WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Трофимова Ольга Алексеевна

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПР ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. РОЛЬ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, Савельева Галина Михайловна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Доброхотова Юлия Эдуардовна

профессор

доктор медицинских наук, Подзолкова Наталья Михайловна профессор

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Защита состоится «19» октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «17» сентября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В условиях низкой или недостаточно высокой рождаемости во всех развитых стран мира проблема снижения как перинатальной смертности (ПС), так и не менее важной перинатальной заболеваемости (ПЗ) является чрезвычайно актуальной. Большое значение в сохранении здоровья и жизни как недоношенных, так и доношенных детей придается операции кесарева сечения (КС). Известно, что значительная доля неблагоприятных перинатальных исходов определяется недонашиванием, чему посвящено большое количество научных работ, особенно в последнее время [Шалина Р.И. и соавт., 2004; Callaghan W.M. et al., 2006; Muhuri P.K. et al., 2006]. В меньшей мере изучались пути сохранения здоровья доношенных новорожденных. Действительно, ПС в основном определяется числом погибших недоношенных детей. Тем не менее, удельный вес доношенных детей в течение многих лет составляет немалую долю в структуре ПС и ПЗ не только в нашей стране, но и за рубежом, что не может не волновать акушеров-гинекологов и неонатологов во всем мире, поскольку этот контингент детей вносит существенный вклад в здоровье будущих поколений.

По данным F. Menacker et al. (2008), из всех доношенных новорожденных 3% детей требуют проведения реанимационных мероприятий. Перинатальные повреждения нередко связаны с врожденной и наследственной патологией и, если исключить таковые, то первое место среди причин ПС и ПЗ составляет асфиксия, в том числе на фоне аспирационного синдрома.

В связи с вышесказанным улучшение перинатальных исходов доношенных детей без врожденных пороков развития определяется в большей мере своевременным выявлением осложнений беременности и их терапией, правильным выбором сроков и методов родоразрешения, ведением родов, а также совершенствованием методов оказания помощи новорожденным, родившихся в асфиксии [Бабичева С.И., 2000; Курцер М.А., 2001; Колгушкина Т.Н., 2004; Фролова О.Г., 2005; Савельева Г. М., 2008].

При изучении причин перинатальной смертности доношенных детей и рождения их в тяжелом состоянии возникает вопрос, какова роль кесарева сечения при этом С одной стороны КС при своевременном выполнении и по обоснованным показаниям может способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности, с другой – сама операция может быть не безразлична и для состояния матери, и для плода. В литературе имеются единичные исследования, относящиеся к изучению причин, приводящих к страданию доношенных детей, требующих проведения реанимационных мероприятий, и роли при этом КС [Радзинский В.Е. и соавт.; 2007 Савельева Г.М. и соавт., 2008].

Вышеизложенное предопределило цель данного исследования: определить пути снижения перинатальной смертности и заболеваемости среди доношенных детей без пороков развития.

Для достижения поставленной цели выдвинуты следующие задачи:

1. На примере неспециализированных акушерских стационарах ДЗ г. Москвы сопоставить частоту кесарева сечения, перинатальную смертность и перинатальную заболеваемость среди доношенных детей.

2. Установить основные причины неблагоприятных перинатальных исходов доношенных детей в вышеупомянутых учреждениях.

3. Определить возможность улучшения перинатальных исходов доношенных детей при расширении показаний к КС.

4. Оценить тактику ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод.

5. Изучить перинатальные исходы при развитии острой гипоксии и расположении головки плода в узкой части полости малого таза.

6. Выявить пути определения оптимальной частоты кесарева сечения для каждого акушерского стационара.

Научная новизна

Работа является одной из первых в РФ, посвященных изучению причин ПС и ПЗ у доношенных детей.

Впервые осуществлено сопоставление погибших детей и потребовавших после рождения проведения реанимационных мероприятий с частотой КС.

Установлено, что расширение показаний и своевременное производство КС с известной долей вероятности может снизить неблагоприятные перинатальные исходы при доношенной беременности на 50%.

Практическая значимость

Научно обосновано расширение показаний к КС при следующих акушерских ситуациях: задержка роста плода III ст.; предполагаемая масса плода >4500 гр. у первородящих; мертворождение в анамнезе; перенашивание и наличие дополнительных осложнений; тяжелые формы гестоза.

Анализ причин ПС и ПЗ доношенных детей позволил определить, что некоторые положения современного акушерства не внедряются в практику рядом родовспомогательных учреждений.

Показано, что, плановое оперативное родоразрешение беременных, особенно при наличии рубца на матке, следует производить не ранее 39-40 недель гестации.

Положения, выносимые на защиту

  1. Расширение показаний к КС при таких осложнениях, как задержка роста плода III ст., перенашивание и наличие дополнительных осложнений, крупные размеры плода (>4500 г.) при I родах, мертворождение в анамнезе, тяжелые формы гестоза, способствует улучшению перинатальных исходов доношенных новорожденных. Выполнение планового оперативного родоразрешения беременных, особенно при наличии рубца на матке, следует производить в сроке 39-40 недель гестации, что предотвратит развитие синдрома дыхательных расстройств.
  2. Раннее начало активации родовой деятельности при преждевременном излитии светлых околоплодных вод ухудшает перинатальные исходы, приводя к увеличению частоты рождения доношенных детей в асфиксии и росту частоты КС.
  3. Своевременное производство таких родоразрешающих операций, как вакуум-экстракция или наложение акушерских щипцов, при выявлении острой гипоксии плода и расположение головки в узкой части полости малого таза, приводит к улучшению перинатальных исходов.
  4. Для оценки качества работы родовспомогательного учреждения необходимо сопоставлять частоту ПС и ПЗ доношенных детей с частотой КС. Наиболее оптимальные результаты для детей получены при частоте КС не менее 16 %.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, родильного дома №3 г. Москвы, родильного дома при ГКБ №72 г. Москвы, а так же в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); на I международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2007); II международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008); на научных чтениях, посвященных памяти академика В.И. Кулакова (Москва, 2008); объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, врачей Центра планирования семьи и репродукции.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной печати.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 147 страницах, иллюстрированы 18 таблицами и 15 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, приложения указателя литературы, включающего 77 отечественных и 183 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась в три этапа. На I этапе для выявления значимости операции кесарева сечения в улучшении перинатальных исходов, мы сопоставляли частоту КС с показателем ПС и числом доношенных детей, прошедших через отделение реанимации, в 15 родильных домах г. Москвы в 2005 г. Критерием включения родильного дома в исследование было отсутствие в данном учреждении предусмотренной концентрации беременных с какими-либо осложнениями, т.е. акушерские стационары должны были быть «неспециализированными». В исследование не включены дети с врожденной и наследственной патологией.

На II этапе был проведен ретроспективный анализ 292 историй своевременных родов одним плодом в вышеуказанных родовспомогательных учреждениях г. Москвы за 2005 г., из которых 35 детей погибло, а 257 - потребовали проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии и вошли в перинатальную заболеваемость.

На III этапе мы изучали показатели частоты КС и числа доношенных детей, прошедших через отделение реанимации, в тех же родильных домах за 2006-2007 гг. после того, как полученные результаты проведенного исследования за 2005 г. были доведены до сведения родовспомогательных учреждений.

Результаты исследования и их обсуждение

Известно, что во всех странах мира предпринимаются попытки улучшить перинатальные исходы путем расширения показаний к КС. По мнению ряда авторов [Серов В.Н., 2001; Колгушкина Т.Н., 2004; Цхай В.Б., 2007], оптимальная частота операции КС в неспециализированных акушерских стационарах должна быть в пределах 10-15%, поскольку более высокая частота КС не оказывает влияния на показатели ПС.

I этап. Частота КС в исследуемых нами родильных домах варьировала от 11,3 до 28,6%. С целью выявления связи частоты КС с перинатальными исходами мы разделили исследуемые родильные дома на 3 группы. В I группу вошли 7 родильных домов с частотой КС от 11,3 до 16,1%. Во II группу – 7 родильных домов с частотой КС от 16,3 до 23,8%. Отдельно в III группу мы специально выделили один родильный дом с максимально высокой частотой КС – 28,6%. Прямую корреляцию между ростом частоты КС и снижением общего показателя ПС и выявить не удалось (рис.1). Это может объясняется, тем, что показатель ПС определяется числом погибших плодов, начиная с 28 недели беременности.

Рис.1. Частота КС (%) и перинатальная смертность (‰) в родильных домах г. Москвы в 2005 г.

Нами были получены данные о 35 погибших в перинатальном периоде доношенных детях в исследуемых 15 родильных домах. Мы сочли возможным включить в анализ 12 антенатально погибших детей, так как их гибель была связана с неправильно выбранной тактикой ведения беременности. Произвести статистическое сравнение погибших детей в интра- и постнатальном периоде между группами не представляется возможным из-за сравнительно малого числа наблюдений, однако, при сравнении отношения числа погибших детей в I и II группах по отношению к общему числу родов, нами выявлено, что во II группе (частота КС 16,3-23,8%) этот показатель был ниже (0,04% к общему числу родов), чем в I группе (КС до 16,1%) – 0,1%.

При сопоставлении частоты КС с числом доношенных детей, потребовавших проведения реанимационных мероприятий, в этих же 15 родильных стационарах г. Москвы за 2005 г. (рис.2) были получены следующие данные: по отношению к общему числу родов доля доношенных детей, родившихся в тяжелом состоянии, была достоверно ниже в родильных домах с более высокой частотой КС (16,3% до 23,8%) по сравнению с родильными домами с частотой КС, равной 11,3-16,1%.

Рис.2. Частота КС (%) и абсолютное число доношенных детей, прошедших через отделение реанимации (в скобках указан % тяжелых детей от общего числа родов) в г. Москве в 2005 г.

Обращает на себя внимание тот факт, что в родильном доме с частотой КС, равной 28%, и большим числом родов, доля доношенных детей, потребовавших проведения реанимационных мероприятий, была достаточно высокой. Это может объясняться концентрацией пациенток с осложненным течением беременности в данном родильном доме, тем не менее, нельзя исключить и определенную “агрессивность” при ведении родов.

По нашему мнению, трудно определить оптимальную частоту КС, поскольку в отдельных, даже неспециализированных, родильных домах концентрируется различное число пациенток с той или иной патологией. Только постоянное сопоставление перинатальных исходов доношенных детей без пороков развития с методами ведения беременности и родов способствуют определению объективного отношения к частоте КС для каждого родовспомогательного учреждения. Однако, как следует из рис.2, наиболее благоприятные результаты для детей получены при частоте КС от 16 до 23%.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»