WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Тело

Тело-хвост

Хвост

Количество больных

20

8

9

26

Средний размер псевдокист, мм

44,8±5,6

45,2±9,8

55,4±9,8

66,1±9,4

Комплекс диагностических мероприятий включал фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка (БДС), морфологическое исследование биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), дополненную по показаниям эндоскопической папиллосфинктеротомией, а также цитологическое, биохимическое, бактериологическое и иммунологическое исследования содержимого кист.

Диагностику заболевания проводили по клиническим симптомокомплексам, данным инструментальных и лабораторных тестов. Обследование больных в клинике выполнено с использованием стационарного рентгеновского аппарата «Klinograph 4-4» фирмы «Siemens», аппаратов УЗИ SDL-310 «Shimasonic» фирмы «Shimadzu», «Aloka-2000» (Япония), компьютерного томографа СТ 9000 HP «General Electric», фиброгастродуоденоскопов фирмы «Olympus» (Япония), видеоэндоскопической установки «EVIS-2000», укомплектованной фибродуоденоскопом GIF-200 и фиброколоноскопом CF-200L фирмы «Olympus» (Япония), микроскопа «Биолам-15» (Россия), спектрофотометра СФ-46, центрифуги, морозильной камеры, наборов реактивов, химической посуды, персонального компьютера. Исследования на больных выполнены с информированного согласия в соответствии с этическими нормами, регламентированными Хельсинской декларацией 2000 г.

Рис. 1. Дизайн исследования.

У больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы и хроническим алкогольным панкреатитом, а также в группе контроля для проведения биохимических исследований проводили забор крови из кубитальной вены в количестве 5 мл, добавляли в нее 2 капли гепарина и разделяли на форменные элементы и плазму центрифугированием при 1500 об/мин в течение 10 мин.

Интенсивность процессов свободнорадикального окисления оценивали методом хемилюминесценции (ХЛ) плазмы крови и содержимого псевдокисты при добавлении сернокислого железа (Fe2SO4), ускоряющего свободнорадикальные процессы в модификации Р.Р. Фархутдинова (1995). Свечение измеряли на установке ХЛ-003, включенный в отраслевой регистр «Медицинская промышленность России и стран СНГ».

Содержание (МДА) в ммоль/л оценивали по цветной реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой в присутствии трихлоруксусной кислоты по методу И.Д. Стальной (1977). Содержание глутатиона определяли в ммоль/л по методу S. Sedlak, R. Lindsey (1968). Активность глутатионредуктазы оценивали (в ммоль/ч•л) по ее способности окислять НАДФН при длине волны 340 нм E. Racker (1955). Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (в мкмоль/ч•л) оценивали по методике Ю.Я. Захарьина. Содержание мочевой кислоты (в мкмоль/л) определяли по методу G. Oteta et al. (1976).

О тяжести эндотоксемии судили по содержанию белковой составляющей ВНСММ – ОП в плазме, эритроцитах, моче и в содержимом кисты на основе методики Lowry (1951). Рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Кальф-Калифа в модификации В.К. Островского (2003).

С целью выявления характера иммунной дисфункции оценку иммунного статуса у пациентов проводили при помощи стандартизированных методик 1-го и 2-го уровней. Изучались количественные и функциональные показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев: определение основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgM, IgG, IgA) и С3, С4 компонентов комплемента методом турбидиметрии на автоматическом биохимическом анализаторе; функциональное состояние иммунокомпетентных клеток оценивали по содержанию фактора некроза опухоли (TNF-) в крови и в псевдокисте и провоспалительного цитокина IL-6 в крови. Их содержание определяли методом ИФА (М.П.Гришаев, 1998; E.D. Heegaard, 2002) с использованием тест-системы НПО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) на планшетном ИФА-анализаторе «Мультискан» (Финляндия); содержание секреторного иммуноглобулина (sIgA) определяли методом ИФА в содержимом псевдокисты на тест-системе производства НПО «Вектор-Бест» (Новосибирская область) в соответствии с инструкцией к тест-системе.

С целью определения состава микрофлоры в полости псевдокисты проводились посевы содержимого кисты, полученного при пункции кисты или при интраоперационной аспирации. Методика посева биологических субстратов регламентирована приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85 года. Посев содержимого псевдокисты проводился методом глубинного посева в агаре по модификации, предложенной Х.И. Исхаковым, Х.М. Вахидовым (1996).

Биопсия производилась при выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии из слизистой оболочки задней стенки желудка и 12-перстной кишки в зоне деформации просвета и наиболее выраженных изменений, а также интраоперационно. Материал фиксировался в 10% нейтральном забуференном формалине. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, отдельные срезы окрашивались по Романовскому-Гимзе, ШИК-методом, альциановым синим и осматривались в световом микроскопе фирмы «Биолан» (Россия).

Результаты проведенных исследований обрабатывали на персональном компьютере IBM PC/AT прикладными статистическими программами, используемыми в медицине и биологии. На первом этапе проводили тест на нормальность распределения (критерии Kolmogorov-Smirnov, Lilliefors). Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной и описательной статистики. Расчеты производили при использовании программы «BIOSTAT» (С. Гланц, 1999) для операционной системы Windows XP. При использовании параметрического t–критерия Стьюдента учитывались и анализировались следующие основные параметры: среднее арифметическое значение – М, ошибка среднего арифметического – m и среднее квадратичное отклонение -, численность анализируемой подгруппы – n, достигнутого уровня значимости – p, доверительный интервал – 95%. Для выявления корреляционных связей проводили корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена – r, который является непараметрическим критерием для интегральных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению.

Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводили при помощи критерия для анализа таблиц сопряженности, принимая критическое значение, равное 3,84 для 5% уровня значимости. В случае распределения, отличающегося от нормального, или анализа порядковых переменных использовали критерий Вилкоксона (W) для двух связанных выборок.

Оценка эффективности диагностических исследований проводилась с помощью качественных референтных данных с использованием четырехпольных таблиц. Для вычисления интересующих нас операционных характеристик использовались следующие расчетные показатели: чувствительность (Se), специфичность (Sp), цена метода, прогностичность положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов (В.В. Власов 2001, 2002). Для анализа частоты развития осложнений в основной группе и группе контроля были использованы показатели относительного риска (ОР) (С.Е. Башинский, 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью выявления клинических особенностей постнекротических псевдокист поджелудочной железы различной степени сформированности и их осложнений нами проведена сравнительная оценка симптомов, наблюдаемых при обращении пациентов за медицинской помощью (табл. 2).

Таблица 2

Частота клинических симптомов при псевдокистах поджелудочной железы

Изучаемый признак

Несформированные псевдокисты

(n=30)

Сформированные псевдокисты

(n=29)

Нагноившиеся псевдокисты

(n=6)

p

Боль

29 (96,67%)

26 (89,67%)

6 (100%)

1,689

0,430

Тошнота

14 (46,67%)

13 (44,83%)

3 (50%)

0,059

0,971

Рвота

7 (23,33%)

3 (10,35%)

1 (16,67%)

1,770

0,413

Желтуха

3 (10%)

0

1 (16,67%)

0,56

0,613

Субфебрилитет

11 (36,67%)

4 (13,79%)

5 (83,33%)

12,196

0,002

Наличие любого из этих симптомов, при учете анамнестических данных об эпизоде острого панкреатита являлось показанием для проведения диагностических мероприятий с целью уточнения диагноза.

Всем больным с псевдокистами поджелудочной железы выполнялась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) аппаратами с прямой и боковой оптикой, чем достигался тщательный осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, включая зону большого дуоденального сосочка.

Синдром внепеченочной портальной гипертензии выявлен у 10 (15,4%) больных и проявлялся варикозным расширением вен желудка и пищевода, а в двух случаях – асцитом. Причиной этого являлась компрессия вен портальной системы кистой, а также тромбоз селезеночной артерии при несформированных псевдокистах (С.А. Старостин, 1999). У 4 (6,15%) больных при проведении ЭРХПГ выявлена билиарная гиперетензия, из них у двоих (3,08%) больных отмечена механическая желтуха.

У 33 (50,8%) больных с псевдокистами поджелудочной железы наблюдалась компрессионная деформация просвета желудка и двенадцатиперстной кишки различной степени выраженности. Независимо от локализации при размере псевдокисты поджелудочной железы более 45 мм (19 больных) у всех пациентов определялась деформация просвета желудка за счет компрессии его из вне, выбухание задней стенки желудка, гиперплазия складок желудка, деформация луковицы и сужение нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки.

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера с явлениями эзофагита различной степени выраженности были выявлены у 24 больных, что составило 38% обследованных пациентов. Среди этих пациентов в 18 наблюдениях размер псевдокист превышал 45 мм. Сопоставив полученные данные, были систематизированы эндоскопические признаки постнекротических кист:

- недостаточность нижнего пищеводного сфинктера;

- варикозное расширение вен пищевода и портальная гастропатия;

- очаговая эритема, цианоз, кровоизлияния, эрозии и контактная кровоточивость слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки;

- деформация просвета полого органа, обусловленная компрессией из вне;

- затруднение расправления стенок желудка при инсуффляции вследствие вовлечения задней стенки желудка в воспалительный инфильтрат;

- спрямление верхнедуоденального изгиба 12-перстной кишки;

- отек большого дуоденального сосочка.

Изменения слизистой оболочки на участках, прилежащих к кисте, имели различия в зависимости от сформированности псевдокисты, и представлены в табл. 3.

Таблица 3

Эндоскопическая картина слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при постнекротических псевдокистах поджелудочной железы

Характер патологии

Несформированные псевдокисты

(n=35)

Сформированные псевдокисты

(n=30)

p

Эритема слизистой желудка

35 (100%)

26 (86,67%)

10,824

0,001

Отек слизистой желудка

18 (51,43%)

7 (23,33%)

4,266

0,039

Цианоз слизистой

11 (31,43%)

3 (10%)

3,213

0,073

Эрозии желудка

6 (17,14%)

3 (10%)

0,222

0,638

Дуоденит

34 (97,14%)

20 (66,67%)

8,614

0,003

Папиллит

13 (37,14%)

3 (10%)

5,034

0,025

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»