WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

II этап. Анализ причин гибели или рождения детей в тяжелом состоянии проводился одновременно с учетом варианта родоразрешения: самопроизвольные роды, КС, операция наложения акушерских щипцов. Среди детей, погибших в перинатальном периоде, и доношенных детей, прошедших через отделение реанимации, наибольшее число было после самопроизвольных родов - 21 (60%) и 151 (59%) ребенок соответственно. Частота кесарева сечения была одинаковой и достаточно высокой – 37% (13 погибших детей и 95 детей, прошедших через отделение реанимации). Наложение акушерских щипцов было произведено среди погибших детей в одном наблюдении в связи с начавшейся острой гипоксией плода, в результате которой ребенок погиб интранатально. В группе детей, подвергшихся реанимационным мероприятиям, данная операция была выполнена в 11 наблюдениях (4%).

Основной причиной страдания детей, приведшей к их гибели или рождению в тяжелом состоянии, была внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденных – 96% (30 погибших детей и 251 доношенный ребенок, прошедший через отделение реанимации), которая не зависела от метода родоразрешения. Структура заболеваемости детей после наложения акушерских щипцов при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, была такой же, как в группах после КС и самопроизвольных родов, отражая исходное внутриутробное страдание детей, а не травматичность самой операции. После наложения акушерских щипцов наиболее частая оценка по шкале Апгар была ниже, чем в других группах – 3 и 7 баллов соответственно на 1 и 5 минуте. При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар после кесарева сечения и самопроизвольных родов на 1 минуте превалировала оценка в 6/7 баллов, на 5 минуте – 7/8 балов, т.е. состояние детей в основном расценивалось, как асфиксия легкой степени, либо удовлетворительное. Однако в последующем сопоставление оценки состояния доношенных детей при рождении не соотносилось с необходимостью и продолжительностью проведения реанимационных мероприятий (табл.1).

Таблица 1

Методы оксигенации доношенных детей в комплексе

реанимационных мероприятий

Методы

оксигенации

Самопроизвольные роды (n=151)

Кесарево

сечение (n=95)

Акушерские щипцы (n=11)

Всего

(n=257)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.(%)

ИВЛ

111

73,5 %

66

69,5 %

6

54,5 %

183 (71,2%)

СРАР

3

2 %

3

3,2 %

-

-

6

(2,3 %)

Маска с кислородом

14

9,3 %

8

8,4 %

1

9,1 %

23

(9 %)

Без дополнительной оксигенации

23

15,2 %

18

18,9 %

4

36,4 %

45

(17,5 %)

Дополнительная оксигенация потребовалась 212 детям (82,5%) из 257 новорожденных, прошедших через отделение реанимации. При этом новорожденные после операций КС и наложения акушерских щипцов в меньшем числе нуждались в проведении ИВЛ, чем дети после родов через естественные родовые пути. Для более точной характеристики состояния детей при рождении, по нашим данным, имеет значение не только оценка по шкале Апгар, но также необходимость и продолжительность ИВЛ. Следует отметить, что дети, родоразрешенные путем операции КС и наложения акушерских щипцов, реже переводились в отделения реанимации специализированных стационаров из исследуемых родильных домов для продолжения интенсивной терапии (77% и 73% соответственно) в сравнении с детьми после самопроизвольных родов (90%). Таким образом, на основании данных о необходимости проведения ИВЛ, а также данных о выписке домой в удовлетворительном состоянии, после прохождения отделения реанимации, в зависимости от методов родоразрешения, можно сделать вывод, что оперативное родоразрешения (КС и наложение акушерских щипцов), хотя и выполненное несвоевременно, в определенной мере способствует улучшению перинатальных исходов при доношенной беременности.

Выявление неблагоприятных факторов, которые могли способствовать либо рождению доношенных детей, требующих проведения реанимационных мероприятий, либо гибели их в перинатальном периоде, представляется достаточно трудным и в некоторой степени условным, так как, часто имеется сочетанная патология. Тем не менее, анализ причин страдания доношенных детей во время беременности и родов позволил уточнить некоторые положения, которые не внедряются в практику в достаточной мере, несмотря на имеющиеся работы в этом аспекте, что и может влиять на неблагоприятные исходы. Так, при ведении беременности и родов, приведших к гибели детей или необходимости проведения реанимационных мероприятий, не учитывался так называемый «отягощенный акушерский анамнез», который был отмечен более чем в 1/3 наблюдений и включал в себя наличие мертворождения в анамнезе (4), неразвивающейся беременности (38), самопроизвольного выкидыша (24), рубца на матке после операции КС (20), родоразрешение путем наложения акушерских щипцов в анамнезе (3), привычное невынашивание (2), рождение в предыдущих родах у 2-х пациенток детей в тяжелом состоянии, требующих проведения ИВЛ. Мы считаем, безусловно, целесообразным расширение показаний к КС при мертворождении в анамнезе, а также неблагоприятном перинатальном исходе при предыдущих родах. Необходимо отметить, что в основном ни паритет, ни возраст беременных, ни наличие у них хронической экстрагенитальной патологии не являлись факторами риска рождения детей в асфиксии, что согласуется с данными ряда авторов [Milsom I. et al., 2002; Palsdottir K. et al., 2007]. В табл. 2 мы выбрали и расположили осложнения по частоте встречаемости, которые могли явиться причиной неблагоприятных перинатальных исходов доношенных детей.

Таблица 2

Факторы, способствующие неблагоприятным перинатальным исходам

Факторы, способствующие неблагоприятным

перинатальным исходам

Абс.число

(n=292)

%

Мекониальное окрашивание околоплодных вод

82

28,1

Слабость родовой деятельности

39

13,4

Крупный плод

27

9,2

Перенашивание

22

7,5

Раннее начало родовозбуждения при ПИОВ

21

7,2

ЗРП III ст.

12

4,1

Плановое КС, произведенное в сроке 38-39

недель беременности

10

3,4

Тазовое предлежание

4

1,4

Синдром мекониальной аспирации остается одной из главных причин заболеваемости и смертности доношенных детей и в тоже время является трудно предотвратимым. В нашем исследовании это осложнение было выявлено в 82 наблюдениях (28,1%). Наиболее часто (46,8%), этот синдром развивался при сроках гестации 40-41 неделя, при этом с признаками перенашивания родилось только 5 детей. В связи с этим появление мекония в околоплодных водах следует рассматривать как результат гипоксии плода во время беременности и родов, который обусловлен далеко не всегда перенашиванием. На это указывает и развитие синдрома мекониальной аспирации в такие сроки беременности, как 37-38 недель (в 2,5% наблюдений) и 38-39 недель (в 16,5%). Создается впечатление, что мекониальное окрашивание околоплодных вод может являться поводом для производства КС. Однако, в исследовании L.J. van Bogaert et al. (2008) выполнение КС при мекониальном окрашивании околоплодных вод не улучшало перинатальный исход в сравнении с самопроизвольными родами. Наши данные подтверждают мнение о том, что производство КС не всегда может предотвратить неблагоприятные исходы доношенных детей, особенно в тех наблюдениях, когда уже имеется внутриутробное страдание плода. Так, у 29 детей развился синдром мекониальной аспирации, несмотря на производство КС. При этом 7 пациенток были родоразрешены путем операции КС сразу же при выявлении мекониальных вод, без улучшения перинатальных исходов. В связи с этим необходимо еще раз подчеркнуть важность диагностики страдания плода во время беременности на основании данных КТГ, УЗИ с допплерометрией. Но, даже используя все эти современные методы, не всегда удается выявить ранние признаки гипоксии плода. Так, в 12 наблюдениях при рождении детей в асфиксии накануне родов проводилось ультразвуковое исследование и допплерометрия кровотока в системе «мать-плацента-плод», и при этом состояние плодов было расценено, как удовлетворительное.

Слабость родовой деятельности, сочетающаяся с неблагоприятными перинатальными исходами, осложнило 39 родов (13,4%). Из предрасполагающих факторов развития данного осложнения были отмечены следующие: артифициальный аборт в анамнезе у 18 пациенток, перенашивание (9), преждевременное излитие околоплодных вод (8), возраст первородящих старше 30 лет и младше 18 лет (7 пациенток), крупный плод (4), НЖО II-III ст. (4). Ранняя амниотомия без соответствующих показаний была произведена в 5 наблюдениях. По данным литературы, каждый из этих факторов может оказывать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности. Различные сочетания осложнений встречалось в 70%.

На фоне слабости родовой деятельности погибло 3 детей от асфиксии в интра – и постнатальном периодах. 18 пациенток, чьи дети прошли через отделение реанимации, были родоразрешены путем операции КС. При этом сама слабость родовой деятельности явилась показанием к выполнению КС в 14 наблюдениях, у 3 пациенток оперативное родоразрешение выполнялось, учитывая развитие острой гипоксии плода на фоне слабости родовой деятельности и родоактивации окситоцином, в 1 наблюдении – показанием к КС явился клинически узкий таз. Все перечисленные неблагоприятные исходы свидетельствуют о несвоевременном выявлении страдания плода на фоне слабости родовой деятельности и предрасполагающих к ней факторов и соответственно КС либо не выполнялось, либо производилось с опозданием.

Крупный плод. Согласно нашим данным, доношенные крупные дети, потребовавшие проведения реанимационных мероприятий встречались в 27 наблюдениях (9,2%). Большинство детей (23) имели массу при рождении от 4000 до 4500 гр., 4 ребенка - от 4550 до 4990 гр. Все четыре пациентки с массой плода более 4500 гр. были первородящими, имели средний рост и нормальные размеры таза, а роды велись через естественные родовые пути. В 14 (52%) из 27 наблюдений роды закончились путем операции кесарева сечения. Основными показаниями к экстренному оперативному родоразрешению в нашем исследовании были слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии (4), острая гипоксия плода (3), ПОНРП (2), клинически узкий таз (2). Основные причины заболеваемости крупных детей были обусловлены не родовой травмой (она была диагностирована в 2-х наблюдениях), а перенесенной гипоксией и асфиксией (25), включая синдром мекониальной аспирации (13). Эти данные подтверждают необходимость своевременного пересмотра тактики ведения родов при крупном плоде в пользу оперативного родоразрешения в плановом порядке, особенно при предполагаемой массе плода > 4500 гр. у первородящих.

Перенашивание беременности. В нашем исследовании перенашивание беременности встретилось в 22 наблюдениях (7,5%). Среди погибших детей переношенными были 4 (11,4%), среди подвергшихся реанимации - 18 (7%) детей. В 9 наблюдениях перенашивание явилось предрасполагающим фактором развития острой гипоксии плода и необходимости производства КС, в 10 наблюдениях – причиной мекониального окрашивания околоплодных вод с последующей аспирацией. В связи с вышесказанным, остается крайне важным выявление перенашивания, начиная уже с 40-41 недели гестации.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»