WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Акушерская агрессия как причина ПЗ и ПС доношенных детей. В последнее время широко обсуждается проблема акушерской агрессии как причины рождения в тяжелом состоянии доношенных детей [В.Е. Радзинский и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2008]. В.Е. Радзинский (2007), провел чрезвычайно важный анализ причин рождения доношенных детей, которые нуждались в реанимационных мероприятиях. При этом он отметил, что тяжелому состоянию детей способствовало не столько внутриутробное страдание, сколько акушерская агрессия в родах – медикаментозное родовозбуждение и родостимуляция, ранняя амниотомия.

Согласно данным проанализированных нами историй родов ранняя амниотомия при отсутствии соответствующих показаний была произведена у 10 пациенток и сочеталась в последующем с рождением детей в асфиксии. Нами также было выявлено неблагоприятное влияние раннего начала родовозбуждения при преждевременном излитии светлых околоплодных вод и отсутствии другой патологии. Среди пациенток, дети которых потребовали проведения реанимации (n=257), в 21 наблюдении родовозбуждение начиналось либо сразу, либо через 1-5 ч после излития околоплодных вод, в большинстве наблюдений (80%) через 3 ч. В 6 наблюдениях (28,6%) роды закончились оперативно в связи с развитием острой гипоксии плода (3) и слабости родовой деятельности (3). Мы считаем, что при ведении родов, осложнившихся преждевременном излитием светлых околоплодных вод, целесообразно проводить выжидательную тактику.

Задержка роста плода III ст. Анализ причин ПС и ПЗ среди доношенных детей показал, что ЗРП III ст. вносит существенный вклад в структуру данных показателей. Так, в нашем исследовании из 35 погибших в перинатальном периоде детей в 14,3% причиной смерти была асфиксия в результате ЗРП III ст., антенатально при этом погибли 3 доношенных плода, несмотря на проводимую терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровотока. По-видимому, в данных наблюдениях имелся недостаток диагностики состояния плода и своевременно не было произведено КС. Среди пациенток, дети которых родились в тяжелом состоянии и потребовали проведения реанимационных мероприятий, ЗРП III ст. была выявлена в 7 наблюдениях (2,7%). По мнению G. Mandruzzato et al. (2008) во время родов тщательный мониторинг плода с задержкой роста является крайне важным, поскольку состояние плода с началом регулярной родовой деятельности на фоне данной патологии может быстро декомпенсироваться и это подтверждается нашими данными. Так, выжидательно через естественные родовые пути роды велись у 8 пациенток с ЗРП III ст. В 2 наблюдениях это привело к интранатальной гибели, в 3 - развилась острая гипоксия плода, что явилось показанием к выполнению КС в экстренном порядке и рождению детей в тяжелом состоянии, несмотря на оперативное родоразрешение. В трех наблюдениях дети родились через естественные родовые пути в состоянии асфиксии. Следует согласиться с мнением З.М. Керимовой (2002), B.T. Levy et al. (1998), которые, изучая факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов среди новорожденных с ЗРП, показали, что своевременное выполнение КС у таких детей оказывает защитное действие.

Плановое КС. Согласно нашим данным, доношенные дети могут рождаться в тяжелом состоянии и требовать проведения реанимационных мероприятий даже после КС, выполненного в плановом порядке (12 детей).

Многие исследователи [Лебедев В.А., 1999; Madar J. et al., 1999; Zanardo V. et al., 2004; Hansen A.K., 2008] едины во мнении, что для уменьшения риска развития респираторных заболеваний у доношенных новорожденных, необходимо выполнять плановое кесарево сечение, особенно у пациенток с рубцом на матке после 39 недели беременности. Данные, полученные нами, подтверждают это положение. В 10 наблюдениях плановое КС производилось в сроке 38-39 недель беременности, что привело к развитию синдрома дыхательных расстройств у доношенных новорожденных в связи с незрелостью легочных структур и необходимости в проведении ИВЛ. Ведущим показанием к плановому оперативному родоразрешению (в 58,3%) было наличие рубца на матке после предыдущей операции КС (табл. 3).

Таблица 3

Показания к плановому КС, приведшему к рождению доношенных детей, потребовавших реанимации и интенсивной терапии

Показания к КС

Причины ПЗ

Срок родоразрешения

Число детей (n=12)

1.Рубец на матке после операции КС

СДР

38-39 недель

беременности

7 (58,3 %)

2.Миопия высокой

степени

СДР

38-39 недель

беременности

2 (16,7 %)

3.Заключение невролога (постравматическая энцефалопатия)

Гипоксически-травматическое поражение ЦНС

39-40 недель

беременности

2 (16,7 %)

4.Смешанно-ягодичное предлежание плода

СДР

38 недель

беременности

1 (8,3 %)

Данные табл. 3 еще раз подчеркивают с одной стороны важность выбора оптимального срока гестации при плановом родоразрешении, а с другой стороны необходимость выполнения первичного КС только по показаниям.

Тазовое предлежание плода сопровождается нередко серьезными травматическими повреждениями детей во время родов, что явилось основанием для расширения показаний к КС при данной патологии. По мнению многих авторов [Савельева Г.М., 2008; Uotila J. et al., 2005; Kuenzel W., 2006; Goffinet F. et al., 2006], роды в тазовом предлежании никоим образом не должны быть только оперативными (КС). При этом выбор метода родоразрешения определяется индивидуально с учетом варианта тазового предлежания, массы плода, паритета, а также сопутствующих осложнений беременности и родов.

По данным нашего исследования, из 292 детей, погибших или подвергшихся реанимации, тазовое предлежание было выявлено у 4-х (1,4%). Необходимо отметить, что в одном наблюдении неблагоприятный перинатальный исход был следствием не тазового предлежания плода, а неправильно выбранного срока оперативного родоразрешения. Тазовое предлежание (смешанно-ягодичное) у первородящей пациентки явилось показанием для выполнения КС в плановом порядке в сроке беременности 38 недель, что привело к развитию синдрома дыхательных расстройств у данного ребенка в связи с незрелостью легочных структур и необходимости в проведении ИВЛ. В двух наблюдениях неблагоприятных перинатальных исходов при тазовом предлежании плода имелась такая сопутствующая патология, как задержка роста плода III ст., что само по себе должно являться показанием к выполнению КС в плановом порядке. Тем не менее, роды велись выжидательно через естественные родовые пути, что в результате привело к интранатальной гибели плода в одном наблюдении и выполнению экстренной операции КС в связи с развитием острой гипоксии плода в другом. В последующем этот ребенок подвергся реанимационным мероприятиям. В одном наблюдении было произведено КС в экстренном порядке в связи с ножным предлежанием плода. Ребенок родился в состоянии асфиксии легкой степени и был переведен в отделение детской реанимации, но не потребовал проведения ИВЛ и был переведен на II этап выхаживания на 5-е сутки.

Подробный анализ единичных неблагоприятных исходов при тазовом предлежании в нашем исследовании позволяет сделать вывод, что ПС и ПЗ при этом, определяются не вариантом самого предлежания, а сопутствующей патологией плода и неправильным выбором срока гестации для оперативного родоразрешения.

Перинатальные исходы и время рождения. В последнее время проводились исследования, направленные на выявление связи времени рождения детей, когда может отсутствовать опытный медицинский персонал, с неблагоприятными перинатальными исходами. Ряд авторов [Gould J.B. et al., 2003; Zilberman В., 2008] считали, что главным индикатором качества оказания перинатальной помощи является показатель интранатальной смертности, который очень трудно оценить. По нашему мнению, судить о качестве оказания медицинской помощи можно также на основании оценки числа доношенных детей без пороков развития, родившихся в тяжелом состоянии и требующих проведения реанимационных мероприятий. По данным S.D. Ferguson (1998), Hamilton P. et al. (2003), риск рождения доношенных детей с низкой оценкой по шкале Апгар увеличивается летом, в ночное время и в выходные дни, что может быть связано с неоптимальной медицинской помощью, оказываемой в это время неопытным персоналом.

В нашем исследовании было отмечено увеличение рождения доношенных детей в тяжелом состоянии не только летом (30,4%), но также и осенью (31,4%), что не подтверждает данную гипотезу. Нами также не было выявлено увеличения рождения доношенных детей в тяжелом состоянии в выходные дни по сравнению с буднями. Наибольшее число доношенных детей, потребовавших проведения реанимационных мероприятий, родилось во вторник, пятницу и субботу (16,8%, 16,4%, 16,4% соответственно), а наименьшее – в понедельник, среду и воскресенье (11,9%, 12,3%, 12,3% соответственно).

В последующем ряд исследователей [Stewart J.H. et al., 1998; Heller G. et al., 2003; Gould J.B. et al., 2005], сравнивая гибель детей в зависимости от времени суток, показали, что ПС увеличивается ночью, что может быть связано, по их мнению, с физической и умственной усталостью персонала. По нашим данным, наибольшее число тяжелых доношенных детей, исключая детей после планового КС и погибших антенатально, родилось с 15.00 ч до 21.00 ч – 80 детей (29,9%) и с 21.00 ч до 3.00 ч – 74 ребенка (27,6%), при этом самыми неблагоприятными часами были 20.00-23.00 - 65детей, что в некоторой мере подтверждает данные зарубежных исследователей. Тем не менее, в дневное время (с 9.00 до 15.00) число рождения детей, требующих проведения реанимационных мероприятий, было также большим – 65 (24,2%). А наименьшее число тяжелых доношенных детей родилось с 3.00 ч ночи до 6.00 ч утра – 29 детей (рис.3). Предоставленные нами данные больше согласуются с мнением В.Е. Радзинского и соавт. (2007), которые считали, что это может быть связано с различной активностью врачей в течение суток: более активной («агрессивной») тактикой ведения родов в дневное и вечернее время по сравнению с ночным, когда таковая отсутствует.

Рис.3. Зависимость рождения детей в тяжелом состоянии от времени суток.

В рамках III этапа при сравнении показателей частоты КС и числа доношенных детей, потребовавших проведения реанимационных мероприятий, в тех же родильных домах за 2006-2007 гг. нами было отмечено, что для большинства родильных учреждений (13 из 15) было характерно увеличение частоты КС. При этом существенное снижение числа доношенных детей, потребовавших проведения реанимационных мероприятий, наблюдалось только в 5-ти родильных домах. Эти данные подтверждают мнение о том, что только увеличением частоты КС не может быть достигнуто снижения перинатальной заболеваемости доношенных детей. В большей мере значение имеет адекватное ведение беременности и родов, своевременное выявление страдания плода и выбор адекватного метода и времени родоразрешения при различных осложнениях. Кроме того, до сих пор остается чрезвычайно важной проблема выбора срока родоразрешения пациенток с рубцом на матке, так как при выполнении операции у таких пациенток до 39 недели беременности увеличивается риск рождения детей с дыхательной недостаточностью из-за незрелости легких.

Выводы
  1. В улучшении перинатальных исходов доношенных детей большое значение имеет выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов, по показаниям своевременное производство родоразрешающих операций.
  2. Сопоставление частоты КС с числом доношенных детей, пострадавших в процессе родов, свидетельствует о неблагоприятных результатах как при низках цифрах оперативного вмешательства, так и чрезвычайно высоких. Наиболее оптимальные результаты для детей получены при частоте КС не менее 16%.
  3. КС показано при задержке роста плода III ст., при перенашивании и дополнительных осложнений, крупных размерах плода (>4500 г.) при I родах, мертворождении в анамнезе, тяжелых формах гестоза. Во избежание развития синдрома дыхательных расстройств плановое КС следует производить не ранее 39 недель беременности.
  4. При ведении родов, осложнившихся преждевременном излитием светлых околоплодных вод, целесообразно проводить выжидательную тактику.
  5. Выявление острой гипоксии при расположении головки плода в узкой части полости малого таза является показанием к влагалищным родоразрешающим операциям: вакуум-экстракция или наложение акушерских щипцов.
  6. Оценка качества работы каждого акушерского стационара должна включать сопоставление перинатальных исходов доношенных детей с методами ведения беременности и родов, что будет способствовать снижению ПС и ПЗ, а также определению оптимальной частоты КС.

Практические рекомендации

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»