WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Важным фактором явилось наличие взаимосвязи между особенностями расположения отростков цилиарного тела по отношению к вершине УПК и трабекуле с шириной полосы цилиарного тела. Установлено, что при 1-м варианте строения иридоцилиарной системы полоса цилиарного тела в УПК средне-широкая (с коэффициентом корреляции r = 0,71), при 2-м варианте – полоса цилиарного тела узкая (r = 0,70), при 3-м варианте строения – полоса цилиарного тела широкая (r = 0,68). Наличие такой взаимосвязи между соотношением структур передней и задней камер позволяет учитывать возможные осложнения со стороны увеального тракта при лазерной трабекулопластике.

С целью изучения влияния анатомического фактора на клиническое течение классической диодной линейной ЛТП по Wise, нами проанализированы вид и частота послеоперационных осложнений в разных вариантах анатомического строения иридоцилиарной системы глаза у больных ПОУГ.

Проведен анализ частоты осложнений ЛТП у больных ПОУГ 1-й группы (n = 86), с оценкой в 3-х подгруппах соответственно трем вариантам анатомического строения иридоцилиарной системы по данным УБМ.

В 1-ю подгруппу мы включили 63 пациента (126 глаз) с 1-м вариантом строения иридоцилиарной системы.

Во 2-ю подгруппу мы объединили 16 больных ПОУГ (32 глаза) с одноименным вариантом строения структур переднего сегмента глаза.

В 3-ю подгруппу мы включили 7 больных (14 глаз), у которых установлены признаки 3-го варианта строения иридоцилиарной системы.

Установлено, что в 3-й подгруппе почти во всех случаях (6 из 7 выполненной ЛТП) наблюдалось самое реактивное воспаление радужки и цилиарного тела с болевым синдромом. При этом в 1-е сутки после ЛТП офтальмотонус поднимался на 5-7 мм рт. ст. и медикаментозная терапия с использованием кортикостероидов обеспечивала купирование реактивного воспаления через 7-8 дней.

Во 2-й подгруппе только в 1 случае из 16 развился гипертензионный синдром после ЛТП, который протекал менее агрессивно. ВГД поднималось не более чем на 3,0 мм рт. ст. и нормализация его с исчезновением признаков ирита наступала через 3-4 дня на фоне инстилляции 0,1%-ного раствора индоколлира.

В 1-й подгруппе гипертензионный синдром развился на 8 глазах из 63 после ЛТП. ВГД повышалось на 5 мм рт. ст. с умеренно выраженными признаками реактивного воспаления. Медикаментозная терапия в виде инстилляций 0,1%-ного раствора индоколлира купировала гипертензионный синдром через 4 5 дней.

Проведенный анализ взаимосвязи между частотой развития гипертензионного синдрома после ЛТП с глубиной предкарнизной зоны особенно в 250 мкм от склеральной шпоры позволил прийти к следующему заключению.

Наиболее оптимальным соотношением анатомических параметров между структурами передней и задней камер глаза является:

- дистанция “трабекула – отростки цилиарного тела” в 250 мкм от склеральной шпоры – 1,23±0,04 мм;

- глубина предкарнизной бухты задней камеры в 250 мкм от склеральной шпоры – 0,76±0,006 мм.

При таком анатомо-топографическом соотношении между трабекулой, на нижнюю часть которой, близко к склеральной шпоре, наносятся коагулянты, и расположением отростков цилиарного тела на уровне вершины УПК в задней камере, ЛТП протекает атравматично с хорошим гипотензивным действием у больных с ПОУГ. Противоположная ситуация наблюдается при значительном уменьшении глубины предкарнизной бухты задней камеры.

Согласно результатам проведенных исследований, линейная ЛТП по Wise в классическом варианте протекает травматично при следующих анатомических параметрах:

- дистанция “трабекула – отростки цилиарного тела” в 250 мкм от склеральной шпоры – 0,833±0,004 мм;

- глубина предкарнизной бухты задней камеры в 250 мкм от склеральной шпоры – 0,28±0,009 мм.

В связи с этим, для повышения эффективности линейной ЛТП необходим дифференцированный подход к нанесению лазерных коагулянтов на трабекулу с учетом анатомических вариантов предкарнизной бухты задней камеры.

Модификация ЛТП и оценка её эффективности у больных ПОУГ

Для решения этой задачи нами обследована 3-я группа больных ПОУГ (74 пациента), у которых на 74 глазах была выполнена ЛТП с разной локализацией и частотой коагулянтов.

При среднеширокой полосе цилиарного тела в УПК, средней глубине предкарнизной бухты коагулянты меньшего размера (30 мкм) наносились по нижнему и верхнему краям трабекулы в шахматном порядке не более 60 в каждом из 2-х квадрантов (рис.8а).

При узкой полосе цилиарного тела и глубокой предкарнизной бухте коагулянты 50 мкм наносились по нижнему краю трабекулы не более 50 в каждом из 2-х квадрантов, т.е. в классическом варианте по Wise (рис.8б).

При широкой полосе цилиарного тела, мелкой предкарнизной бухте с расположением отростков кпереди (более 500 мкм от склеральной шпоры), по данным УБМ, коагулянты пятном 30 мкм наносили по нижнему краю не более 20, а по верхнему краю трабекулы – в 2 раза больше в каждом из 2-х квадрантов (рис. 8с).

(Патент «Способ лечения открытоугольной глаукомы» - №2352310)

УБМ, проведенная у этих пациентов, показала, что на 52 глазах (70,3%) отростки цилиарного тела располагались кпереди от вершины УПК до 250 мкм от склеральной шпоры, т.е. определялся 1-й вариант строения задней камеры. Предкарнизная бухта задней камеры имела ступенчатую конфигурацию, увеличиваясь к проекции 500 мкм от склеральной шпоры.

На 14 глазах (18,9%) отростки цилиарного тела располагались на уровне вершины УПК. Предкарнизная бухта была равномерной глубины в проекциях 250 мкм и 500 мкм, т.е. определялся 2-й анатомический вариант.

На 8 глазах (10,8%) отростки цилиарного тела располагались кпереди от вершины УПК на расстоянии более 500 мкм от склеральной шпоры. Предкарнизная бухта была узкой, несколько расширяясь в 500 мкм, т.е. определялся 3-й вариант задней камеры.

Рис. 8. Схема нанесения коагулянтов при ЛТП с учётом особенностей предкарнизной бухты:

а) при расположении отростков цилиарного тела в проекции корня радужки и

средней глубине предкарнизной бухты задней камеры, коагулянты 30 мкм;

б) при узкой полосе цилиарного тела, коагулянты 50 мкм;

в) при переднем расположении отростков цилиарного тела и мелкой предкарнизной

бухте задней камеры, коагулянты 30 мкм.

Учитывая анатомические варианты строения задней камеры глаза, мы разделили больных на 3 подгруппы:

- в 1-ю подгруппу вошло 52 пациента с 1-м вариантом строения задней камеры;

- во 2-ю подгруппу вошло 14 пациентов со 2-м вариантом строения задней камеры;

- в 3-ю подгруппу мы объединили 8 больных с 3-м вариантом строения задней камеры.

Учитывая, что при 2-м варианте наиболее атравматично протекала ЛТП при нанесении коагулянтов диаметром пятна 50 мкм по нижнему краю трабекулы (по результатам лазерного воздействия у больных 2-й группы), мы не меняли технологию классической ЛТП по Wise у больных 2-й подгруппы из 3й клинической группы (n = 14).

В случаях (n = 52), когда по данным УБМ определялся 1-й вариант строения задней камеры с достоверно (р<0,01, = 13,3) более мелкой предкарнизной бухтой в 250 мкм от склеральной шпоры у больных 1-й подгруппы по сравнению с данными 2-й подгруппы, мы изменили технологию ЛТП.

Мы уменьшили диаметр пятна коагулянтов до 30 мкм и наносили их по нижнему и верхнему краю трабекулы в шахматном порядке на 180° по периметру УПК, не более 60 коагулянтов в каждом квадранте.

У больных ПОУГ с передним расположением отростков и достоверно (р<0,01) мелкой предкарнизной бухтой задней камеры (3-й вариант) мы наносили коагулянты диаметром пятна 30 мкм по нижнему краю трабекулы, не более 20 в каждом квадранте, а по верхнему краю трабекулы в 2 раза больше на 180° по периметру УПК.

Лазерный режим был традиционный: аппарат Nidec с длиной волны 532 нм (тип DPSS-диод с удвоением частоты) с экспозицией 0,1сек., но с разным диаметром пятна коагулянтов.

Сравнительная характеристика ЛТП при разной технологии

у больных ПОУГ

Результаты офтальмологического обследования больных 3-й группы подтвердили идентичность степени изменения зрительных функций и гидродинамики глаза с данными 2-й группы ПОУГ до лазерного воздействия, что повышает объективность сравнительных результатов ЛТП.

Предоперационная подготовка больных к ЛТП была традиционной -диакарб 1 таб. 1 раз в день 1-2 дня для снижения ВГД до 20-22 мм рт. ст. в утренние часы. Осложнения в раннем послеоперационном периоде ЛТП у больных 2й и 3-й групп представлены на рисунке 9.

Представленное на рисунке 9 соотношение частоты гипертензионного синдрома после ЛТП свидетельствует о более благоприятном течении ЛТП с дифференцированным нанесением коагулянтов на трабекулу в зависимости от анатомического строения задней камеры глаза.

Рис. 9. Вид и частота осложнений ЛТП при разной технологии.

Обозначения: 1 – количество глаз с осложнениями ЛТП; 2 – повышение ВГД на 5-7 мм рт. ст. после ЛТП; 3 – повышение ВГД на 3 мм рт. ст. после ЛТП; 4 – болевой синдром; 5 – отек роговицы; 6 – серозный иридоциклит.

Нами изучена длительность гипотензивного эффекта ЛТП с разной технологией её выполнения у больных 2-й и 3-й групп (табл. 5).

Таблица 5

Длительность гипотензивного эффекта ЛТП у больных ПОУГ 2-й и 3-й групп в 6 мес. и 12 мес. после ЛТП

Показатель ВГД,
мм рт. ст.

Группы больных, сроки наблюдения

2-я группа
абс. число глаз - %

3-я группа
абс. число глаз - %

6 мес.

12 мес.

6 мес.

12 мес.

20 22

56 65,1%

32 37,2%

54 73,0%

49 66,2%

20 22 +
гипотензивный препарат

20 34,9%

24 27,9%

20 27,0%

17 23,0%

24,0 и выше

-

30 34,9%

-

8 10,8%

Всего глаз

86 100%

86 100%

74 100%

74 100%

Данные таблицы 5 показывают, что классический вариант линейной ЛТП, выполненный без учёта особенностей анатомических соотношений структур задней камеры, обеспечивает стойкую компенсацию ВГД в течение 6 месяцев в 65,1% случаев, а через 1 год только в 37,2% случаев.

Дифференцированный подход к нанесению лазерных коагулянтов повышает длительность гипотензивного эффекта ЛТП до 73,0% через 6 месяцев и 66,2% случаев в течение 1 года.

Следует отметить, что через 1 год повышение ВГД более 25,0 мм рт. ст. наблюдалось среди больных 3-й группы на 8 глазах с мелкой предкарнизной бухтой задней камеры.

Таким образом, сравнительный анализ частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде ЛТП и длительности гипотензивного эффекта у больных ПОУГ с разной технологией воздействия на трабекулу выявил преимущество модификаций ЛТП с учётом анатомических особенностей иридоцилиарной системы:

- снижение частоты осложнений ЛТП на 8%;

- увеличение длительности гипотензивного эффекта через 6 месяцев –

на 8%, через 12 месяцев – на 29%.

Таким образом, клиническое обследование больных с ПОУГ в послеоперационном периоде показало, что дифференцированный подход к нанесению лазерных коагулянтов на трабекулу с учетом анатомического строения предкарнизной бухты позволяет снизить травматичность и повысить гипотензивное действие ЛТП.

ВЫВОДЫ

1. Проведено прижизненное описание 3-х вариантов анатомо-топографических соотношений структур угла передней камеры и предкарнизной бухты задней камеры глаза у здоровых лиц.

2. Установлено, что у больных ПОУГ наблюдаются виды предкарнизной бухты задней камеры глаза по конфигурации и частоте аналогичные со здоровыми лицами:

- двухступенчатая форма предкарнизной бухты с расположением отростков цилиарного тела кпереди от вершины УПК (до 250 мкм от склеральной шпоры) встречается в 70-72% случаев;

- равномерно глубокая предкарнизная бухта задней камеры с расположением отростков до или на уровне вершины угла передней камеры встречается в 18-20% случаев;

- мелкая, щелевидная предкарнизная бухта задней камеры с передним расположением отростков (до 500 мкм и более от склеральной шпоры) встречается в 8-10% случаев.

3. Наблюдается тесная корреляционная связь между профилем, шириной полосы цилиарного тела УПК и анатомическими особенностями предкарнизной бухты: - острая вершина УПК и узкая полоса цилиарного тела сочетаются с

глубокой предкарнизной бухтой задней камеры;

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»