WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

По данным инструментальных и патоморфологических исследований было выявлено, что патологический процесс формирования пролиферативных изменений на глазном дне опытных животных носит стадийный характер. После первого введения 3 мкг VEGF наблюдалось расширение и извитость сосудов сетчатки. Введение 6 мкг препарата (две инъекции по 3 мкг) вызвало появление множественных ретинальных геморрагий, что свидетельствовало о нарушении проницаемости внутреннего гематоретинального барьера. Дальнейшие инъекции VEGF (две инъекции по 1,5 мкг) поддерживали имеющиеся изменения ретинальных сосудов опытных животных, но появления неоваскуляризации не наблюдалось. По данным ФАГ, проведенной на 14-й день эксперимента после суммарного введения 9 мкг VEGF (всего четыре инъекции), выявлялось обогащение сосудистой сети сетчатки по сравнению с контрольными глазами за счет открытия в норме не функционирующих капилляров. Экстравазального выхода флюоресцеина не было. С этого момента наблюдались признаки регресса изменений со стороны ретинальных сосудов, несмотря на дополнительное введение 1,0 мкг VEGF, что можно объяснить компенсаторной активацией факторов – антагонистов VEGF в ответ на введение опытных доз ростового фактора здоровым животным. На 24-е сутки после начала эксперимента проводилось одномоментное введение 5,0 мкг VEGF (шестая инъекция). Высокая доза препарата оказалась разрешающей для кроликов с уже «скомпрометированным» сосудистым руслом сетчатки. В опытных глазах отмечалось появление массивных ретинальных и интравитреальных кровоизлияний, препятствующих детальному осмотру глазного дна. При ФАГ, проведенной на 4-й день после введения 5,0 мкг VEGF, отмечалось интенсивное гомогенное просачивание красителя, менее выраженное при повторном исследовании через 1 неделю. Одновременно обнаруживалась гиперфлюоресценция ДЗН, усиливающаяся в поздней фазе исследования, что явилось достоверным признаком появления новообразованных сосудов. Контрольные глаза оставались интактными в течение всего исследования. При патоморфологическом исследовании было выявлено, что новообразованные сосуды появлялись в сетчатке и преламинарной части зрительного нерва, прорастали на внутреннюю их поверхность и в прилежащую зону стекловидного тела в виде почек, состоящих из пролиферирующих эндотелиоцитов, которые можно рассматривать в качестве предшественников новообразованных сосудов. На поверхности сетчатки формировалась сосудистая мембрана, в которой, наряду с геморрагическими процессами, наблюдались тракционные воздействия, приводящие к формированию складок сетчатки с ее плоской отслойкой. Морфологический анализ эпиретинальной мембраны показал ведущую роль в ее формировании врастающих новообразованных сосудов. Это дает основание предполагать сходство данной мембраны с сосудистой мембраной, наблюдаемой при ПДР.

На втором этапе эксперимента оценивалось влияние ТДЛКС на новообразованные сосуды глазного дна. В обоих глазах опытных животных (4 кролика породы «шиншилла») моделировалась неоваскуляризация сетчатки и зрительного нерва изученным ранее способом. На следующий день после введения разрешающей дозы VEGF (25-е сутки) на правых глазах кроликов проводилась ТДЛКС с помощью офтальмокоагулятора «Алод – 01 – Алком» («Алком – Медика», Санкт – Петербург, =0,81мкм) и зонда для транссклеральной ретинопексии по типу «side – focus». Лазерные аппликации в количестве 48 – 50 наносились трансконъюнктивально в экваториальной и преэкваториальной зоне на 360 окружности глазного яблока под контролем непрямой бинокулярной офтальмоскопии до получения коагулята 2 степени по L’Esperance. Мощность лазерного излучения составила 550 – 600 мВт, экспозиция во всех случаях была 0,6 с. Левые глаза служили контролем. Энуклеация производилась на 35-е сутки после начала эксперимента и через 10 дней после лазерного воздействия.

По данным второго этапа экспериментального исследования было выявлено, что после проведения ТДЛКС в опытных глазах отмечалась быстрая резорбция гемофтальма, возникшего после введения 5,0 мкг VEGF, в то время как в стекловидном теле парных глаз сохранялась значимая взвесь форменных элементов крови. Через 5 дней после проведения ТДЛКС на глазном дне в области заднего полюса выявлялись расширенные и извитые собственные сосуды сетчатки, ретинальные и препапиллярные геморрагии. В парных глазах сосудистые изменения носили более выраженный характер, постепенно формировалась глиальная мембрана, локализовавшаяся в области ДЗН и медуллярных волокон. По данным ФАГ, проведенной на 30-й день после начала эксперимента и 6-й день после ТДЛКС в опытных глазах выявлялась гиперфлюоресценция ДЗН, усиливающаяся на поздних фазах исследования. В парных глазах, где ТДЛКС не проводилась, наблюдалась интенсивная гомогенная экстравазация красителя, ход отдельных сосудов не прослеживался. При изучении гистологических срезов глаз, подвергшихся ТДЛКС, на ДЗН обнаруживались запустевшие новообразованные сосуды, находящиеся на различных этапах обратного развития и формирующие конгломерат мембранных структур с ядрами эндотелиоцитов. Изменений со стороны сетчатки выявлено не было. Морфологическая картина при исследовании парных глаз характеризовалась наличием развитой пролиферативной ретинопатии с формированием сосудистой эпиретинальной мембраны и тракционной деформацией сетчатки подобной той, которая наблюдалась на первом этапе эксперимента.

Клиническая часть.

Клиническая часть работы проводилась в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель отдела – д. м. н., профессор В. В. Нероев) Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Срок наблюдения за больными составил от 6 месяцев до 1,5 лет.

Клинические исследования базируются на анализе данных клинико - функционального обследования 61 пациента (61 глаз) с осложненной ПДР. Возраст обследованных составлял от 29 до 69 лет. 36 пациентов, страдали СД 2 типа, у 25 был диагностирован СД 1 типа. Длительность основного заболевания составляла от 3 до 26 лет.

Все пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. Основная группа включала 31 пациента, 31 глаз (21 глаз с гемофтальмом, 10 глаз с тракционной отслойкой сетчатки (ТОС), которым за 2 недели до запланированной витрэктомии проводили ТДЛКС. В контрольную группу вошли 30 пациентов (30 глаз), у которых хирургическое лечение заключалось только в проведении эндовитреального вмешательства по поводу гемофтальма (20 глаз) и ТОС (10 глаз).

Офтальмологическое обследование проводилось до и после лазерных и эндовитреальных вмешательств по традиционной методике, включающей визометрию, тонометрию, гониоскопию, ультразвуковое А – и В – сканирование, электрофизиологические исследования, биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию переднего отдела глаза и глазного дна.

ТДЛКС проводилась под местной проводниковой и инстилляционной анестезией с помощью диодного офтальмокоагулятора DC 3300 («Nidek», Япония, =0,81мкм) и специального зонда для транссклеральной ретинопексии. Лазерные аппликации в подавляющем большинстве случаев наносились трансконъюнктивально в экваториальной и преэкваториальной зоне, на 270 - 360 окружности глазного яблока, избегая коагуляции в области 3 и 9 часов, а также в зоне отслоенной сетчатки. Особое внимание уделяли коагуляции зон сетчатки, прилежащих к областям будущих склеротомий. Энергетические параметры лазерного излучения: мощность варьировала от 680 до 860 мВт (785 ± 52 мВт), экспозиция составляла 0,6 – 0,8 с (0,74 ± 0,09 с), общее количество коагулятов было от 113 до 135 (125 ± 8 коагулятов). Трансцилиарная витрэктомия проводилась по стандартной методике с использованием инструментов 20 калибра, эндолазеркоагуляции сетчатки, субстанций для интравитреальной тампонады.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA, версия 6.0 (StatSoft Inc., США), применялись t критерий, критерий 2 Пирсона и точный критерий Фишера, линейный корреляционный и регрессионный анализ. Критическим признан уровень значимости р = 0,05. Для обнаружения признаков, характеризующих группы объектов исследуемого набора данных, по которым каждый новый объект может быть отнесен к тому или иному классу, использовалась задача «классификация» методом k – ближайшего соседа.

Иммунологические исследования.

Иммунологические исследования проводились в лаборатории иммунологии и вирусологии (руководитель – д. б. н., профессор О. С. Слепова) Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Изучалось содержание VEGF и PEDF в СЖ и СК у 16 пациентов (32 глаза) основной группы, 10 пациентов (18 глаз) контрольной группы и у 5 здоровых добровольцев методом иммуноферментного анализа с использованием тест – систем («Human VEGF ELISA Kit», BioSource International Inc., USA; «ChemiKineTM Pigment Epithelium-Derived Factor Sandwich ELISA Kit», Chemicon International Inc., USA). У пациентов основной группы забор СЖ осуществляли перед проведением ТДЛКС, а также на 3-й, 7-й и 14-й дни после лазерного вмешательства. У пациентов контрольной группы СЖ собирали однократно перед проведением витрэктомии. СЖ парных глаз была исследована однократно с целью получения более полной иммунологической характеристики локального содержания исследуемых факторов при различных клинических картинах ПДР.

У пациентов с ПДР и здоровых доноров оба фактора выявлялись во всех пробах СЖ. Содержание VEGF при ПДР составляло 365,1 ± 124,2 пг/мл, что было выше показателей здоровых доноров - 207,4 ± 24,8 пг/мл (р>0,05), уровни PEDF - 3,87 ± 2,45 нг/мл были достоверно ниже нормы - 12,56 ± 2,44 нг/мл (р<0,01).

Установлено, что особенности локальной продукции VEGF и PEDF отражают тяжесть течения пролиферативного процесса в глазу и зависят от наличия лазеркоагуляции сетчатки в анамнезе. Самые высокие значения VEGF в сочетании с минимальными показателями PEDF определялись в случаях распространения пролиферативного процесса на передний отдел глаза с развитием рубеоза радужки, вторичной неоваскулярной глаукомы и достоверно отличались от нормы. При преимущественной локализации пролиферативного процесса в заднем отделе глаза и наличии осложнений в виде кровоизлияния в стекловидное тело или ТОС значения VEGF были ниже, а PEDF выше показателей при неоваскулярной глаукоме (табл. 1).

С целью изучения вопроса о взаимосвязи концентрации VEGF и PEDF в СЖ от стадии ПДР все образцы были разделены на две подгруппы: осложненная ПДР и не осложненные стадии пролиферативного процесса (начальная, среднетяжелая, тяжелая). Было выявлено, что концентрация VEGF, равная 467 пг/мл и выше, определялась только при осложненной ПДР, соответствующая 202 пг/мл и ниже, обнаруживалась исключительно при отсутствии осложнений. Значения VEGF, находящиеся в пределах 202 – 467 пг/мл, могли соответствовать любой стадии ПДР. Уровни PEDF, равные 1,84 нг/мл и ниже, определялись только при осложненной ПДР. Более высокая концентрация PEDF встречалась при всех стадиях ПДР.

Выявленная обратная корреляционная зависимость между VEGF и PEDF в СЖ при различных стадиях ПДР (r=-0,7587, p=0,007) свидетельствует о разбалансировке в системе про- и антиангиогенных факторов, что может влиять на развитие осложнений пролиферативного процесса.

При наличии панретинальной лазеркоагуляции в анамнезе значения VEGF в СЖ были ниже – 331,0 ± 54,0 пг/мл (p<0,05), а PEDF выше - 4,02 ± 0,85 нг/мл (p>0,05) показателей без лазерного воздействия (423,6 ± 7,04 пг/мл и 3,30 ± 0,90 нг/мл соответственно).

Статистически достоверных различий содержания VEGF и PEDF в СК пациентов с ПДР и здоровых пробандов выявлено не было. Концентрация VEGF в СК не отражала тяжести течения пролиферативного процесса в глазу, не коррелировала с уровнями фактора в СЖ (r=-0,2161; p=0,576).

Таблица 1

Содержание VEGF и PEDF в слезной жидкости при осложненной и не осложненной ПДР

Осложнения ПДР

Концентрация VEGF (пг/мл)

Концентрация PEDF (нг/мл)

СЖ

n

Разброс (от…до…)

Mean ± SD

р

Разброс (от…до…)

Mean ± SD

р

Гемофтальм

9

204 – 530

343,8 ± 57,7

0,0775

1,36 – 11,6

4,64 ± 1,49

0,0027

Тракционная отслойка сетчатки

11

242 – 700

403,2 ± 90,9

0,1263

1,68 – 5,24

3,22 ± 0,64

0,0042

Рубеоз радужки

6

314 – 480

417,0 ± 36,6

0,0082

1,38 – 4,32

2,08 ± 0,80

0,0065

Вторичная н/в глаукома

4

384 – 586

479,0 ± 41,4

0,0042

1,2 – 1,38

1,26 ± 0,05

0,0113

ПДР без осложнений

20

134 - 464

316,0 ± 109,1

0,0812

2 – 8,34

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»