по применению.

Научная новизна:

- Впервые разработана новая хирургическая методика лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы обладающая профилактическим, противорецидивным и органо-сохранным эффектом с использованием послойного инвертного донорского кератотрансплантата.

- Впервые проведена экспериментальная апробация передней послойной инвертной кератопластики на глазу кролика.

- Впервые изучены морфологические результаты передней послойной инвертной кератопластики.

- Впервые доказана возможность эпителизации десцеметовой мембраны.

- Впервые доказана возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы.

- Впервые проведена передняя послойная инвертная кератопластика на глазу пациента.

- Доказана эффективность проведения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.

Практическая значимость работы:

  1. Подтверждена возможность, целесообразность и эффективность проведения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими язвами и эрозиями роговицы.
  2. Доказаны преимущества новой модификации передней послойной кератопластики, подтвержденные отдаленными результатами лечения в сравнении с традиционной методикой.
  3. Разработаны показания к применению передней послойной инвертной кератопластики у больных с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Обосновывается возможность, целесообразность и эффективность применения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.
  2. Доказывается преимущество передней послойной инвертной кератопластики в сравнении с традиционной передней послойной кератопластикой.

Внедрение в практику.

Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2008); на XVII съезде европейского офтальмологического общества (Амстердам, 2009); на конференции молодых ученых в МНТК «Микрохирургия Глаза» им. С.Н. Федорова (Москва, 2009); на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ (в том числе 1 в центральной и 2 в иностранной печати).

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 100 страницах машинописи; иллюстрирована 1 таблицей, 3 рисунками, 48 фотографиями. Список литературы включает 147 источников, из них 82 отечественных и 65 иностранных. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами была разработана модификация передней послойной кератопластики, с учетом следующих позиций:

Модифицированный метод должен иметь не только органо-сохранную, но и профилактическую направленность

Метод должен позволить отказаться от психологически травмируемой постоянной тарзорафии

Экзогенные факторы повреждения (измененная конъюнктива, ксероз и пр.), приводят к развитию эрозии, язвы и перфорации, следовательно, необходима «структура» на поверхности роговицы, повышающая ее резистентность, способная длительно противостоять экзогенным повреждениям и благодаря этому предотвращать процесс изъязвления глубжележащей стромы

Ввиду своих физико-биологических свойств, а также исходя из клинического опыта наблюдений за десцеметоцеле, мы посчитали, что такой структурой может служить десцеметова мембрана

Таким образом, разработанная методика заключается в использовании в качестве переднего послойного кератотрансплантата, задних слоев роговицы донора, включающих строму, десцеметову мембрану и эндотелий. Трансплантат размещается в ложе реципиента эндотелием кверху (инвертно)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Экспериментальная часть работы основана на результатах инвертной послойной кератопластики на 40 интактных глазах 40 кроликов породы «Шиншилла». Эксперимент проводился на базе Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца. Вес каждого кролика составлял от 2,5 до 3,5 кг. Передняя послойная инвертная кератопластика, выполнялась у кроликов под общей анестезией (внутривенный наркоз) при дополнительном местном обезболивании (инстилляции и инъекции анестетиков).

В качестве донорской роговицы был использован нативный донорский материал от кроликов той же породы и массы тела. Все операции были выполнены одним офтальмохирургом.

Всем кроликам проводилось послеоперационное обследование при помощи ручной щелевой лампы Heine HSL150 (Германия) с фоторегистрацией. Оценивались состояние конъюнктивы, роговицы, структур передней камеры. Динамику эпителизации определяли путем окрашивания роговицы раствором 1% флюоресцеина и фоторегистрации. Заборы глаз для морфологических исследований осуществлялись на 1, 2, 4 неделе после операции и через 3 месяца после операции). Энуклеированные глаза фиксировали в 10% нейтральном формалине. Центральную колодку заливали в парафин. Серийные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали на «Фотомикросопе-III» («Оптон», Германия). Фоторегистрация изображения осуществлялась на цифровую фото-видеокамеру «ДиаМорф». Морфологическое исследование выполнено на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН в лаборатории патогистологии глаза (руководитель – к.м.н. Г.Г. Зиангирова).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»