WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

       Таким образом, наиболее полно эффекты использования нейрометаболической терапии отражаются на показателях кислородтранспортной функции крови и тканевого компонента транспорта кислорода, что подтверждается ростом таких показателей, как потребление кислорода, коэффициент его использования и утилизации, а также увеличением артериовенозной разницы по кислороду. Однако следует отметить, что эффективность использования данной терапии проявляется только в условиях адекватной доставки кислорода к тканям.

       Гипоксия при остром отравлении нейротропными ядами выполняет роль пускового фактора, в результате действия которого формируются процессы, резко усиливающие токсическое воздействие, что обусловлено вовлечением в процесс широкого круга биологических систем, в том числе нарушений свободнорадикального окисления.

       Факт снижения содержания МДА в эритроцитах пациентов V группы уже в достаточной мере свидетельствует о наличии антиоксидантных свойств у нейрометаболических препаратов (в первую очередь, по всей видимости, сукцинатсодержащих). Тем не менее, механизм данного антиоксидантного воздействия может быть раскрыт лишь при исследовании состояния системы антиоксидантной защиты. Наиболее важным показателем оценки состояния данной системы является концентрация восстановленного глутатиона в клетке.

 

       

Таблица 8

Влияние рациональной нейрометаболической терапии на динамику концентрации малонового диальдегида (МДА) и восстановленного глутатиона (ВГ) при острых тяжелых отравлениях нейротропными ядами

Показатель

Группы больных

Рациональная НМТ

Группа сравнения

1 сутки

МДА, нмоль/г Hb

10.21 ± 0.87*

7.71 ± 1.16

ВГ, мкмоль/г Нb

2.717 ± 0.135

2.844 ± 0.219

2 сутки

МДА, нмоль/г Hb

10.43 ± 0.94

9.96 ± 0.99

ВГ, мкмоль/г Hb

2.74 ± 0.187*

2.309 ± 0.134*

3 сутки

МДА, нмоль/г Hb

8.47 ± 0.82*

10.32 ± 0.95*

ВГ, мкмоль/г Hb

3.09 ± 0.18*

2.662 ± 0.157*

Примечание: * – различия параметров между группами достоверны (р< 0,05). 

       Представленные в таблице 8 сведения демонстрируют, что применение схемы рациональной нейрометаболической терапии в комплексном лечении острых тяжёлых отравлений, сопровождающихся развитием церебральной недостаточности, позволяло предотвратить снижение содержания восстановленного глутатиона в эритроцитах пациентов. Кроме того, на 3-и сутки в эритроцитах больных V группы отмечена тенденцию к росту содержания ВГ по сравнению с 1-ми сутками исследования, что не отмечалось в эритроцитах лиц VI группы. Следовательно, использование рациональной нейрометаболической терапии в комплексном лечении острых тяжелых отравлений приводило к повышению уровня основного антиоксиданта клетки – восстановленного глутатиона.

       Благодаря наличию антигипоксантных и антиоксидантных свойств, использование нейрометаболических препаратов по предложенной схеме в стандартной интенсивной терапии позволяет нарушить цепь патологических событий при церебральной недостаточности, связанных с глубоким угнетением и нарушением метаболизма ЦНС, а также развитием в дальнейшем гипоксии тканей, которая приводит к усугублению нарушений тканевого метаболизма, снижению активности системы антирадикальной защиты и активации перекисного окисления липидов.

       При поступлении у всех больных регистрировали повышение концентрации олигопептидов во всех исследуемых средах, которое было более выраженным в артериальной крови в отличие от венозной, что свидетельствует о поражении метаболических функций легких.

       2-е сутки проведения комплексного лечения при включении схемы рациональной нейрометаболической терапии характеризовались снижением концентрации олигопептидов в плазме, на эритроцитах артериальной и венозной крови с одновременным их повышением в моче. Параллельно с этими изменениями отмечали снижение артериовенозной разницы по концентрации олигопептидов, что свидетельствовало о восстановлении детоксицирующей функции легких.

      Способность нейропротекторов различных фармакологических групп моделировать активность различных участков дыхательной цепи митохондрий клеток, в том числе и клеток иммунной системы, позволило предположить возможность ограничивать с их помощью развитие тяжелых иммунных нарушений, что и было подтверждено проведённым исследованием. 

       Влияние рациональной нейрометаболической терапии

       на исход персистирующего вегетативного состояния 

       Разработанная схема была апрбирована в случаях крайних форм церебральной недостаточности - персистирующих вегетативных состояниях, вызванных тяжелым отравлением.

       В данном разделе были обследованы 17 больных с вегетативными состояниями, развившимися в исходе экзотоксической комы. В 14 случаях кома была вызвана передозировкой опиатов, в 2 случаях – поражением продуктами горения полимерными материалами, в 1 случае – тяжелым отравлением неустановленным ядом депримирующего действия.

       Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли больные, которые проходили лечение до 2007 г. Этим больным применялась стандартная терапия. Лечение вегетативного состояния велось в соответствии с протоколом, рекомендованным Научно-исследовательским нейрохирургическим институтом им. А.Л. Поленова: сочетание «фармакологического зондирования» бензодиазепинами с так называемой «полимодальной стимуляцией» (фотостимуляция, аудиостимуляция, массаж и т.д.).

       Во вторую группу вошли больные, которым стандартная терапия и протокол ведения вегетативного состояния были адаптированы в соответствии с разработанной концепцией нейрометаболической защиты: 1) до восстановления спонтанного дыхания больные не получали ноотропные препараты; 2) при восстановлении спонтанного дыхания больные, находившиеся в коме более трех суток, одновремненно получали церебролизин 30 мл в сутки, пирацетам 12 г в сутки; 3) для «фармакологичсекой стимуляции» применяли феназепам в дозе 1 мг 4 раза в сутки; 4) для активации мозгового кровотока вводили нимотоп в дозе 300 мг в сутки и кавинтон (винпоцетин) 15 мг в сутки. Введение сосудистых препаратов осуществляли под контролем допплерографического мониторинга: критерием служила нормальная сосудистая реактивность. Выбор нимотопа был обусловлен представлениями об эксайт-токсичности ионов кальция и их участии в процессах апаптоза нейронов. Выбор феназепама был продиктован тем обстоятельством, что полимодальная стимуляция и активация восходящей системы стола приводит к формированию эпилептиформных стигматов. Феназепам в отличие от других бензодиазепинов обладает более мощным действием на нейронные констелляции, формирующие эпилептиформную активность.

       Сравнение летальности в группах показывает, что летальность в группе наблюдения (рациональная НМТ) была достоверно ниже, чем в группе сравнения: 5 летальных исходов из 7 человек в группе с НМТ и 9 из 10 – в группе сравнения (p<0.05 по U-критерию).

       Регистрация спонтанной и вызванной биоэлектрической активности у больных с вегетативными состояниями выявила следующие особенности. Согласно Протоколу, рекомендованному для ведения больных в вегетативном состоянии, наибольшую прогностическую валидность имеют результаты «фармакологического зондирования»: положительный тест с ЭЭГ-реактивностью в ответ на введение бензодиазепинов. Его точность оценивается в 95% в группе больных с черепно-мозговой травмой. В группе больных с вегетативными состояниями, вызванными экзотоксической комой, из 17 больных положительный бензодиазепиновый ЭЭГ-тест регистрировался у 15 больных. У всех троих выживших больных тест был положительным, остальные 12 умерли. Такие результаты, очевидно, отражают особенности течения церебральной недостаточности: реактивность на введение фармакологических препаратов у больных даже в запредельной коме сохраняется достаточно долго.

       Стимулы могут быть ранжированы по своей способности вызывать ЭЭГ-активацию: в ряду «фотостимуляция-боль-фармакологический зонд» способность вызывать активацию возрастает (Александров М.В, 2002, 2008). У 5 больных в вегетативном состоянии регистрировалась ЭЭГ-реакция в ответ на болевую стимуляцию и даже - в ответ на ритмическую фотостимуляцию. Трое из таких больных выжили. Оценка корреляционных связей между исходом вегетативного состояния и уровнем ЭЭГ-реактивности показала, что между параметром «ЭЭГ-реактивность в ответ на ритмическую фотостимуляцию» и вероятностью восстановления сознания при вегетативном состоянии выявляется сильная положительная связь: непараметрический коэффициент корреляции составил 0.75.

       Таким образом, результаты нейрофизиологических исследований позволяют считать, что вегетативное состояние выступает одной из форм проявления церебральной недостаточности при тяжелом отравлении веществами с нейротоксическим действием. Вегетативное состояние развивается в результате формирования в коре очагов застойного чрезмерного возбуждения, подавляющих нижележащие структуры мозга. Лимитирующим фактором успешности НМТ у больных в вегетативном состоянии является размер пула сохранных нейронов коры и степень повоеждения таламо-кортикального взаимодействия. Одним из положительных прогностических критериев является ЭЭГ-реактивность в ответ на внешнюю стимуляцию. 

       ВЫВОДЫ 

      1. Нейрометаболическая терапия оказывает существенное влияние на течение и исход острых тяжёлых отравлений. Эффективность нейрометаболической терапии в значительной степени зависит от определённой последовательности применения нейропротекторов из разных фармакологических групп с учётом периодов течения острой церебральной недостаточности.

      2. Ведущим механизмом развития церебральной недостаточности при тяжёлых отравлениях является острая дисфункция центральной нервной системы, возникающая в результате воздействия как специфических, так и неспецифических механизмов поражения головного мозга. К специфическим механизмам относится избирательное действие вещества на отдельные рецепторы, доза и экспозиция токсиканта. Неспецифические (универсальные) механизмы включают в себя расстройства биоэлектрической активности, нарушения мозгового кровотока, метаболические расстройства, нарушения процессов свободнорадикального окисления, эндогенную интоксикацию и иммуносупрессию на фоне гипоксии.

      3. Комплексная диагностика церебральной недостаточности при острых тяжёлых отравлениях включает использование следующих методов: клиническую синдромологическую оценку, нейрофизиологический мониторинг (регистрация спонтанной и вызванной биоэлектрической активности, параметров мозгового кровотока), оценку тяжести гипоксии, эндотоксикоза, метаболических нарушений, иммунодиагностику.

      4. Цитофлавин в дозе 770 мг/кг при использовании в качестве нейропротектора в экспериментальной модели острых тяжёлых отравлений белых беспородных крыс этанолом (1,5 ЛД50) и атипичным нейролептиком азалептином (1,5 ЛД50) на фоне декомпенсированной гипоксии повышает летальность животных с 70 % до 100 % и с 75 % до 100 % соответственно. Напротив, лечебное применение цитофлавина в этих моделях в ранние сроки (до развития некомпенсированной гипоксии) предотвращает развитие генерализованных судорог и повышает выживаемость лабораторных животных на 60 %.

      5. Пирацетам в максимально разрешённой дозе 300 мг/кг при его применении на фоне выраженных проявлений гипоксии в экспериментальной модели тяжёлого отравления этанолом (1,5 ЛД50) белых беспородных крыс повышает летальность животных с 70 % до 100 %.

      6. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что применение нейрометаболических средств при острых тяжёлых отравлениях нейротропными веществами на фоне нарушения доставки кислорода тканям не повышает эффективность детоксикационной терапии.

      7. Максимальный эффект нейрометаболической терапии достигается при дифференцированном использовании фармакологических препаратов в следующей последовательности: на первом этапе после восстановления адекватной доставки кислорода – нейропротекторы (субстратные антигипоксанты); на втором этапе при регистрации электроэнцефалографических и клинических признаков пробуждения больного – ноотропные препараты; на третьем этапе при восстановлении реактивности сосудов головного мозга – вазоактивные препараты. Использование предложенного алгоритма позволяет добиться сокращения длительности критического состояния (на 35,4 %), снижения частоты развития вторичных лёгочных осложнений (на 25 %), длительности психотических расстройств (на 44,7 %). В результате летальность при тяжёлых отравлениях снижается с 15,6 % до 9,5 %.

      8. Основными лабораторно-инструментальными диагностическими критериями эффективности нейрометаболической терапии являются: нормализация амплитудно-частотных параметров биоэлектрической активности головного мозга, восстановление ауторегуляции мозгового кровотока; уменьшение метаболических расстройств, уменьшение уровня эндотоксикоза, нормализация процессов перекисного окисления липидов и иммунного статуса организма.

      9. Разработанная схема рациональной нейрометаболической терапии позволяет достигать положительного лечебного эффекта при крайне тяжёлой степени острых отравлений, сопровождающихся развитием церебральной недостаточности по типу персистирующего вегетативного состояния. 

       ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»