WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Офтальмологическое обследование всех пациентов включало следующие методики: визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия до и после циклоплегии; ультразвуковая биометрия с оценкой аксиального и поперечного размеров глазного яблока, глубины передней камеры, толщины хрусталика; исследование акустической плотности склеры (АПС); офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна; определение характера зрения на четырехточечном цветотесте; исследование запасов относительной и объема абсолютной аккомодации; исследование мышечного равновесия (форий) для дали и близи с помощью призменного компенсатора и палочки Maddox; исследование фузионных резервов; исследование соотношения аккомодативной конвергенции к аккомодации (АК/А) градиентным методом по Von Noorden; определение ближайшей точки конвергенции (БТК) по Von Noorden; объективное исследование аккомодационного ответа, запасов и устойчивости относительной аккомодации (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.03.09. по заявке №2008121553/14 от 29.05.08), темнового фокуса и привычного тонуса аккомодации на бинокулярном авторефрактометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (заявка на патент №2009111120 с приоритетом от 27.03.09).

Результаты собственных исследований.

Динамическое наблюдение за пациентами 1-ой группы проводилось в течение трех-девяти, в среднем 5,2±1,7 лет (контрольные осмотры каждые три-шесть месяцев). В условиях постоянной слабомиопической дефокусировки в первые 1-3 месяца у всех пациентов произошел сдвиг рефракции в сторону гиперметропии. В конце наблюдения рефракция составила в среднем +0,44±0,04 дптр на узкий зрачок и +0,88±0,09 дптр на фоне циклоплегии, а острота зрения без коррекции повысилась до 1,0. Ни в одном случае не отмечено возникновения миопии в прослеженный период.

Ультразвуковая биометрия выявила увеличение глубины передней камеры на 0,29±0,05 мм (p<0,01), уплощение хрусталика на 0,32±0,05 мм (p<0,010, незначительное увеличение аксиальной длины глаза в среднем на 0,34±0,04 мм (p>0,05) и значительное увеличение его поперечного размера в среднем на 1,2±0,08 мм (p<0,01) (таблица №1). Очевидно, включение этих эмметропизирующих факторов, т.е. механизмов дезаккомодации, привело к ослаблению рефракции, устранению псевдомиопии и совмещению фокусной точки с плоскостью сетчатки.

Таблица №1

Изменение оптико-анатомических параметров глаза у пациентов 1-ой группы в отдаленном периоде наблюдения.

Время исследования

Кол-во глаз

ПЗО,

мм

ПД,

мм

ГПК,

мм

ТХ,

мм

В начале

96

22,34±0,50

24,1±0,42

3,02±0,32

3,95±0,29

В конце

96

22,68±0,58

25,3±0,51

3,31±0,34

3,63±0,41

Интересно отметить, что первоначально инициированные положительными сферическими линзами изменения глубины передней камеры и толщины хрусталика сохранялись в течение всего периода наблюдения и сопровождались торможением роста ПЗО; увеличение горизонтального размера глазного яблока сохранялось и превысило рост ПЗО более чем в 3 раза.

Во второй группе двум пациентам альтернирующая анизокоррекция через шесть месяцев была отменена по причине чрезмерного усиления экзофории. У оставшихся 44 детей в 81,8% случаев (36 детей, подгруппа 2 «а») в течение трех-шести лет (в среднем 4,1±0,9 лет) рефракция оставалась стабильной (изменилась менее чем на 0,5 дптр за весь период наблюдения), и составила в среднем -1,57±0,11 дптр, некорригированная и корригированная острота зрения не изменилась.

Таблица №2

Изменение оптико-анатомических параметров глаза у 36 пациентов со стабильной рефракцией.

Время исследования

Кол-во глаз

ПЗО,

мм

ПД,

мм

ГПК,

мм

ТХ,

мм

В начале

72

23,92±0,62

23,95±0,11

3,60±0,29

3,45±0,17

В конце

72

24,00±0,60

24,70±0,81

3,52±0,30

3,43±0,16

Ультразвуковая биометрия показала недостоверное увеличение ПЗО на 0,08±0,60 мм и достоверное увеличение поперечного диаметра глазного яблока на 0,75 мм (p<0,01) (таблица №2).

У 8 пациентов (18,2 %, подгруппа 2 «б») отмечено прогрессирование миопии, в среднем на 0,71±0,11 дптр, за первый год ношения альтернирующей анизокоррекции.

Анализ оптико-анатомических параметров у этих пациентов выявил увеличение аксиального размера на 0,74±0,61 мм (p<0,01), углубление передней камеры на 0,42±0,35 мм (p<0,01), увеличение поперечного размера глаза на 0,49±0,17 мм (p<0,01), при этом толщина хрусталика не изменилась (таблица №3).

Таблица №3

Изменение оптико-анатомических параметров глаза у пациентов с прогрессированием миопии.

Время наблюдения

Кол-во глаз

ПЗО,

мм

ПД,

мм

ГПК,

мм

ТХ,

мм

В начале

16

23,63±0,75

24,32±0,23

3,09±0,43

3,48±0,21

В конце

16

24,37±0,63

24,81±0,12

3,51±0,32

3,43±0,12

Сравнение динамики анатомо-оптических параметров глаза у пациентов 1-ой и 2-ой групп показывает, что при сохранении стабильной или почти стабильной рефракции и длины ПЗО (группа 1 и подгруппа «а» в группе 2) отмечалось выраженное достоверное увеличение размера ПД: на 1,2 мм в группе 1 и на 0,75 мм в группе 2 «а», - в то время как в случае прогрессирования миопии выраженное увеличение ПЗО (на 0,74 мм) сопровождалось менее значительным ростом ПД (на 0,49 мм) (рисунок №1).

Следовательно, рост глаза не является равномерным во всех направлениях и, очевидно, регулируется сложными механизмами зрительной обратной связи. Возможно, влияние внешних факторов, таких как слабомиопическая дефокусировка, индуцированная собирающими линзами положительная сферическая аберрация и другие, не известные в настоящее время, могут изменить не только скорость, но и направление этого роста. На начальных этапах развития приобретенной миопии у детей эмметропизирующие факторы в виде уплощения хрусталика и углубления передней камеры компенсируют какое-то время удлинение ПЗО глаза и сдерживают клиническую манифестацию близорукости. Последняя наступает, очевидно, когда возможности данного эмметропизирующего механизма исчерпываются. Это подтверждает сравнение биометрических параметров глаза в группах 1 (псевдомиопия) и 2 (слабая миопия). Толщина хрусталика у детей во 2-ой группе достоверно меньше (М=3,45±0,17 мм, против М=3,95±0,29 мм, p<0,01), а глубина передней камеры достоверно больше (М=3,60±0,29 мм, против М=3,02±0,32 мм, p<0,01), чем в первой.

1-ая группа 2-ая «а» группа 2-ая «б» группа

Рисунок №1. Сравнение биометрических параметров глаза (ПЗО и ПД) у пациентов 1-ой и 2-ой групп в динамике.

В контрольной группе пациентов динамическое наблюдение в течение трех лет обнаружило усиление рефракции как у детей с псевдомиопией, так и у детей со слабой миопией.

В 1-ой контрольной группе миопия развилась на 23 глазах из 30 глаз с псевдомиопией и сопровождалась увеличением аксиального размера глаза на 0,72±0,42 мм (p<0,01) и увеличением поперечного размера на 0,30±0,5 мм (p<0,01).

Во второй контрольной группе отмечено прогрессирование миопии на 2,05±0,10 дптр за весь период наблюдения, рост ПЗО на 0,68±0,52 мм (p<0,01) и незначительное увеличение поперечного размера на 0,20±0,5 мм (p>0,05).

Исследование мышечного равновесия проводили в течение всего периода наблюдения с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. До начала лечения у пациентов 1-ой основной группы без коррекции преобладала ортофория (73%), а в «плюсовых» очках-экзофория (73%). В конце срока наблюдения отмечен небольшой сдвиг мышечного равновесия в сторону ортофории как без коррекции (83%), так и в собирающих очках (35%). Случаев эзофории в данной группе не было выявлено.

Характер зрения был бинокулярным в 100% случаев в начале и в конце периода наблюдения.

В начале наблюдения во 2-ой группе у пациентов со стабильной в дальнейшем рефракцией без коррекции и в условиях анизокоррекции преобладала ортофория, с оптимальной коррекцией - эзофория. В конце срока наблюдения отмечено увеличение случаев ортофории за счет уменьшения как эзофории, так и экзофории при всех условиях исследования. Сдвиг мышечного равновесия в строну увеличения ортофории у этих детей, так же как и у пациентов 1-ой группы, следует, очевидно, рассматривать как компенсаторную реакцию бинокулярной зрительной системы на снижающее стимул к конвергенции действие данных очков.

В начале исследования у всех детей со стабильной в дальнейшем рефракцией имелось бинокулярное зрение, в 86% случаев (31 пациент) ведущим был правый глаз. На фоне ношения альтернирующей коррекции через 6 месяцев у всех пациентов произошло подавление доминирования ведущего глаза, а через год оно восстановилось (рисунок № 2).

Рисунок №2. Изменение сенсорного доминирования у детей с миопией на фоне альтернирующей анизокоррекции.

Следует отметить, что ни у одного пациента из этой группы не появилась анизометропия, нередко свойственная начальной прогрессирующей миопии, а имевшая место у 2 больных анизометропия в 0,5 дптр полностью устранилась.

У 8 пациентов с прогрессированием миопии (подгруппа 2 «б») в течение 1 года произошел сдвиг мышечного равновесия в строну усиления экзофории. Так, в начале наблюдения без коррекции и в условиях анизокоррекции преобладала ортофория, с оптимальной коррекцией – эзофория. Через год отмечено увеличение случаев экзофории и уменьшение случаев эзофории.

В начале наблюдения у всех детей с прогрессированием миопии было бинокулярное зрение с ведущим правым глазом. За год ношения альтернирующей анизокоррекции подавления доминирования не произошло.

У пациентов 1-ой группы на фоне бинокулярной слабомиопической дефокусировки через 2-5 лет отмечалась тенденция к снижению коэффициента АК/А с 1,52 до 1,34 пр.дптр/дптр (p>0,05), отдалению ближайшей точки конвергенции на 0,47 см и повышение запасов относительной аккомодации с 2,2 до 3,5 дптр (p<0,01).

В начале наблюдения у 36 детей из 2-ой группы (со стабильной рефракцией) показатели АК/А колебались в пределах от 2,0 пр.дптр/дптр до 5,1 пр.дптр/дптр и составили в среднем 2,6±0,31 пр.дптр/дптр. ЗОА составили в среднем 1,88±0,22 дптр. Ближайшая точка конвергенции находилась на расстоянии в среднем 4,01±0,81 см. К концу наблюдения ЗОА увеличились на 0,42±0,11 дптр (p<0,01) и составили в среднем 2,3±0,21 дптр, соотношение АК/А стало меньше на 1,19±0,25 пр.дптр/дптр (p<0,01), при этом ближайшая точка конвергенции отдалилась в среднем на 0,39±0,10 см (рисунок № 3).

  • в начале исследования в конце исследования

Рисунок №3. Изменение АК/А, ближайшей точки конвергенции и ЗОА на фоне постоянной слабомиопической дефокусировки.

Следует отметить, что у пациентов 1-ой и 2-ой «а» групп повышение запасов аккомодации произошло без проведения дополнительных ее тренировок.

У 8 детей с прогрессированием миопии за год наблюдения отмечено увеличение соотношения АК/А с 2,32±0,34 пр.дптр/дптр до 3,65±0,12 пр.дптр/дптр (p<0,01), запасы относительной аккомодации уменьшились на 0,58±0,07 дптр (с 1,78±0,24 дптр до 1,20±0,13 дптр, p<0,01), ближайшая точка конвергенции стала ближе на 1,77±0,10 см (c 5,00±0,01 см до 3,23±0,27 см, p<0,01(рисунок №3).

По данным литературы снижение ЗОА, повышение коэффициента АК/А и приближение БТК («до кончика носа») являются признаками, связанными с прогрессированием близорукости (Grossvenor, Goss, 1999).Сравнение динамики ЗОА, АК/А и БТК в группе 1, подгруппах 2 «а» и 2 «б» подтверждает значение перечисленных показателей в прогнозе прогрессирования миопии.

В последние годы все более настойчивыми стали сообщения о том, что оценка состояния аккомодации субъективными методами, например, проверка ОАА или ЗОА, является неточной, поскольку пациент может продолжать чтение в условиях весьма значительной дефокусировки изображения; помимо этого, при бинокулярных пробах практически невозможно оценить участие и работоспособность каждого из глаз. В этой связи особую важность приобретают методы объективного исследования аккомодации. Нами проведены объективные исследования аккомодации в динамике у части наблюдаемых пациентов.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»