WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

На правах рукописи

ТРОПИНА

Ирина Викторовна

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ ПСЕВДОКИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 – хирургия

14.00.16 – патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Леонидович Полуэктов

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Терентьевич Долгих

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сергей Иванович Возлюбленный

доктор медицинских наук

Андрей Оттович Гирш

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___» _________ 2007 года в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии, 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел.: (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел.: (3812) 23-32-89.

Автореферат разослан «___» ___________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи с ростом заболеваемости панкреатитом в последние два десятилетия наблюдается увеличение числа его осложнений, в том числе и ложных кист поджелудочной железы (А.В. Шабунин и соавт., 2001). Псевдокисты поджелудочной железы являются наиболее частым вариантом локальных осложнений острого панкреатита, составляя при деструктивных формах 50-92% (В.К. Гостищев, 2006; L.E. Flautner, 1996). В 81% наблюдений псевдокисты имеют осложненное течение (В.К. Гостищев и соавт., 2006). Это связано с недостаточно разработанной их диагностикой и отсутствием критериев выбора тактики лечения этих больных.

Вопрос о лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы считается сложным и нерешенным (А.В. Шабунин, 2001). Традиционно у пациентов с псевдокистами поджелудочной железы применяется выжидательная тактика (А.Н. Смирнов, 2004), но именно в эти сроки возникают опасные для жизни больного осложнения (В.К. Гостищев и соавт., 2006) в виде нагноения кисты, кровотечения, нарушения целостности стенки кисты, компрессии полых органов, непроходимости желудочно-кишечного тракта и портальной гипертензии (С.В. Иванов и соавт., 1999).

Известно, что к токсическому действию продуктов липоперксидации особенно чувствительны паренхиматозные органы (Е.Б. Петухов и соавт., 1990). Ряд авторов отмечает низкие антиоксидантные возможности ткани поджелудочной железы и связывает развитие острого деструктивного панкреатита именно с интенсификацией процессов липопероксидации (В.С. Тарасенко и соавт., 2000; В.Л. Аверкиев и соавт., 2003; Д.Б. Демин и соавт., 2003). Однако в литературе в недостаточной степени освещены вопросы, касающиеся эндотоксикоза, свободнорадикальных процессов и состояния иммунной системы у больных постнекротическими кистами поджелудочной железы.

Особую роль следует отвести изучению этих процессов у больных с фоновым заболеванием, имеющим место у большинства больных постнекротическими кистами поджелудочной железы – в частности, хроническим алкогольным панкреатитом. В литературе описаны изменения в иммунной системе у больных хроническим алкогольным панкреатитом (Т.М. Царегородцева и соавт., 2003; Л.П. Фаизова, 2005), но не раскрыты в достаточной мере вопросы, связанные с процессами липопероксидации и эндотоксикоза у этих больных. Встречаются единичные сообщения об этих процессах у больных с хроническим алкогольным панкреатитом. В частности, А. Van Gossum (1996) отмечает низкий уровень антиоксидантов у больных хроническим алкоголизмом, однако не показана четкая патогенетическая взаимосвязь с образованием псевдокист поджелудочной железы у данной группы больных. Проведенные до настоящего времени исследования не отражают в достаточной степени критерии сформированности псевдокист поджелудочной железы и развития их осложнений, что исключает возможность профилактики и полноценной, патогенетически обоснованной тактики лечения.

Цель работы. Улучшение результатов диагностики и лечения больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Оценить эндоскопическими и гистологическими методами выраженность морфологических и функциональных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке в зависимости от сформированности и размеров постнекротических псевдокист поджелудочной железы.

2. Изучить особенности развития эндогенной интоксикации, свободнорадикальных процессов, функционирования системы антиоксидантной защиты и иммунный ответ организма в зависимости от степени сформированности псевдокисты поджелудочной железы и развития нагноения. Проанализировать патогенетическую взаимосвязь с фоновым процессом – хроническим панкреатитом алкогольной этиологии.

3. Оценить чувствительность, специфичность и прогностическую значимость результатов инструментальных исследований, параметров свободнорадикальных процессов, эндотоксемии и иммунной системы в диагностике постнекротических псевдокист поджелудочной железы.

4. Разработать и внедрить комплекс лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий повысить эффективность лечения больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы.

Научная новизна.

1. Систематизированы изменения слизистой оболочки полых органов, прилежащих к кисте, и их выраженность в зависимости от сформированности псевдокисты. Выявлено, что при несформированных псевдокистах воспалительно-дегенеративные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки более выражены, чем при сформированных псевдокистах.

2. Установлено, что одним из патогенетических факторов развития нагноения постнекротических псевдокист поджелудочной железы является эндотоксемия, сопряженная с несбалансированным увеличением продукции активных форм кислорода и недостаточностью системы их инактивации, а также нарушение иммунореактивности организма. Выявлено наличие латентного эндотоксикоза у больных с фоновым заболеванием – хроническим панкреатитом алкогольной этиологии.

3. Установлены патогенетические связи между клиническим вариантом течения заболевания и показателями эндогенной интоксикации. Разработан способ диагностики сформированности постнекротических кист поджелудочной железы по уровню содержания олигопептидов (ОП) в содержимом псевдокист (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2006115509).

4. Впервые среди больных постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы доказана высокая чувствительность, специфичность и прогностическая значимость изучаемых параметров системной воспалительной реакции и эндотоксемии (ОП в плазме и на эритроцитах, МДА в плазме и эритроцитах, фактора некроза опухолей- (TNF-), интерлейкина-6 (IL-6)).

5. Предложена методика эндоскопической ревизии и санации полости псевдокист с применением специально разработанного троакара (Патент РФ № 56804).

Теоретическая и практическая значимость.

Определение тяжести эндогенной интоксикации по содержанию ОП в жидких средах организма, изучение состояния свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, изменений иммунореактивности организма может применяться для оценки общего состояния больного, являться показанием к назначению дезинтоксикационной терапии и помогать в обоснованном выборе хирургической тактики при лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

Возможная область применения – практическая медицина (хирургия, эндоскопические отделения стационаров) и патофизиология. Разработанная методика определения сформированности стенки псевдокисты с учётом современных средств диагностики, а также усовершенствование методики хирургической санации псевдокист поджелудочной железы позволяет повысить эффективность лечения.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.

Предлагаемые методы диагностики и лечения при постнекротических кистах поджелудочной железы внедрены в хирургическое и эндоскопическое отделения ГУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», МУЗ ГКБСМП № 1, и в учебный процесс кафедр факультетской хирургии и патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения работы изложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии», посвященной памяти академика Академии медицинских наук Узбекистана У.А. Арипова (Ташкент, 2004); 8-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); итоговом заседании Омского областного хирургического общества (Омск, 2004); 11-й межгородской научной конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт–Петербург, 2005); Первом конгрессе московских хирургов (Москва, 2005); Международном молодежном медицинском Конгрессе (Санкт-Петербург, 2005); конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии», посвященной памяти проф. В.Г. Корпачёва (Омск, 2005); конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2005» (Санкт-Петербург, 2005); Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию ОГМА (Омск 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе две – в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 37 таблицами и 49 рисунками. Список литературы включает 312 источников, из них 193 отечественных и 119 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту:

1. При постнекротических псевдокистах поджелудочной железы происходит вовлечение в воспалительный процесс желудка и двенадцатиперстной кишки, что проявляется морфологическими и функциональными изменениями в виде воспалительно-дегенеративных процессов в слизистой оболочке, а также нарушениями моторно-эвакуаторной функции этих органов.

2. Эндотоксемия, сопряженная с несбалансированным увеличением продукции активных форм кислорода и недостаточностью системы их инактивации, а также нарушение иммунореактивности организма являются одними из ведущих патогенетических факторов формирования эндогенной интоксикации и развития нагноения постнекротических псевдокист поджелудочной железы. Латентный эндотоксикоз у больных с хроническим панкреатитом алкогольной этиологии служит неблагоприятным фоном для формирования панкреатических псевдокист у этих пациентов.

3. Определение параметров эндотоксемии и свободнорадикальных процессов является высокочувствительным и специфичным методом диагностики постнекротических псевдокист поджелудочной железы, а оцениваемые показатели обладают высокой прогностичностью положительных и малой прогностичностью отрицательных результатов, а также низкой частотой ложноположительных результатов.

4. При несформированных псевдокистах поджелудочной железы показано на ранних сроках применять малоинвазивные хирургические методики в сочетании с интенсивной противовоспалительной терапией, дополненной препаратами с антиоксидантными свойствами.

СОДЕРЖАЕНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе хирургического отделения № 2 Медико-санитарной части № 10 г. Омска и Клинического медико-хирургического центра министерства здравоохранения Омской области. Иммунологические и биохимические исследования выполнены на базе ЦНИЛ ОмГМА. Проведен анализ обследования и лечения 105 пациентов (рис. 1).

Группа I включала 20 практически здоровых лиц (средний возраст 42±9,6 лет). Группу II составили 20 больных хроническим алкогольным панкреатитом (средний возраст 45,7±10,2 года). Основную группу составили 65 больных с псевдокистами поджелудочной железы. Средний возраст больных постнекротическими кистами поджелудочной железы составил 45,9±13,3 лет (от 16 до 83 лет). Группы больных были равноценны по возрастно-половому составу и частоте сопутствующих заболеваний. Статистически значимых различий в группах по возрасту не было (основная группа с группой I - t=0,158, p=0,875; основная группа с группой II - t=0,008, p=0,994). Основная группа больных была ранжирована на группы в зависимости от сформированности псевдокисты: группу III составили 35 больных с несформированными постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы, группа IV – 30 больных со сформированными постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы, группа V – 6 больных из III и IV групп с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными нагноением. 29 больных были пролечены по предлагаемому нами лечебно-диагностическому алгоритму и 36 больных - без использования алгоритма.

Выполнено открытое контролируемое проспективное когортное рандомизированное исследование. Критерием включения являлось наличие жидкостного образования в проекции поджелудочной железы, сочетавшееся с эпизодом острого панкреатита в анамнезе. Из исследования исключены больные с онкопатологией, больные с цистаденомами поджелудочной железы, лица моложе 18 лет и больные с декомпенсированными хроническими заболеваниями.

Причиной возникновения панкреонекроза с последующим формированием псевдокисты в 4 случаях (6,2%) явилась травма поджелудочной железы, в 18 случаях (27,7%) – желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя - в 39 случаях (60%). В 4 (6,2%) случаях причину острого панкреатита выявить не удалось. Локализация и средние размеры псевдокист представлены в табл. 1.

Таблица1

Локализация и средние размеры постнекротических псевдокист поджелудочной железы (M±)

Показатель

Локализация псевдокист в поджелудочной железе

Головка

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»