WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Балкар Шамиль Омар

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ВИДА ЛАЗЕРНОЙ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ИРИДОЦИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА ПРИ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Сависько А.А.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Должич Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО « Кубанский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится « 13 » октября 2009г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

(105062, г. Москва, ул.Садовая-Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «___» ________________ 2009г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является наиболее распространенной глазной патологией среди взрослого населения, приводящей к инвалидности по зрению. Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике глаукомы с использованием современных методов изучения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки, расширения арсенала местных гипотензивных средств, а также разработки и внедрения в практику множества микрохирургических методов лечения, ПОУГ по-прежнему занимает лидирующее ранговое место в структуре инвалидности по зрению (Егоров Е.А. и соавт., 2001; Либман Е.С., 2005; Еричев В.П. и соавт., 2006).

По данным многих офтальмологов, ведущее значение в прогрессировании глаукомы имеет повышение внутриглазного давления выше толерантного (Алексеев В.Н., 2004; Волков В.В., 2005; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2005).

Одним из эффективных неинвазивных методов, обеспечивающих снижение ВГД до толерантного у больных с ПОУГ, является лазерная трабекулопластика (ЛТП). По данным ряда авторов, ЛТП позволяет добиться нормализации офтальмотонуса у 70-85% больных в ранние сроки после лазерного воздействия. Использование диодной ЛТП с удвоением частоты позволило повысить эффективность лазерной операции, увеличить длительность гипотензивного действия по сравнению с аргон-ЛТП, однако и при этом виде лазерного воздействия осложнение в виде реактивного воспаления с гипертензионным синдромом отмечается в 15-18% случаев (Балашевич Л.И., 2000; Нестеров А.П., 2005; Elass T., 1994; Leske M., 2003).

Разработка и внедрение в офтальмологическую практику нового метода – ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) (Pavlin C.J. et al., 1991) позволило провести прижизненное исследование структур передней и задней камер глаза. До настоящего времени не изучалось влияние анатомо-топографических особенностей задней камеры глаза на клиническое течение линейной ЛТП. В литературе есть публикации о глубине задней камеры глаза в норме и при закрытоугольной глаукоме (Тахчиди Х.П. и соавт., 2003; Егорова Э.В. и соавт., 2006). При этом авторы определяли глубину задней камеры по расстоянию от задней поверхности радужки до ближайшей визуализируемой цинновой связки. Предкарнизная бухта задней камеры – это расстояние от задней поверхности радужки до передней поверхности ближайшего к ней отростка цилиарного тела. Поскольку, в практике обычно выполняется линейная ЛТП по Wise по нижнему краю трабекулы, можно предположить, что у части больных с ПОУГ с мелкой предкарнизной бухтой задней камеры и близким расположением отростков цилиарного тела к трабекуле лазерное воздействие вызовет развитие реактивного воспаления с гипертензионным синдромом.

Цель работы: разработать дифференцированный подход к выбору вида лазерной трабекулопластики в зависимости от анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной системы глаза при открытоугольной глаукоме.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

  1. Изучить анатомо-топографические взаимосвязи структур передней и задней камер глаза у здоровых лиц методом УБМ.
  2. Изучить анатомические особенности задней камеры глаза у больных ПОУГ.
  3. Изучить взаимосвязь между анатомическими структурами передней и задней камер глаза у больных ПОУГ.
  4. Проанализировать вид и частоту осложнений лазерной трабекулопластики по Wise с учетом анатомических особенностей задней камеры глаза.
  5. Разработать способ лечения ПОУГ путем дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые изучены анатомо-топографические соотношения структур задней камеры глаза с определением величины и конфигурации предкарнизной бухты у здоровых лиц методом УБМ.

Впервые выделена и определена частота анатомических вариаций предкарнизной бухты у больных ПОУГ методом УБМ.

Изучены взаимосвязи между гониоскопическими особенностями угла передней камеры и предкарнизной бухты задней камеры глаза у здоровых лиц и у пациентов с ПОУГ.

Впервые изучены клинико-анатомические параллели осложнений ЛТП по Wise.

Разработан новый способ лечения ПОУГ путем дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу в зависимости от анатомических вариаций задней камеры глаза. (Патент на «Способ лечения открытоугольный глаукомы» №2352310).

Практическая значимость работы

В практику внедрен способ лечения ПОУГ на основе дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу.

Обоснована целесообразность оценки ширины полосы цилиарного тела при гониоскопии, как косвенного показателя глубины предкарнизной бухты задней камеры, для выбора лазерного воздействия на трабекулу при ПОУГ.

Показана возможность количественной оценки предкарнизной бухты в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры методом УБМ.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Метод УБМ позволяет количественно определить глубину предкарнизной бухты задней камеры глаза.
  2. У здоровых лиц и при ПОУГ наблюдается 3 вариации анатомического строения предкарнизной бухты задней камеры глаза, отличающиеся по глубине, конфигурации и расположению отростков цилиарного тела по отношению к вершине угла передней камеры.
  3. Дифференцированное лазерное воздействие на трабекулу с учетом особенностей задней камеры глаза повышает эффективность ЛТП в лечении больных с ПОУГ.

Внедрение результатов исследования в практику

Способ лечения ПОУГ с дифференцированным лазерным воздействием на трабекулу используется в лазерном отделении Клиники Ростовского государственного медицинского университета, лазерном кабинете Областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертации включены в лекции и семинарские занятия слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов кафедры глазных болезней №2 РостГМУ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на итоговой конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (апрель 2008г.), на Всероссийской конференции “Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах” (г.Махачкала, май 2008г.), на Всероссийской конференции офтальмологов “Федоровские чтения” (июнь 2008г.), на Областной конференции офтальмологов (сентябрь 2008 г.), на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (июнь 2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 189 работ, из них 94 источника отечественных авторов и 95 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами обследовано 3 группы пациентов:

1 группа (контрольная) – 50 здоровых лиц (100 глаз) для исследования анатомо-топографических параметров передней и задней камер глаза методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ);

2 группа (группа сравнения) – 86 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), у которых была выполнена традиционная линейная лазерная трабекулопластика (ЛТП) по Wise;

3 группа (основная) – 74 пациента с ПОУГ, у которых осуществлялся дифференцированный подход к нанесению лазерных коагулянтов при ЛТП с учётом данных УБМ о вариантах глубины предкарнизной бухты.

Предкарнизная бухта – пространство между задней поверхностью радужки и передней поверхностью ближайшего к ней отростка цилиарного тела (Бочкарева А.А., 1974).

Возраст во всех группах - в пределах 45-55 лет.

При обследовании пациентов использовались традиционные методы обследования: визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия, тонометрия и тонография, периметрия (кинетическая на периметре “Kugel-Perimeter” и компьютерная на аппарате Topcon).

Методы статистической обработки полученных результатов включали использование компьютерной программы математической статистики SPSS 11,0.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) выполнялась на аппарате PARADIGM P60 UBM зондом 50 мГц и TOMЕY-UD 6000 (Япония) зондом 40 мГц с количественным определением следующих показателей (рис. 1).

В послеоперационном периоде пациентам закапывали 0,1%-ный индоколлир по 1 капле 4 раза в день в течение 5-7 дней. В случаях повышения ВГД после ЛТП дополнительно назначали диакарб по 1 табл. 1 раз в день.

Рис. 1. Схема строения угла передней камеры

Обозначения: а – трабекула; б – склеральная шпора; 1 – глубина передней камеры (ПК) (мм) (по перпендикуляру от эндотелия роговицы в оптическом центре до капсулы хрусталика); 2 – толщина корня радужки (мм); 3 – дистанция “трабекула - радужка” в 250 мкм от склеральной шпоры (мм); 4 – дистанция “трабекула - радужка” в 500 мкм от склеральной шпоры (мм); 5 – дистанция “трабекула – отростки цилиарного тела” в 250 мкм от склеральной шпоры (мм); 6 – дистанция “трабекула – отростки цилиарного тела” в 500 мкм от склеральной шпоры (мм); 7 – глубина предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры (мм); 8 – глубина предкарнизной бухты в 500 мкм от склеральной шпоры (мм); 9 – глубина задней камеры (по перпендикуляру от задней поверхности радужки до цинновой связки) (мм).

Лазерные методы лечения ПОУГ

Классическая лазерная трабекулопластика (ЛТП) по Wise выполнялась в лазерном центре Областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону на аппарате – зелёный лазерный фотокоагулятор, модель YAG-2000 фирмы Nidec с длиной волны 532 нм (тип DPSS – диод с удвоением частоты), мощностью 400-700 mn, диаметром пятна 50 нм с нанесением коагулянтов по нижней части трабекулы с экспозицией 0,1с в 180° по периметру угла передней камеры (УПК). ЛТП по Wise была выполнена у больных ПОУГ 2й клинической группы. У пациентов 3-й группы с ПОУГ ЛТП выполнялась на этом же аппарате и отличалась от классического варианта локализацией нанесения лазерных коагулянтов в зависимости от ширины полосы цилиарного тела, глубины предкарнизной бухты и расположения отростков в задней камере по данным предварительно выполненной УБМ.

Результаты собственных исследований

УБМ, проведенная у здоровых лиц (100 глаз), позволила выделить 3 варианта глубины и конфигурации предкарнизной бухты задней камеры.

Наиболее частым явилась средне-глубокая предкарнизная бухта, имеющая ступенчатую конфигурацию (72 глаза – 72%) – 1 вариант (рис.2).

Рис. 2. Схема иридоцилиарной системы глаза (1 вариант).

Количественное значение параметров иридоцилиарной системы глаза по 1 варианту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Результаты УБМ переднего сегмента глаза 1-й вариант

Показатели

M ± m, мм

1. Глубина передней камеры

2,42 ± 0,09

2. Толщина корня радужки

0,373 ± 0,008

3. Дистанция “трабекула - радужка” в 250 мкм от склеральной шпоры

0,140 ± 0,005

4. Дистанция “трабекула - радужка” в 500 мкм от склеральной шпоры

0,260 ± 0,006

5. Дистанция “трабекула отростки цилиарного тела” в 250 мкм от склеральной шпоры

1,165 ± 0,04

6. Дистанция “трабекула отростки цилиарного тела” в 500 мкм от склеральной шпоры

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»