WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ЛЕВКИНА

Оксана Александровна

ТРАНССКЛЕРАЛЬНАЯ ДИОДНАЯ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ

СЕТЧАТКИ КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ

14.00.08 глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2009

Работа выполнена в ФГУ «Московском научно – исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

В. В. Нероев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Максимов Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Рябцева Алла Алексеевна

Ведущая организация: ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Защита диссертации состоится «13» октября 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Адрес института: 105062 г. Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «04» сентября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И. А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Глазные осложнения СД представляют серьезную медико-социальную проблему, являясь основной причиной слепоты и слабовидения в возрастной группе до 50 лет. Хирургическое вмешательство при ПДР не всегда является эффективным, в том числе в связи с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Массивная неоваскуляризация сетчатки является основным фактором, приводящим к наиболее частому осложнению витрэктомии – кровоизлиянию в витреальную полость.

После витрэктомии у пациентов с ПДР нередко необходимо повторное хирургическое вмешательство, в том числе в связи с рецидивирующими витреальными кровоизлияниями. Часто их причиной является активация фиброваскулярной пролиферации в переднем отделе глаза, имеющей ишемический генез [Kreiger A., 2001]. По литературным данным, лазеркоагуляция или криопексия периферических отделов сетчатки и зон склеротомий позволяют снизить частоту этого осложнения [West J. F., Gregor Z. J., 2000; Zaninetti M. et al., 2005]. В связи с этим, особую важность для профилактики осложнений и улучшения исхода операций представляет блокирование ишемических зон и подавление активности новообразованных сосудов перед проведением эндовитреального хирургического вмешательства.

Основную роль в патогенезе неоваскуляризации на фоне ишемии и гипергликемии у пациентов с диабетической ретинопатией играет сосудистый эндотелиальный фактор роста – VEGF [Tombran – Tink J., Barnstable C. J., 2006]. Одним из основных антагонистов VEGF является фактор, выделенный из пигментного эпителия – PEDF, обладающий антиангиогенными свойствами [Tombran-Tink J., Barnstable C. J., 2003].

Повышенные уровни VEGF и низкая концентрация PEDF определялись в камерной влаге и стекловидном теле пациентов с различными стадиями диабетической ретинопатии [Patel J. I. et al., 2006]. В ряде исследований выявлена корреляция между уровнем VEGF, балансом про- и антиангиогенных факторов в витреальной полости больных с ПДР до операции и исходами интравитреальных вмешательств [Funatsu H. et al., 2003, 2004]. Однако, исследования концентрации VEGF и PEDF в легко доступной для анализа среде – СЖ пациентов с диабетической ретинопатией, не проводились.

На сегодняшний день общепринятым способом блокирования ишемических зон и стабилизации состояния глаза при диабетической ретинопатии остается лазеркоагуляция сетчатки. Экспериментальными исследованиями доказано влияние лазеркоагуляции на экспрессию генов в тканях глаза, что приводит к изменению баланса про- и антиангиогенных факторов в пользу последних [Wilson A. S. et al., 2003]. В условиях непрозрачных оптических сред применение излучения диодного лазера ближнего инфракрасного диапазона, около 70% которого проникает через склеру [Бойко Э. В., 2001], является доступным, малоинвазивным, нетравматичным способом лазеркоагуляции сетчатки.

Для объективной оценки влияния ТДЛКС на новообразованные сосуды глазного дна необходимо разработать модель неоваскуляризации сетчатки, патогенетически и морфологически близкую диабетическому поражению глаз. Особый интерес представляет изучение возможности индукции роста новообразованных сосудов сетчатки опытных животных путем интравитреального введения VEGF. Разработанная таким образом модель неоваскуляризации сетчатки может быть использована в дальнейшем для оценки эффективности лазерного воздействия.

Цель. На основании экспериментальных, иммунологических и клинико – функциональных исследований изучить эффективность ТДЛКС в качестве первого этапа хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР.

Задачи.

  1. Разработать модель неоваскуляризации сетчатки и зрительного нерва путем интравитреального введения VEGF кроликам.
  2. На основании данных инструментального и гистологического исследований изучить влияние ТДЛКС на эволюцию новообразованных сосудов в эксперименте.
  3. Изучить особенности продукции VEGF и PEDF в СЖ и СК пациентов с ПДР до и после проведения ТДЛКС.
  4. На основании данных клинико – функционального обследования оценить влияние ТДЛКС на состояние глаз у пациентов с осложненной ПДР.
  5. Провести анализ анатомических и функциональных результатов хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР с применением ТДЛКС как первого этапа и без нее.
  6. На основании данных комплексного иммунологического и клинико – функционального исследования изучить влияние содержания VEGF и PEDF в СЖ на результаты хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР.
  7. Разработать практические рекомендации для проведения ТДЛКС как первого этапа хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР.

Научная новизна исследования.

  1. Впервые разработана модель неоваскуляризации сетчатки и зрительного нерва на основании дробного интравитреального введения VEGF кроликам, позволившая изучить влияние ТДЛКС на эволюцию новообразованных сосудов у опытных животных.
  2. Впервые изучены особенности локальной и системной секреции VEGF и PEDF у пациентов с ПДР, выявлены достоверные отличия содержания ростовых факторов в СЖ у пациентов с ПДР по сравнению с показателями здоровых доноров, доказано наличие дисбаланса между проангиогенным VEGF и ингибитором ангиогенеза PEDF в СЖ пациентов с ПДР.
  3. Впервые выявлены иммунологические критерии риска развития осложнений пролиферативного процесса у пациентов с ПДР.
  4. На основании комплексного клинико – иммунологического исследования впервые доказано положительное влияние ТДЛКС на состояние глаз у пациентов с осложненной ПДР, заключающееся в регрессе неоваскуляризации на фоне нивелирования локального дисбаланса VEGF и PEDF.
  5. Впервые на основании данных клинико – функционального исследования доказана более высокая эффективность витрэктомии у пациентов с осложненной ПДР после предварительного проведения ТДЛКС.
  6. Впервые на основании сравнительного анализа данных иммунологического и клинико – функционального исследований установлена связь между локальной секрецией VEGF и PEDF и результатами хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР.

Практическая значимость.

  1. Разработанная модель неоваскуляризации сетчатки и зрительного нерва на основании дробного интравитреального введения VEGF кроликам позволяет изучить патологический процесс на всех стадиях его развития и оценить эффективность ТДЛКС в эксперименте.
  2. Исследование содержания VEGF и PEDF в СЖ пациентов с ПДР до и после проведения ТДЛКС позволяет своевременно прогнозировать возможность развития осложнений пролиферативного процесса, а также оценить вероятность неблагоприятных исходов хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР.
  3. ТДЛКС позволяет корригировать локальный дисбаланс между проангиогенным VEGF и ингибитором ангиогенеза PEDF, улучшая клинико – функциональное состояние глаз у пациентов с осложненной ПДР перед проведением эндовитреального хирургического вмешательства, что обусловливает более высокие и стабильные анатомические и функциональные результаты витрэктомии у этой сложной категории больных.
  4. Разработаны практические рекомендации для проведения ТДЛКС в качестве первого этапа хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Дробное интравитреальное введение VEGF индуцирует неоваскуляризацию сетчатки и зрительного нерва у опытных животных. ТДЛКС способствует регрессу новообразованных сосудов сетчатки и зрительного нерва в эксперименте.
  2. Показатели VEGF и PEDF в СЖ пациентов с ПДР достоверно отличаются от уровней, определяемых в СЖ здоровых доноров, отражают тяжесть течения пролиферативного процесса в глазу, зависят от наличия лазеркоагуляции сетчатки в анамнезе.
  3. Для пациентов с ПДР является характерным наличие локального дисбаланса между VEGF и PEDF, выражающегося в усилении проангиогенных и ослаблении антиангиогенных влияний по сравнению с показателями здоровых доноров.
  4. Проведение ТДЛКС нивелирует локальный дисбаланс между проангиогенным VEGF и ингибитором ангиогенеза PEDF, улучшая клинико – функциональное состояние глаз у пациентов с осложненной ПДР перед эндовитреальным хирургическим вмешательством.
  5. Проведение витрэктомии после предварительной ТДЛКС позволяет получить более высокие и стабильные анатомические и функциональные результаты хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР.
  6. Частота послеоперационных осложнений и стабилизации процесса в результате хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР зависит от особенностей локальной секреции VEGF и PEDF.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008), международной научно – практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008), VII научно – практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2009» (Москва, 2009), IV Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009), VIII Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца 28 мая 2009 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Поданы заявки на выдачу патента на изобретение № 2009124328 с приоритетом от 26.06.2009 «Способ моделирования неоваскуляризации сетчатки и зрительного нерва у кроликов», № 2009124327 с приоритетом от 26.06.2009 «Способ диагностики развития осложнений при пролиферативной диабетической ретинопатии у пациентов с непрозрачными оптическими средами глаза».

Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Материалы диссертации включены в программу лекций на декадниках отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, включающих описание материалов, методов и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 36 рисунков. Указатель литературы включает 329 источников: 76 отечественных и 253 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть.

С целью изучения влияния ТДЛКС на новообразованные сосуды заднего отдела глаза нами была проведена серия экспериментов. На первом этапе экспериментального исследования была разработана модель неваскуляризации сетчатки и зрительного нерва на основании интравитреального введения VEGF кроликам. В правый глаз опытных животных (5 кроликов породы «шиншилла») интравитреально с помощью иглы 26 G, в 4 мм от лимба, в меридиане 12 часов вводили рекомбинантный человеческий VEGF («ProSpec» Израиль, «Pierce» США), растворенный в 0,05 – 0,1 мл стерильной воды для инъекций. Курс включал шесть инъекций препарата: на 1-е и 3-и сутки эксперимента вводили 3 мкг VEGF, на 7-е и 11-е сутки – 1,5 мкг VEGF, на 15-е сутки - 1,0 мкг VEGF, на 24-е сутки – 5,0 мкг VEGF (разрешающая доза). Суммарная доза VEGF составила 15 мкг. В качестве контроля в стекловидное тело парного глаза производилось однократное введение эквивалентного объема стерильной воды для инъекций.

Все инъекции выполнялись в стерильных условиях под контролем операционного микроскопа после внутримышечного введения комбинированного анестетика. Животных выводили из эксперимента путем воздушной эмболии на 35-е сутки, глаза энуклеировали. Клиническую оценку состояния глаз кроликов в динамике проводили с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна производилась на 14-й, 28-й, 30-й дни эксперимента. Фоторегистрация глазного дна осуществлялась на 1-е, 7-е, 21-е сутки.

Патоморфологическое исследование проводили в отделе патологической анатомии и гистологии глаза МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (руководитель отдела – доктор медицинских наук, профессор И. П. Хорошилова – Маслова). Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Светооптическое исследование проводили на микроскопической системе фирмы «Leica» (Германия) при Х40, Х100, Х200 и Х400.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»