WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Исследование проводили по однодневному протоколу: физическая нагрузка (велоэргометрии /ВЭМ/) – покой. 99mТс-технетрилом вводили на пике физической нагрузки, активностью 300-370 МБк, и в покое - 630-740 МБк, внутривенно, болюсно. Повторное исследование в покое выполняли с интервалом в 3-4 часа после нагрузки. Регистрацию изображений начинали через 40 мин. после введения препарата на двухдетекторной ротационной томографической гамма-камере «Forte» фирмы Philips (США), с использованием параллельного коллиматора высокого разрешения. Запись сцинтиграфического изображения осуществляли в 32 проекции, начиная с левой передней косой, в матрицу 64х64х8, с ротацией на 180о. Время экспозиции на одну проекцию составляло 30 сек. Регистрацию изображений проводили с синхронизацией записи по R-зубцу ЭКГ пациента, 30 сердечных циклов на проекцию, с дискриминацией по времени 20% от средней длительности цикла, с сегментацией R-R интервала на 8 кадров.

Анализ и критерии оценки перфузионных изображений

Для визуального анализа использовали томографические срезы, по короткой, длинной вертикальной и длинной горизонтальной осям ЛЖ. Для количественного анализа томосцинтиграмм использовали метод полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда (“бычий глаз”) с использованием стандартной компьютерной программы “Autoquant”. На полярной диаграмме, где миокард ЛЖ разбивался на 20 сегментов, автоматически выявлялась область (сегмент) с максимальной аккумуляцией РФП. Все остальные сегменты нормализовывались относительно максимального.

Индивидуальные уровни шунтирования стенозированных КА и/или зоны лазерного воздействия и интрамиокардиального введения ангиогенного фактора были нанесены на коронаро-сцинтиграфические схемы (рис. 1.). В соответствии с локализацией зон применения альтернативных технологий и/или уровня шунтирования КА сегменты были классифицированы на 2 категории: 1 - “леченные” – это сегменты непосредственно подвергшиеся воздействию альтернативных методов и/или входящие в зону шунтированных КА; 2 - “смежные”- сегменты, прилежащие к выше указанным зонам.

Выраженность нарушений перфузии миокарда ЛЖ оценивалась по 4-балльной шкале: 0 баллов – нормальная перфузия (уровень накопления РФП выше 75% от максимального накопления); 1 балл – умеренное снижение перфузии (51-74%); 2 балла - значительное снижение перфузии (30-50%); 3 балла - выраженное снижение перфузии (менее 30%). Миокардиальный сегмент считали гипоперфузируемым при снижении перфузионных показателей от 1 до 3 баллов. При оценке эффективности операции сцинтиграфическими критериями успешной реваскуляризации миокарда считали увеличение накопления РФП на 10% и более от исходного уровня и/или уменьшение распространенности области нарушенной перфузии хотя бы на 1 сегмент в бассейне шунтированной коронарной артерии.

Анализ и критерии оценки функции миокарда ЛЖ

Анализ функции миокарда ЛЖ проводили с помощью стандартной компьютерной программы «QGS» (G.Germano, 1995, 1997).

Толщина стенки определялась как расстояние между внутренней и наружной границами миокарда. Систолическое утолщение определялось разницей толщины стенки желудочка в систолу и диастолу. Результаты количественного определения систолического утолщения, выраженного в процентах, были представлены в виде полярных диаграмм систолического утолщения, сформированных аналогично полярным диаграммам перфузии ЛЖ, что позволяло сопоставлять данные по оценке перфузии и функции в одном и том же миокардиальном сегменте.

Рис. 1. Коронаро-сцинтиграфическая схема.

Данные по оценке перфузии сопоставляются с результатами коронарографии (А) и составляется детальный план операции (Б). Планируется шунтирование передней межжелудочковой артерии и ее диагональной ветви, а в области с жизнеспособным миокардом в бассейнах нешунтабельных правой коронарной артерии и огибающей артерии размечается зона лазерного воздействия (показано желтым цветом) и интрамиокардиального введения ангиогенного фактора (показано звездочками).

Обозначения: Л – «леченные» сегменты, С – «смежные».

Выраженность региональных нарушений систолического утолщения миокарда ЛЖ оценивали полуколичественным методом по 4-балльной шкале: 0 баллов – нормальное систолическое утолщение (не менее 70% от нормы для данного сегмента); 1 балл - умеренное снижение систолического утолщения (не менее 40%); 2 балла - значительное снижение систолического утолщения (не менее 10%); 3 балла – выраженное снижение систолического утолщения (менее 10%). Миокардиальный сегмент считали дисфункциональным, если по показателям процента регионального систолического утолщения он попадал в шкалу от 1 до 3 баллов. Об улучшении сократимости миокарда ЛЖ после операции судили по изменению показателей процента регионального систолического утолщения более (или равно) чем на 1 балл.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc., (США). Для проведения статистического анализа данных использовали следующие статистические методы: критерий Колмогорова-Смирнова для проверки на нормальность распределений наблюдаемых признаков; дисперсионный анализ повторных измерений; критерий Ньюмана-Кейлса.

Результаты исследования

К 1 году после лечения у больных всех групп отмечалось достоверное снижение (p<0,05) функционального класса стенокардии (CCS), резко снизилось количество нитропрепаратов (p<0,05), принимаемых пациентами, для купирования приступов стенокардии в течение дня, возросла толерантность к физической нагрузке (p<0,05) и по всем показателям больные улучшили качество жизни (p<0,05). Улучшение по всем показателям было наиболее выраженным при сочетании альтернативных технологий с прямыми методами реваскуляризации (АКШ или МИРМ). При этом годичные результаты инструментального обследования больных во всех подгруппах с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора достоверно не отличались от результатов в контрольных группах.

Оценка изменения перфузии миокарда

К 1 году после операции достоверное улучшение перфузии (р<0,05), проявляющееся в уменьшении размеров гипоперфузируемых зон, было выявлено во всех группах больных: с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора (группа А), Placebo (группа Б) и ТМЛР (группа В) (рис. 2). Наиболее выраженными эти изменения были выявлены на нагрузке, что свидетельствовало об уменьшении стресс-индуцированной ишемии миокарда ЛЖ. При этом значимых отличий в оценке результатов перфузии в группе больных с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора по сравнению с группами Placebo и ТМЛР выявлено не было.

Рис. 2. Динамика площади дефектов перфузии в общих группах до и к 12 месяцам после операции при нагрузке и покое

При анализе динамики перфузии в зависимости от типа операции было выявлено, что к 1 году после лечения наиболее выраженное улучшение перфузии отмечалось у пациентов, которым альтернативные технологии выполнялись в сочетании с прямыми методами реваскуляризации миокарда. В этих подгруппах площадь дефектов перфузии уменьшилась в среднем на 57% при нагрузке и 27,5% в покое по сравнению с подгруппами больных, которым альтернативные технологии выполнялись изолированно. Здесь размеры гипоперфузируемых участков в среднем уменьшились на 30% и 20%, соответственно. При этом к году после операции результаты оценки перфузии в подгруппах с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора достоверно не отличались от результатов в соответствующих подгруппах.

Таким образом, общая тенденция улучшения перфузии к году после операции прослеживалась во всех группах больных. Однако, как показал детальный анализ перфузии миокарда на различных сроках после операции, характер выявленных изменений внутри групп был неодинаков. В группе больных, где ТМЛР сочеталась с интрамиокардиальным введением АФ, во всех трех подгруппах (изолированной альтернативной реваскуляризации или в сочетании с АКШ или МИРМ) наиболее выраженное улучшение перфузии было выявлено к 1 месяцу после операции (рис. 3 А.). Однако уже к 3 месяцу после лечения отмечалось незначительное (хотя и достоверное) ухудшение перфузии в плане увеличения гипоперфузируемой зоны с последующим постепенным улучшением к 6 месяцу или к году после лечения.

Рис. 3. Динамика величины дефектов перфузии исходно и в различные сроки после операции

Обозначения: красной стрелкой показано улучшение перфузии к 1 месяцу после операции в подгруппах больных с интрамиокардиальным введением АФ (группа А); черной стрелкой – временное ухудшение перфузии к 3 месяцу с положительной динамикой на последующих сроках после лечения.

В группе больных, которым ТМЛР была выполнена в сочетании с Placebo (рис. 3 Б.) при изолированном подходе (ТМЛР+Placebo), наиболее выраженное улучшение перфузии отмечалось к 6 месяцу и к году после лечения без каких-либо резко положительных и/или отрицательных скачков на промежуточных сроках. При сочетании указанных методов реваскуляризации с АКШ или МИРМ значимое уменьшение размеров гипоперфузируемых участков отмечалось к 1 месяцу после операции без достоверного улучшения или ухудшения перфузии на последующих сроках.

В контрольной группе при изолированной ТМЛР (рис. 3 В.) наиболее выраженное улучшение перфузии было отмечено, начиная с 6 месяца после операции с умеренным нарастанием положительной динамики к году после лечения. Аналогичные изменения в плане постепенного улучшения перфузии на всех сроках отмечались и при сочетанных операциях, однако в этих подгруппах больных достоверное и выраженное уменьшение гипоперфузируемой зоны отмечалось уже к месяцу после операции, размеры которой продолжали (но уже недостоверно) уменьшаться и в последующие сроки (3, 6 и 12 мес.).

Эти данные свидетельствуют о том, что при интрамиокардиальном введении ангиогенного фактора во всех подгруппах в месячный срок после операции отмечается более выраженное (по сравнению с контрольными подгруппами) улучшение перфузии, которое, однако, затем постепенно нивелируется и к 12-ти месяцам не отличается от аналогичных результатов в контрольных группах.

Для детального анализа динамики перфузии и функции миокарда с целью оценки эффективности альтернативных технологий и их вклада в общую перфузию миокарда при сочетанных подходах, мы проанализировали изменение показателей накопления РФП и систолического утолщения, отражающих региональную сократимость миокарда ЛЖ по всем миокардиальным сегментам.

При этом в каждой подгруппе больных все сегменты были подразделены на «леченные» и «смежные» в соответствии с локализацией сегментов миокарда, подпадающих под зоны кровоснабжения шунтированными КА, зон лазерного воздействия и/или интрамиокардиального введения -ECGF.

Учитывая, что восстановление миокарда после реваскуляризации по срокам и полноте зависит от исходного характера и уровня его поражения, все сегменты, нами были классифицированы еще и по степени исходного нарушения перфузии (группы 0 – 3).

Всего нами проанализировано 1329 адекватно визуализирующихся сегментов: 823 (61,9%) сегментов «леченных» и 506 (38,1%) «смежных». Мы проследили динамику перфузионных показателей во всех этих сегментах при нагрузке и в покое исходно и на всех послеоперационных сроках.

Согласно нашим данным сегментарного анализа, во всех группах больных наиболее выраженные и достоверные изменения были выявлены в «леченных» сегментах с исходно умеренным или значительным снижением перфузии (1 и 2 балла), т.е. в зонах с жизнеспособным, дисфункциональным, но потенциально обратимым миокардом. В «смежных» сегментах с исходно умеренным или значительным снижением перфузии сегментарные показатели перфузии также достоверно увеличивались, однако характер этих изменений был менее выраженным.

При этом во всех подгруппах больных с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора к 1 месяцу после операции в вышеуказанных сегментах отмечалось более значимое увеличение показателей накопления радиофармпрепарата по сравнению с контрольными группами. Однако уже к 3 месяцу регистрировалось достоверное ухудшение этих показателей по сравнению с предыдущим сроком с постепенным их нарастанием к 6 месяцу и к году после лечения. Такую тенденцию мы не выявили ни в одной из подгрупп без дополнительного введения ангиогенного фактора.

Оценка функции миокарда ЛЖ.

Для детального анализа динамики функции миокарда мы проанализировали изменение показателей регионального систолического утолщения, отражающих региональную сократимость миокарда ЛЖ. Поскольку основные изменения перфузии были выявлены в «леченных» зонах, мы проанализировали изменения функционального статуса именно этих сегментов исходно и на всех послеоперационных сроках.

Всего проанализировано 823 «леченных» сегмента, из которых до операции 399 (48,5%) были нормокинетичными и 424 (51,5%) – дисфункциональными. Согласно нашим данным тенденция улучшения функционального статуса «леченных» сегментов к году после лечения прослеживалась во всех группах больных. Однако, как свидетельствует сегментарный анализ динамики показателей регионального систолического утолщения, функциональное восстановление миокардиальных сегментов было не одинаковым по срокам в различных подгруппах больных.

Во всех подгруппах с интрамиокардиальным введением АФ достоверный прирост нормокинетичных сегментов отмечался уже к 1 месяцу после операции (рис. 4).

На последующих сроках – в 3 месяца при интегрированных вмешательствах, а в 3 и 6 месяцев - при изолированном подходе, регистрировалось некоторое снижение количества нормокинетичных сегментов с их приростом на последующих сроках. Такой динамики мы не обнаружили ни в одной из подгрупп без дополнительного введения ангиогенного фактора. В этих подгруппах прирост нормокинетичных сегментов наблюдался постепенно к году после реваскуляризации без отрицательной динамики на промежуточных сроках.

Рис. 4. Динамика нормокинетичных сегментов в «леченных» зонах

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»