WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Манукян Инесса Вартановна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ И БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РОГОВИЦЫ ДЛЯ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ И МИОПИЧЕСКОГО АСТИГМАТИЗМА

14.00.08 глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор Свирин Александр Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 10 ноября 2009г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

(105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « __» октября 2009

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди аномалий рефракции миопия занимает первое место по частоте возникновения и возможным осложнениям клинического течения. По данным эпидемиологических исследований, проведенных за последнее десятилетие, в мире наблюдается значительное увеличение пациентов с близорукостью. Распространенность миопии и миопического астигматизма среди лиц молодого трудоспособного возраста составляет по данным различных авторов от 27 – 45% в России, США и странах Европейского Союза (Е.С. Либман, 2000; D.R. Frederick, 2002; J.H. Kempen et all, 2005; T.Y. Wang et all, 2000). Тяжелый характер течения миопии высокой степени является одной из причин инвалидности по зрению.

История лазерной рефракционной хирургии насчитывает более 17 лет – в 1983 году Trokel и соавторы впервые применили эксимерный лазер в качестве хирургического инструмента, а в 1986 году Marshall и соавторами был применен метод «холодного испарения» поверхностных слоев роговицы для коррекции близорукости.

Эксимерлазерная коррекция аметропий является самым эффективным, безопасным и высокотехнологичным способом в современной кераторефракционной хирургии. В настоящее время бесспорным фаворитом среди эксимерлазерных вмешательств является операция ЛАСИК (лазерный in situ кератомилез), благодаря быстрому восстановлению зрительных функций и безболезненному периоду реабилитации за максимально короткие сроки. В современной рефракционной эксимерлазерной хирургии риск интраоперационных осложнений, благодаря новым совершенным моделям микрокератомов, сведен к минимуму. А современные высокоточные эксимерлазерные системы позволяют получить желаемый запланированный рефракционный эффект. Однако, очевидно, что формирование роговичного лоскута не только приводит к нарушению анатомической целостности роговицы и ее иннервации, но и индуцирует комплекс изменений, влияющих на ее биомеханические свойства. Метод ФРК в настоящее время пользуется меньшей популярностью среди рефракционных хирургов и пациентов, из-за более длительного и болезненного послеоперационного периода, хотя является альтернативным при определенных анатомических особенностях роговицы. Некоторые авторы считают «безножевую» технику ФРК более щадящей, по сравнению с методом ЛАСИК, в плане сохранения биомеханических функций и восстановления структурных изменений роговицы.

До недавнего времени изучение in vivo биомеханических свойств и структуры роговичной ткани не представлялось возможным.

Создание и внедрение в офтальмологическую практику современных диагностических приборов позволили исследовать биологические ткани на клеточном уровне и оценить биомеханические свойства роговицы в процессе ее жизнедеятельности.

Поиск эффективного и одновременно безопасного метода коррекции миопии подчеркивает актуальность изучаемой проблемы и обосновывает дальнейшие исследования влияния эксимерлазерных операций на биомеханические свойства и структуру роговицы.

Цель работы: Определение оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма на основе изучения влияния операций ЛАСИК и ФРК на биомеханические свойства и структуру роговицы.

Соответственно цели исследования в работе были поставлены следующие задачи:

1. Определить исходные значения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы у пациентов с различной степенью миопии и миопического астигматизма при помощи анализатора биомеханических свойств глаза.

2. Оценить изменения биомеханических свойств роговицы в различные сроки после операций ЛАСИК и ФРК у пациентов с различной степенью миопии и миопического астигматизма при помощи анализатора биомеханических свойств глаза.

3. Провести конфокально-морфологическое исследование структуры роговицы у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом.

4. Оценить изменения структуры роговицы (в том числе субэпителиального нервного сплетения) при помощи метода конфокальной микроскопии в различные сроки после операций ЛАСИК и ФРК.

5. Провести сравнительный анализ влияния операций ЛАСИК и ФРК на биомеханические свойства роговицы у пациентов с различной степенью миопии и миопического астигматизма.

6. Провести сравнительный анализ влияния операций ЛАСИК и ФРК на структуру роговицы.

7. Определить критерии для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции, на основании исходных и послеоперационных данных.

Научная новизна. Впервые с помощью анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) проводилась объективная оценка и анализ изменений биомеханических свойств роговицы у пациентов с различной степенью миопии и миопического астигматизма после проведения эксимерлазерных операций ЛАСИК и ФРК. Впервые определялись сроки и степень восстановления биомеханических свойств роговицы у пациентов с различной степенью миопии и миопического астигматизма после операций ЛАСИК и ФРК. Впервые проводился сравнительный анализ восстановления структуры роговицы у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом после операций ЛАСИК и ФРК. Впервые разработаны критерии прогноза результатов эксимерлазерных операций на основании комплексной оценки структуры и биомеханических свойств роговицы у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом.

Практическая значимость работы. Доказана возможность использования анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) для объективной оценки биомеханических свойств роговицы до и после эксимерлазерных кераторефракционных операций. Доказана возможность использования конфокального микроскопа - Confoscan 4 для оценки состояния структуры роговицы до и после эксимерлазерных кераторефракционных операций. На основании анализа данных, полученных при изучении влияния операций ЛАСИК и ФРК на биомеханические свойства и структуру роговицы, разработаны критерии для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Анализатор биомеханических свойств глаза - новый объективный метод исследования для определения влияния на биомеханические свойства роговицы эксимерлазерных операций ЛАСИК и ФРК.
  2. Конфокальная микроскопия - высокоинформативный метод исследования структуры роговицы для оценки влияния на нее эксимерлазерных вмешательств.
  3. Новые критерии, разработанные для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма.
  4. Практические рекомендации и показания к проведению операций ЛАСИК и ФРК.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» (Москва, 2007); Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2008); Общероссийская научно - практическая конференция молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва, 2008); V юбилейная конференция офтальмологов "Рефракция 2008" (Самара, 2008); на межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печати и 1 в зарубежной литературе.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику подразделения эксимерлазерной кераторефракционной хирургии МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Материалы диссертации включены в программу лекций различных программ обучения МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 162 страницах машинописи, иллюстрирована 27 таблицами, 11 диаграммами, 49 рисунками. Список литературы включает 275 источников, из них 89 отечественных и 186 иностранных. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах собственного исследования больных с миопией слабой, средней, высокой степени и миопическим астигматизмом, находившихся на амбулаторном лечении в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела д.м.н., профессор Нероев В.В.).

В период с 2006 по 2009 год нами обследовано и прооперировано 100 пациентов (194 глаз) в возрасте от 19 до 43-х лет с миопией слабой, средней, высокой степени и миопическим астигматизмом, из них женщин - 58 (112 глаз), мужчин - 42 (82 глаза).

В зависимости от степени близорукости и метода предложенной эксимерлазерной коррекции, пациенты были разделены на две группы: 1 группа (60 пациентов, 116 глаз) были прооперированы методом ЛАСИК, 2 группа (40 пациентов, 78 глаз) были прооперированы методом ФРК. В зависимости от степени миопии каждая группа подразделялась на две подгруппы: 1а и 2а (слабой и средней степени), 1б и 2б (высокой степени).

Всем пациентам проводилось следующее офтальмологическое обследование: визометрия, авторефкератометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, измерение передне-задней оси глаза (ПЗО), пахиметрия, определение пробы Ширмера, конфокальная микроскопия, компьютерная кератотопография, исследование биомеханических свойств глаза.

Операции ЛАСИК и ФРК выполнялись по стандартной методике на сканирующем эксимерном лазере ЕС-5000 (Nidek, Япония).

В рамках настоящей работы выполнялись клинические исследования с помощью конфокальной микроскопии и анализатора биомеханических свойств роговицы с целью комплексной оценки структуры и биомеханических свойств роговицы до и после операций ЛАСИК и ФРК для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма.

Изучение вязкоэластических параметров глаза производили на анализаторе биомеханических свойств глаза - Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert Inc., США). Работа анализатора биомеханических свойств глаза основана на использовании бесконтактной тонометрии. При этом фиксируется несколько параметров внутриглазного давления (ВГД), а также ряд дополнительных расчетов, характеризующих свойства роговицы. Данный прибор позволяет за одно измерение получить 5 параметров: ВГД роговично-компенсированное (ВГДрк) (мм.рт.ст.), ВГД, приравненное к показателю тонометрии по Гольдману (ВГДг) (мм.рт.ст.), корнеальный гистерезис (КГ) (мм.рт.ст.), фактор резистентности роговицы (ФРР) (мм.рт.ст.) и центральную толщину роговицы (ЦТР) (мкм).

Конфокальную микроскопию (КМ) роговицы проводили на приборе Confoscan 4 (Nidek, Japan) после инстилляции местного анестетика («Алкаин») через иммерсионный гель («Олигель»). Использовали автоматический режим сканирования роговицы, мануальный режим визуализации корнеальных структур, функцию автоматического подсчета плотности эндотелиальных клеток с оценкой полиморфизма и размера клеток.

Оценка изменений биомеханических свойств роговицы после операций ЛАСИК и ФРК у пациентов с различной степенью миопии и миопическим астигматизмом при помощи Анализатора биомеханических свойств роговицы проводилась в сроки 4 дня, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года.

Оценка изменений структуры роговицы (в том числе субэпителиального нервного сплетения) проводилась при помощи метода конфокальной микроскопии в сроки 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года после операций ЛАСИК и ФРК.

Результаты собственных исследований.

I этап- Для проведения сравнительного анализа результатов исследования, определялись исходные значения КГ и ФРР у пациентов с миопией слабой, средней, высокой степени и миопическим астигматизмом до проведения кераторефракционных операций (ЛАСИК или ФРК).

До операции ЛАСИК у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом меридиональное значение КГ равнялось 11,2 мм.рт.ст.±0,19; ФРР 12,3мм.рт.ст.±0,32, а у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом меридиональное значение КГ равнялось 10,29 мм.рт.ст.±0,25; ФРР 11,16 мм.рт.ст.±0,3.

До операции ФРК у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом меридиональное значение КГ равнялось 9,5 мм.рт.ст.±0,3, ФРР 10,99 мм.рт.ст.±0,57, а у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом меридиональное значение КГ равнялось 9,61 мм.рт.ст.±0,32, ФРР 9,63 мм.рт.ст.±0,29.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»