WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

       Экспериментальное обоснование сроков введения субстратных

       антигипоксантов при интенсивной терапии

       острой церебральной недостаточности 

       Для проверки выдвинутой гипотезы о целесообразности использования субстратных антигипоксантов на фоне сохранного уровня достатвки кислорода тканям было выполнено экспериментальное исследование.

       Внутрижелудочное зондовое введение этанола и водной суспензии атипичного нейролептика – азалептина – в дозах 1.5 ЛД50 вызывало у крыс выраженное угнетение потребления кислорода (табл.5). Минимальные значения исследуемого показателя фиксировали к концу 6-го часа от момента введения нейролептика. Восстановление газообмена до исходного уровня у выживших животных удавалось наблюдать лишь через сутки от начала интоксикации. Падение интенсивности потребления кислорода до 40% от уровня, измеренного у интактных особей непосредственно перед введением им азалептина, являлось неблагоприятным прогностическим признаком и сопровождалось гибелью животных. Была выявлена очевидная связь между угнетением потребления кислорода, формирующимся через 30 минут от начала интоксикации и проявлениями  тяжелой формы нарушений неврологического статуса и высшей нервной деятельности у экспериментальных животных.

       На следующем этапе выполнения данного исследования изучали влияние на газообмен отравленных животных препаратов, вводимых с лечебной целью в период сформировавшейся депрессии потребления кислорода. Поскольку к ожидавшимся лечебным свойствам препарата янтарной кислоты – цитофлавина – могла быть причастна его способность поставлять субстрат для сукцинатдегидрогеназы, данный препарат был апробирован в дозах, при которых тканевые концентрации янтарной кислоты могли бы превысить константу Михаэлиса (Кm) для сукцинатдегидрогеназы, составляющую в разных тканях крыс от 0,1 до 0,37. Доза пирацетама при внутрибрюшинном введении в период сформировавшейся депрессии газообмена составляла 300 мг/кг.

       Цитофлавин, вводимый в это время, не оказывал положительного влияния на процесс восстановления уровня газообмена, более того, до 30% животных в группах, получавших как цитофлавин, так и пирацетам погибали в течение 1-3 часов от момента введения данных препаратов. В то же время у животных, не получавших названных средств, с первого часа и до окончания наблюдения получены значимо более высокие показатели уровня потребления кислорода (табл.5).  

Таблица 5

Влияние цитофлавина (5 ммоль/кг) и пирацетама (300 мг/кг)

на потребление кислорода у животных с тяжелым отравление этанолом (1.5 ЛД50)

(% от исходного уровня)

 
Препараты        

Сроки после введения этанола,  ч

0,5

1,0

3,0

6,0

Сроки после введения лечебных средств, ч

0,5

2,5

5,5

Контроль (NaCl)

40 ± 7

55 ± 2*

52 ± 4*

51 ± 4*

Цитофлавин

38 ± 5

32 ± 3

32 ± 2

33 ± 2

Пирацетам

32 ± 2

27 ± 1

29 ± 1

27± 1

Примечание: *- различия параметров между группами достоверны (р< 0,05). 

     Анализ полученных данных позволил предположить, что в данных условиях к концу первого получаса от момента интоксикации в тканях отравленных животных развиваются метаболические нарушения, препятствующие реализации лечебного действия назначаемых препаратов.

     В связи с этим на втором этапе выполнения настоящего раздела исследовались пути оптимизации сроков введения цитофлавина или пирацетама для лечения тяжелых расстройств функций центральной нервной системы, вызванной интоксикацией алкоголем. В связи с этим была предпринята попытка более раннего назначения этих препаратов.

     Введение этанола в дозе 100 мМ/кг вызывало гибель 70-85 % лабораторных животных в срок 6-12 ч. Использование на фоне интоксикации этанолом цитофлавина в дозе 0.5 мМ/кг не вызывало значимых изменений параметров летальности, что побудило нас существенно увеличить дозу препарата. Цитофлавин в дозе 5 мМ/кг (по сукцинат-аниону), введенный через 15 мин после введения этанола в дозе 1.5 ЛД50, обеспечивал условное «снижение» дозы в 4.4 раза. Раннее назначение пирацетама не повышало выживаемость экспериментальных животных.

 

Рисунок 1

     Влияние срока введении нейрометаболических средств на выживаемость  крыс при тяжелой интоксикации этанолом (1.5 ЛД50) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Динамика ЭЭГ отражала результы исследования: раннее введение цитофлавина снижало индекс эпилептиформной активности. Введение пирацетама, наоборот, сопровождалось усилением патологических феноменов на ЭЭГ.

     Полученные данные свидетельствуют, во-первых, о необходимости применения средств метаболической коррекции на основе энергетических субстратов (в частности – производных янтарной кислоты) в ранний период – до формирования глубоких нарушений в системе энергетического обеспечения функций нейронов. Во-вторых, субстратные антигипоксанты должны применяться в дозах, обеспечивающих создание среднетканевых концентраций, позволяющих насытить ферментные системы субстратом окисления. Особого подхода требует назначение ноотропов из группы пирацетама при изучаемых состояниях. Применение ноотропных средств (пирацетама) оправдано лишь при признаках восстановленияфункионирования механизмов биоэлектрогенеза в головном мозге. 
 

     Концепция рациональной нейрометаболической терапии 

     В результате проведенных клинических и экспериментальных исследований нами предложен следующий алгоритм нейрометаболической терапии, которая, на наш взгляд, позволит существенно уменьшить тяжесть метаболических расстройств головного мозга, связанных как с действием токсического агента, так и с присоединившимися гипоксическими повреждениями:

     1 этап – восстановление процессов доставки кислорода к тканям;

     2-й этап – нейропротекторы (сразу после обеспечения адекватной доставки кислорода): в/в цитофлавин 20 мл в разведении на 200 мл 20% глюкозы;

     3-й этап – ноотропные средства (при появлении признаков пробуждения – клинических или электроэнцефалографических): в/в церебролизин 10 мл или пирацетам 20 мл;

     4-й этап – вазоактивные препараты (с учётом особенностей действия токсиканта на ауторегуляцию мозгового кровотока: после регистрации ультразвуковой допплерографии): при гиперперфузии дополнительных назначений вазоактивных препаратов не проводили; при гипоперфузии – нимотоп.

     С целью подтверждения эффективности данной схемы нами проведено дополнительное клиническое исследование. 

Таблица 6

Оценка эффективности нейрометаболической терапии (НМТ)

у больных с острыми тяжёлыми отравлениями

Показатель

Группы больных

РациональнаяНМТ

Группа сравнения

Время экспозиции яда, ч

16,9 ± 2,2

14,1 ± 2,7

Длительность комы, ч

28,8 ± 10,2

64,5 ± 15,1*

Частота развития пневмонии, абс. (%)

42 (27,6)

54 (49,1)

Длительность психотических

расстройств, ч

15,5±4,2

8,3±2,5*

Выраженность астении, отн. ед.

64,1±3,3

23,0±4,9 *

Психоорганический

синдром, абс.

54

7

Длительность пребывания больных в ОРИТ, ч

63,7 ± 9,2

117,2 ± 17,2*

Число умерших, абс. (%)

15 (9,9)

28 (25,5)

Примечание: * – различия параметров между группами достоверны (р< 0,05). 

       В клинической картине отравлений в группе, в интенсивную терапию которых была включена схема рациональной нейрометаболической терапии, отмечали уменьшение явлений неврологического дефицита, проявлявшееся сокращением длительности коматозного состояния почти в 2 раза – с 65,5±11,1 часа до 38,8±10,2 часа (табл. 6). Также отмечено снижение частоты развития вторичных лёгочных осложнений на 21 %. Больные, в схему стандартного лечения которых была включена рациональная нейрометаболическая терапия, легче и быстрее проходили период астении после восстановления сознания, у них в 8 раз реже развивался психоорганический синдром. Всё это приводило к уменьшению средней длительности пребывания в реанимационном отделении почти в 2 раза – со 117 до 63 часов.

       Таким образом, выявлены существенные положительные клинические сдвиги при включении схемы рациональной нейрометаболической терапии в стандартную схему интенсивного лечения больных с церебральной недостаточностью вследствие острых тяжёлых отравлений.

       Из показателей кислородтранспортной функции крови и тканевого компонента транспорта кислорода было отмечено выраженное снижение потребления кислорода, однонаправленное снижение коэффициентов его использования у больных, в комплексном лечении которых применена схема рациональной нейрометаболической терапии (табл. 7). 

Таблица 7

Влияние рациональной нейрометаболической терапии на показатели кислородтранспортной функции крови и тканевого компонента транпорта кислорода у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами

Показатель

(обследованная группа)

Контрольная группа

Срок наблюдения

1-е сутки

2-е сутки

3-и сутки

VО2, мл/минм2 (V)

148,8 ± 15,8

88,5±6,3*

117,9±7,2*

123,1±6,8

VО2, мл/минм2 (VI)

148,8 ± 15,8

80 ± 6,1*

75,7±6,5*

66,6±8,7*

КИО2, мл/л (V)

37,8 ± 0,4

13,9±1,1*

20,1±1,3*

22,1±1,3*

КИО2, мл/л (VI)

37,8 ± 0,4

12,1±1,9*

11,8±1,1*

11,7±1,7*

аvDО2, мл/л (V)

52,9 ± 3,5

31,61±3,0*

39,6±2,4*

44,8±2,2*

аvDО2, мл/л (VI)

52,9 ± 3,5

35,6±3,6*

29,6±3,5*

29,7±3,0*

КУО2, % (V)

28,0 ± 2,1

21,3±2,2*

26,4±1,6

29,5±1,2

КУО2, % (VI)

28,0 ± 2,1

25,8±2,8*

21,3±2,8*

20,7±2,2

Примечание: * – различия параметров между группами достоверны (р< 0,05). 

       Наиболее интересным изменением, на наш взгляд, являлось увеличение артериовенозной разницы по кислороду, по-видимому, за счет умеренного снижения парциального напряжения в смешанной венозной крови, что свидетельствует об улучшении усвоения кислорода тканями на фоне инфузии нейрометаболических препаратов (вероятно, в первую очередь, сукцинатсодержащего препарата – цитофлавина).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»