WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Это обеспечило хорошие функциональные результаты у 24,3% оперированных и подтвердило правильность предварительного прогноза у 92,4% больных. Энуклеация с подсадкой в культю произведена у 8,4% пациентов. Вместе с отсроченной имплантацией в культю при анофтальме эта группа косметических операций составила 18% реабилитационной офтальмохирургии (32 глаза), произведенной в Институте ГБ им. Гельмгольца.

Таким образом, анализ нашего материала показал, что для сочетанной травмы глаза характерны:

  1. высокий удельный вес травм глаза, сочетанных с черепно-мозговой травмой (55,1%) и травмой конечностей (20,6%),
  2. высокая частота двухстороннего поражения (21%),
  3. высокий процент тяжелых повреждений глаз (21,6% пострадавших с сочетанной травмой глаза не имели предметного зрения),
  4. отсроченность оказания специализированной офтальмологической ьпомощи и поздняя диагностика травматической глазной патологии (59,3%).

При анализе специфики оказания офтальмологической помощи раненым с сочетанной травмой глаза выявлены следующие особенности:

1. Отсроченность и, в ряде случаев, низкое качество офтальмохирургической помощи. Только 17 - 25% раненых получили её в первые 24 часа с момента травмы, 13 – 30% в срок 24-72 часа с момента травмы и 26-45% - спустя 3 дня и более, а 11,5% пострадавших потребовалась дополнительная хирургическая реобработка ранения (в условиях Института, спустя 2 недели и более).

2. Неудовлетворительное качество диагностики внутриглазных инородных тел в медицинских учреждениях по месту оказания первичной офтальмологической помощи. Инородные тела не были обнаружены у 35-43% больных указанного контингента.

3. Низкая эффективность попыток удаления инородных тел в ходе первичной хирургической обработки. Осколки удалены лишь в у 33% указанных больных.

4. Сохранение практики первичной энуклеации при глазном травматизме в отдельных регионах (26,9% раненых).

5. Тяжелые исходы огнестрельной сочетанной травмы глаз. Перспективы на улучшение функций травмированного глаза имеются лишь у 40% пострадавших.

Нами предложен следующий объем лечения больных с разнообразной патологией глаза при сочетанной травме:

1. при проникающих ранениях роговицы и склеры без сопутствующих изменений других оболочек глаза показана первичная хирургическая обработка по методике, представленной ранее в работах отдела.

2. при контузинном поражении глаза лечение соответствует патологии:

  • лечение гифемы (медикаментозное, вымывание, проведение нити);
  • лечение гемофтальма (медикаментозное, витрэктомия);
  • удаление мутного хрусталика (ленсэктомия, при подвывихе или вывихе хрусталика) по общепринятым методикам;
  • хирургия отслойки сетчатки (циркляж, пломбирование т.д.);
  • операция по поводу вторичной глаукомы (фильтрующие, наложение кисетного шва на радужку при мидриазе, ленсэктомия т.д.).

3. при осколочных ранениях – удаление инородного тела:

  • диасклерально;
  • трансвитреально;
  • витрэктомия с трансвитреальным удалением осколка;
  • лазерные операции.
  1. при сочетании проникающего ранения глаза и контузии лечение и хирургическое вмешательство должны быть исключительно индивидуальны и продуманны.

Последовательность оказания помощи

При травмах органа зрения, сопряженных с повреждениями жизненно важных органов и систем, представляющих опасность для жизни, первая медицинская помощь по жизненным показаниям носит неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки на месте, где оно получено или вблизи от него. Отсутствие возможности оказания исчерпывающей специализированной медицинской помощи на месте ЧС определяет необходимость эвакуации пораженных в учреждения, где эта помощь может быть оказана. Основными направлениями в оказании первой помощи пострадавшим на первом этапе должны быть:

- профилактика и остановка кровотечения – наложение давящих повязок, в/в профузное переливание крови и заменителей;

- профилактика и лечение инфекции – промывание и дезинфекция раневого поля, удаление некротизированных краев раны, ведущих к дополнительной интоксикации организма, введение антибиотиков широкого спектра действия;

- иммунокоррекция – введение противостолбнячной сыворотки;

- антишоковая терапия. В зависимости от этиологии травмы развивается тот или иной вид шока – гиповолемический, ожоговый, болевой – приводящие к остановке сердца и смерти;

В случаях повреждений жизненно важных органов и систем, офтальмохирургия должна производится сразу после оказания помощи по ведущему признаку повреждения, в первые сутки после получения травмы, т.к. приоритет отдается оказанию помощи по жизненным показаниям.

Доказанные сроки оказания офтальмопомощи в первые 6-12 часов оставляют надежду на сохранение глаза как органа, а в ряде случаев и перспективу на сохранение и восстановление зрительных функций.

При сочетанных травмах без угрозы для жизни, таких как резанные раны области шеи, травмы ЛОР органов, области груди, живота, открытые и закрытые переломы конечностей и др, хирург офтальмолог оказывает помощь одновременно с ЧЛ, общим- и нейрохирургом или травматологом в ходе операции, в первые 6-12 часов с момента получения травмы.

После оказания хирургической помощи по жизненным показаниям и стабилизации состояния, необходимо направить больного на этап специализированной офтальмопомощи, где рекомендуется проведение следующего лечения:

- герметизация раны, с минимальной травматизацией оболочек глаза и краев раны;

- восстановление соотношений анатомических структур глаза;

- удаление нежизнеспособных поврежденных тканей глаза;

- удаление инородных тел из глазного яблока;

- восстановление прозрачности сред;

- борьба с инфекцией;

- восстановление офтальмотонуса.

Подходы к оценке качества жизни у больных с сочетанной травмой глаза

Традиционными показателями течения заболевания и эффективности лечения считают результаты клинических исследований. В офтальмологии – это определение состояния зрительных функций, данные объективного осмотра, уровень внутриглазного давления. Однако все эти показатели имеют существенный недостаток – остаётся неясным восприятие больным собственного состояния, которое отражается на его жизнедеятельности и уровне благополучия, то есть на качестве жизни. Ни одна из существующих схем опросников по качеству жизни не охватывает случаи сочетанных травм органа зрения. В связи с этим, нами была разработана специальная анкета - опросник. Особенностью этого опросника является комбинация двух основополагающих факторов – зависимость того, как отражается травма глаза в сочетании с повреждениями других органов или систем, на качестве жизни.

Формула вычисления значений проста: если при подсчете выделенных значений показатели находятся в диапазоне 58-72, то качество жизни расценивается как хорошее; при показателе 37-58, как удовлетворительное; при показателе 21-37 – не доволен качеством жизни. Минимально возможное значение показателя – 21 – требуется психологическая помощь.

Исследование проводилось у 62 больных с различной сочетанной травмой глаза. Контрольная группа состояла из 32 здоровых добровольцев, регулярно проходящая диспансерный офтальмологический осмотр.

Показатели качества жизни по самооценке пострадавших с сочетанной травмой глаза при различных ЧС распределились следующим образом: в группе больных с огнестрельной травмой итоговая оценка уровня качества жизни составила 26 баллов из 72 максимально возможных; при ДТП – 36 баллов; при производственных – 40 баллов; при бытовых – 54; при криминальных – 39 баллов. Иными словами, 62,3% пациентов не довольны своим качеством жизни, что еще раз подтверждает актуальность и важность нашей работы.

Практические рекомендации

Результаты проведенных исследований выявили необходимость решения следующих организационных вопросов:

формирование мобильных специализированных бригад офтальмохирургической помощи, ориентированных на оказание специализированной помощи пострадавшим с травмами органа зрения;

включение врачей-офтальмологов в состав специализированных бригад, владеющих всеми методами, необходимыми для оказания первой помощи непосредственно в зоне катастрофы в полевых условиях (возможность оказания ургентной помощи при обработке проникающих ран глаза без использования микрохирургческой оптической аппаратуры) совместно со специалистами других отраслей медицины;

создание бригад смешанного типа для оказания высококвалифицированной отсроченной помощи пострадавшим с сочетанной патологией в специализированном отделении, базирующемся в медицинском центре общего профиля.

Выводы

1. Изучив данные архивного материала установлено, что сочетанная травма органа зрения отличается особой тяжестью клинических проявлений: 19,6% пострадавших практически была уже невозможна оптическая реабилитация в связи с отсутствием зрения при поступлении в стационар; энуклеация с подсадкой в культю произведена у 8,4% пациентов; высокий удельный вес травм глаза, сочетанных с черепно-мозговой травмой (55,1%) и т.д.

2. Анализ последовательности оказания медицинской помощи при сочетанной травме показал, что офтальмологическая помощь оказывается не сразу, а спустя несколько дней. Установлено, что при огнестрельной осколочной (17,3%) и криминальной (17,5%) травмах, когда ведущей локализацией является голова-шея (61%) и травма конечностей (20,6%), травма органа зрения чаще остается незамеченной. Эти пациенты формируют группу риска, так как травма органа зрения выявляется не сразу, в связи с чем офтальмологическая помощь проводится с опозданием, что сводит шансы на сохранение глаза как органа к 0.

3. Установлено, что оказание специализированной офтальмологической помощи необходимо начинать в сроки – до 12 часов, при сочетанных травмах без угрозы для жизни; и при травмах с риском для жизни - офтальмохирургия должна производится сразу после оказания помощи по ведущему признаку повреждения, в первые сутки после получения травмы, т.к. приоритет отдается оказанию помощи по жизненным показаниям.

4.Обеспечение оказания исчерпывающей специализированной офтальмологической помощи должно осуществляться за счет своевременной эвакуации пострадавшего в специализированные лечебные учреждения (в первые 12 часов) или усиления лечебных учреждений в зоне катастрофы и прилегающих к ней районах бригадами специализированной медицинской помощи, укомплектованными высококвалифицированными специалистами – офтальмохирургами с соответствующим оснащением для обеспечения работы в автономных условиях.

5. На основании проведенного самоанкетирования среди раненных было выявлено, что наихудшее качество жизни отмечают пациенты с огнестрельной и ДТП травмой (62%), что еще раз подтверждает тяжесть сочетанной травмы органа зрения при данных видах поражений.

6. Доказана тяжесть сочетанной травмы органа зрения: не смотря на проводимое адекватное хирургическое лечение, практически не изменилось число глаз, зрительные функции которых превысили бы 0,4. В 18,8% случаев травма завершается не только потерей функций, но и глазного яблока. Эти результаты могли бы быть лучше в 50,6% случаев при своевременном оказании пострадавшему квалифицированной офтальмологической помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Структура глазного травматизма на современном этапе // Материалы научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах», Москва, 2006, С. 136

2. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Характер повреждения органа зрения при чрезвычайных ситуациях // Материалы научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах», Москва, 2006, С. 138

3. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Характеристика изменений органа зрения при различных чрезвычайных ситуациях //Офтальмология. - Москва, 2007, №3, С. 59-61

4. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Тактика оказания офтальмологической помощи пострадавшим с проникающими ранениями глазного яблока, сочетанными с травмами других органов // Медицина катастроф. - №4 (60) 2007, Москва, С. 21-22

5. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Кваша О.И., Сусайкова М.С., Нурмамедов Р.А. Причины неблагоприятных исходов травмы роговицы с внедрением инородного тела //Тезисы научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф». Москва, 2007. с. 144-147

6. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А.Подходы к оценке Качества Жизни у больных с сочетанной травмой глаза //Сборник научных трудов. «Российский общенациональный форум» с международным участием. Москва, 2008, С.149-152

7. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Капелюшникова Н.И., Нурмамедов Р.А.К вопросу о тактике оказания офтальмологической помощи пострадавшим с проникающими ранениями глазного яблока, сочетанными с травмами других органов //Офтальмология. - Москва, 2008, №3, С. 62-63

8. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Характеристика изменений органа зрения при ЧС// Сборник научных трудов. «Российский общенациональный форум» с международным участием. Москва, 2008, С.202-205

9. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Офтальмологическая помощь при дорожно-транспортных сочетанных повреждениях органа зрения. // Сборник научных трудов. «Российский общенациональный форум» с международным участием. Москва, 2008, с.206-208 -

10  Р.А. Гундорова, О.И. Кваша, Р.А. Нурмамедов, А.Х. Борханов. Анализ исходов повреждения роговицы с внедрением инородного тела // Материалы научно-практической конференции посвященной 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка. Казань, 2009. с. 104

Список сокращений:

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

КЖ – качество жизни

ЛОР – оториноларингология

ИОЛ – интраокулярная линза

ОХО – отсроченная хирургическая обработка

ПХО – первичная хирургическая обработка

ЧС – чрезвычайная ситуация

ЧЛХ – челюстно – лицевая хирургия

УЗИ – ультразвуковое исследование

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»