WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Методика нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной терапии. Лучевую терапию быстрыми нейтронами 6,3 МэВ осуществляли на циклотроне У-120 на базе института ЯФ при ТПУ. Облучение проводилось сидя на кресле, которое вращается на 360. Использовались борированные коллиматоры из полиэтилена с прямоугольными полями. В зависимости от распространенности местного рецидива применялось от одного до четырех полей облучения. Размеры полей облучения: от 6х8 см до 10х10 см. Включалась область местного рецидива и окружающая нормальная ткань на расстоянии не менее 5 см в разные стороны от патологического очага. Пучок быстрых нейтронов направлялся перпендикулярно к грудной стенке, РИП – 110 см. Расчет очаговой дозы проводился по 80 % изодозе, расположенной на глубине 2-3 см от поверхности в зависимости от величины поля облучения. РОД быстрых нейтронов - 1,6-2,0 Гр (ОБЭ-2,91-2,79), на кожу – 2,0-2,2 Гр (ОБЭ –2,79-2,73), что составляло 7,4-8,1 изоГр стандартного фотонного излучения. Проводилось три - четыре фракции быстрых нейтронов 6,3 МэВ с интервалом 48 - 72 часа, до курсовой дозы на очаг 5,6 - 7,2 Гр. Средняя величина СОД – 6,6±1,5 Гр (27,7±5,8 изоГр), на кожу – 8,3±1,3 Гр (35,4±8,0 изоГр).

Расчет очаговой дозы проводился с использованием модифицированной математической формулы ВДФ (Лисин В.А., 1988):

где Dнi – однократная очаговая доза нейтронов, Гр; Hi – временной интервал между сеансами в сутках; 6,8 – коэффициент g.

Нейтронная терапия проведена 7 больным местными рецидивами РМЖ. По показаниям у 40 больных дополнительно провели электронную терапию (реже гамма-терапию) в режиме: РОД – 2,0-3,0 Гр, 5 раз в неделю. Курсовая доза смешанного облучения составляла 60-65 изоГр (100 усл. ед. ВДФ). Основанием для сочетания нейтронной терапии с ЭТ или ДГТ являлся местно-распространенный характер роста рецидивов РМЖ в первой группе, и необходимость уменьшения лучевой нагрузки быстрых нейтронов 6,3 МэВ на подлежащую легочную ткань, поскольку пучок направлялся строго перпендикулярно к грудной клетке. Длительность курса облучения -20-25 дней.

Методика электронной терапии. У 41 больной местными рецидивами РМЖ, составляющих контрольную группу, электронная терапия проводилась на малогабаритном бетатроне ПМБ – 7 МэВ - 10 МэВ в режиме: РОД – 3,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД электронной терапии - 48 Гр (60 Гр по изоэффекту). У 17 больных третьей группы (комбинированное лечение) с одиночными рецидивами РМЖ, выполнялось иссечение рецидива. Затем проводилась электронная терапия энергией 7-10 МэВ в СОД 40-45 изоГр. Применялось 1-3 поля облучения, размеры - 6х8 см.

Критерии оценки эффекта. Основными критериями оценки эффективности являлись: непосредственная эффективность лучевой терапии, частота и сроки появления повторных рецидивов, показатели общей и безрецидивной выживаемости, уровень местных лучевых реакций и поздних лучевых повреждений окружающих нормальных тканей (кожа, легкие) по шкале RTOG/EORTS.

Перед началом и после проведения нейтронной и нейтронно-фотонной терапии 20 больным основной группы проводилось исследование крови на маркер СА 15-3 с целью мониторинга за эффективностью лечения и/или возобновления прогрессирования процесса (маркерный рецидив). В контрольной группе (исторический контроль) исследование СА 15-3 проводилось всего у 8 больных. Выполнялась рентгенография легких и КТ по показаниям (до лечения, через 3, 6, 12 мес.) для регистрации лучевых повреждений в легких после проведения нейтронной и смешанной терапии.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с помощью пакета программ «STATISTICA for Windows» фирмы Stat Sofort версия 6.0, путем вычисления критерия t Съюдента и показателя соответствия 2 Пирсона. Показатели выживаемости больных рассчитывались с помощью моментного метода Kaplan – Meier и с применением Log – Rank – теста. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Способ нейтронной и нейтронно-фотонной терапии местных рецидивов РМЖ. По разработанному способу пролечено 47 больных с рецидивами РМЖ. Определены показания к проведению способа: первичный местно-распространенный рецидив РМЖ (n-29); радиорезистентные формы местного рецидива после комплексного лечения первичного РМЖ с предоперационной ДГТ на область молочной железы крупными фракциями (n–8); радиорезистентные местные рецидивы РМЖ после ранее проводимой фотонной терапии на рецидивную опухоль (n–6); продолженный рост опухоли после комплексного лечения ОИФ РМЖ (n–4).

Результаты применения быстрых нейтронов 6,3 МэВ в комплексном лечении больных с местными рецидивами РМЖ. Общая переносимость нейтронной и нейтронно-фотонной терапии у больных местными рецидивами РМЖ была вполне удовлетворительной. Средние величины показателей общего числа лейкоцитов и тромбоцитов до начала нейтронной терапии составляли: лейкоциты - 5,0х109/л, тромбоциты – 210х103/л. После сеансов нейтронной терапии отмечалось статистически не достоверное снижение общего числа показателей лейкоцитов до 4,0х109/л и тромбоцитов до 200х103/л.

При проведении нейтронной терапии полная регрессия рецидивной опухоли отмечалась в 100 % случаев, при нейтронно-фотонной терапии – в 93 % случаев, при электронной терапии – всего у 61 % больных с местными рецидивами РМЖ. Данные представлены в таблице 1.

Острые лучевые реакции нормальных тканей, наблюдаемые после 4-х сеансов нейтронной терапии, имели умеренный характер, и в основном были представлены эритемой и сухим дерматитом - 35 (81 %). Сливной влажный дерматит наблюдался всего у 8 (19 %) больных. Острая лучевая реакция со стороны легких в виде ограниченного пневмонита отмечена у 5 (11 %) из 47 больных в сроки наблюдения до 3 месяцев. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 1

Непосредственная эффективность лучевой терапии больных с местными рецидивами РМЖ в зависимости от вида ионизирующего излучения

Эффективность

лечения

Вид ионизирующего излучения

Нейтронное

(n=7)

СОД - 40-60 изоГр

Нейтронно-фотонное (n=40)

СОД – 60-65 изоГр

Электронное

(n=41)

СОД – 60-65 изоГр

Полная регрессия рецидивной опухоли

(100 %)

7 (100 %)

37 (93 %)

25 (61 %)

Частичная регрессия рецидивной опухоли

(>50 %, <100 %)

-

3 (7 %)

5 (12 %)

Стабилизация процесса (<50 %)

-

-

11 (27 %)

Таблица 2

Частота и характер острых лучевых реакций кожи и легких у больных местными рецидивами РМЖ после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии (шкала RTOG/EORTS, 1995 г.)

Вид лучевой реакции

Нейтронно-фотонная или нейтронная терапия (n=47)

Кожа, подкожная клетчатка

1 степень– фолликулярные, невыраженные эритема, эпиляция, сухой эпидермит;

16 (37 %)

2 степень – яркая эритема, островковый влажный эпидермит, умеренный отек;

19 (44 %)

3 степень – сливной влажный эпидермит вне кожных складок, отек.

8 (19 %)

Легочная ткань

Пневмонит

5 (11 %)

После небольшого перерыва в лечении быстрыми нейтронами, исключая случаи с влажными дерматитами, лучевая терапия была продолжена, но уже гамма - или электронной терапией, которую больные переносили вполне удовлетворительно до окончания радикального курса облучения.

Безрецидивная выживаемость. У 45 (96 %) больных исследуемой группы возобновления рецидивной опухоли в зоне применения быстрых нейтронов 6,3 МэВ за пятилетний период наблюдения отмечено не было. В двух случаях (4 %) из 47 больных отмечалось распространение рецидивной опухоли по краю поля облучения ранее проведенной нейтронной и нейтронно-фотонной терапии местного рецидива РМЖ.

В контрольной группе у 16 (39 %) больных отмечалось появление повторных рецидивов РМЖ в ранее пролеченной зоне электронами по радикальной программе. Повторные рецидивы выявлялись у 12 (75 %) больных на первом году, у трех (19 %) на втором и у одной (6 %) на четвертом году динамического наблюдения.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных в исследуемой группе после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии значимо была выше – 91,7 ± 6,2 % в сравнении с контрольной группой - 51,5 ± 9,1 % (p=0,0001). Данные представлены на рис. 1.

Рис. 1. Безрецидивная выживаемость в исследуемой и контрольной группах

При комплексном лечении в условиях применения нейтронной или нейтронно-фотонной терапии и ПХТ по схеме CMF в исследуемой группе пятилетняя безрецидивная выживаемость больных составила 80±9,6 %, после электронной терапии и ПХТ по схеме CMF – 41,5±9,9 % (р=0,050).

В условиях применения нейтронной или нейтронно-фотонной терапии и ПХТ по схеме CAF показатели пятилетней безрецидивной выживаемости больных в исследуемой группе составили 96,7±3,1 %, в контрольной после ЭТ и ПХТ по схеме CAF – 61,9±10,2 %. Различия статистически значимы (p=0,0016).

В процессе динамического наблюдения у 22 (47 %) из 47 больных исследуемой группы выявлены отдаленные метастазы опухоли. В исследуемой группе после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии наибольшее число метастазов наблюдалось при ПХТ по схеме CMF, и составляли 11 (68,75 %) из 16 случаев. В 11 (35,48 %) из 31 случая отдаленные метастазы диагностировались при использовании схем CAF (p=0,0312). В контрольной группе отдаленные метастазы при ПХТ по схемам CMF и CAF наблюдались с одинаковой частотой - 42 % и 40,91 %, соответственно.

Общая выживаемость. У больных исследуемой группы после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии имелась тенденция к повышению показателя пятилетней общей выживаемости (56±8,6 %) в сравнении с контрольной группой после ЭТ (49±8,1 %) (p=0,17).

Пятилетняя общая выживаемость больных в исследуемой группе при использовании в комплексном лечении нейтронной или нейтронно-фотонной терапии и схемы CAF составила 80,3±9,2 %, в случае применения схемы CMF – 25,0±9,6 % (p<0,05). В контрольной группе пятилетняя общая выживаемость больных при использовании схемы CAF составила 56,8±9,4 %, в случае применения схемы CMF – 40,5±9,3 % (p>0,05).

Таким образом, применение быстрых нейтронов 6,3 МэВ в комплексном лечении больных с местно-распространенными рецидивами РМЖ позволяет повысить эффективность лечения данного сложного контингента больных. Непосредственная эффективность нейтронной и нейтронно-фотонной терапии больных с местными рецидивами РМЖ была выше (100 % и 93 %, соответственно) по сравнению с электронной терапией – 61 %. Комплексное воздействие быстрых нейтронов на патологический очаг с применением химиотерапии по схеме CAF улучшает показатели пятилетней безрецидивной и общей выживаемости больных (96,7±3,1 % и 80,3±9,2 % соответственно).

Результаты комбинированного лечения больных III группы. Повторные рецидивы опухоли диагностировались у 7 (41 %) из 17 пациенток через год после комплексного лечения первичного рецидива опухоли. Значимых различий при сравнении по частоте повторных рецидивов с контрольной группой (16 (39 %) случаев у 41 пациентки) отмечено не было (p=0,6097).

Показатели пятилетней безрецидивной и общей выживаемости больных в группе комбинированного лечения (59±9,1 % и 66±8,5 %) в сравнении с контрольной группой (51,5±9,1 % и 49±8,1 %) значимых различий не имели.

Исследование опухолевого маркера СА 15-3 в качестве мониторинга эффективности нейтронной и нейтронно-фотонной терапии у больных местными рецидивами РМЖ. В основной группе исследование СА 15-3 проведено у 20 больных с местными рецидивами РМЖ. У 15 больных ПХТ до нейтронной или нейтронно-фотонной терапии не проводилась. Средний показатель СА 15-3 составил 94,87±10,9 ед/мл. После окончания нейтронной или нейтронно-фотонной терапии среднее значение СА 15-3 – 39,1±11,4 ед/мл. В динамике через 1,5-2 месяца средний показатель маркера в исследуемой группе составлял 23,06±2,94 ед/мл, через 6 месяцев – 25,85±3,59 ед/мл, через 12 месяцев – 25,07±2,62 ед/мл.

Таким образом, проведение мониторинга по показателям маркера СА 15-3 у больных местными рецидивами РМЖ, несмотря на небольшое количество больных, свидетельствовало об эффективности проводимого лечения, что может служить фактором прогноза в отношении отдаленного метастазирования.

Отдаленные лучевые повреждения нормальных тканей и критических органов после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии у больных местными рецидивами РМЖ. В сроки наблюдения от одного до трех лет после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии у 10 (21 %) из 47 больных местно-распространенными рецидивами РМЖ наблюдались поздние местные лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки, частота и характер которых представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота и характер поздних лучевых повреждений кожи и подкожной клетчатки у больных местными рецидивами РМЖ после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии

Сроки наблюдения

(годы)

Поздние местные лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки, абс. число (%)

Очаговая атрофия, телеангиоэктазии

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»