WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

Определение гормональных маркеров при различных формах гипоспадии позволило выявить связь между дефицитом пластического материала и имеющими эндокринными нарушениями.

Обоснованное применение местной гормональной терапии с учетом выявленных изменений позволяет добиться положительной динамики при дефиците пластического материала. В нашем исследовании у 50% детей при задних формах гипоспадии эндокринные нарушения (сниженный тестостероновый выброс и дефицит 5а-редуктазы) проявлялись недоразвитием кожи крайней плоти и полового члена, что является важным при выборе способа оперативного лечения. Устранить это состояние нам удалось с помощью местного применения андрогенных препаратов. Выбор препарата зависел от уровня изменений концентрации гормонов в крови после пробы с ХГЧ.

У пациентов с низким уровнем тестостерона в крови достаточно было применение препаратов с содержанием тестостерона. По необходимости для получения нужного запаса кожи проводился второй курс через месяц.

У пациентов с 5а-редуктазной недостаточностью патогенетически обоснованным местным лечением было применение препарата на основе дигидротестостерона. Известно что, андрогены обладают анаболическим действием. Усиливая процессы тканевого метаболизма они приводят к росту тканей. В результате у I группы пациентов удалось ликвидировать дефицит ткани до операции и проводить оперативное лечение на лучших условиях. Во время проведения оперативного вмешательства у этой группы пациентов отмечалось утолщение кожи с усилением микроциркуляции, легче удавалось произвести декутанизацию полового члена, имеющиеся рубцовые ткани более податливы. Вероятно, тестостерон способствует деполяризации и лизису соединительнотканной хорды.

При применении местной гормональной терапии, в частности, тестостероном оказывается только локальное действие. Эти данные ярко иллюстрируют преимущество применения гормональной терапии в предоперационном периоде у детей с эндокринными нарушениями тем самым, расширяя показания для проведения одномоментных технологий.

Анализ данных динамического наблюдения детей I (основной) и II (контрольной) групп в течение 1 года (через 3 месяца, через 6 месяцев, через 1 год) доказал положительное влияние препаратов андрогенов при местном применении их в предоперационном периоде.

Сравнительные данные результатов оперативного лечения детей задней формы гипоспадии I и II группы.

Результаты реконструктивно-пластических операций изучены у 30 детей с задней формой гипоспадии в зависимости от гормонального фона и соответствующей предоперационной гормональной терапии. С этой позиции пациенты разделены на 2 группы.

В I группе пациентов, получившие местную гормональную терапию (15 детей) послеоперационные осложнения отмечены в 2 (13,3%) случаях, в основном в виде свища уретры.

В II группе пациентов не получившие местную гормональную терапию (15детей) осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 8 (53,3%) больных, при этом спектр осложнений был шире: формирование уретральнокожного свища у 4, стеноза уретры у 2, дивертикул уретры у 1, лизис кожного лоскута у 1 больного.

Формирование свищей после пластики уретры следует рассматривать как осложнение заболевания, но не как осложнение оперативного лечения. Надо отметить, что оперативные вмешательства выполнены по одинаковой методике и бригадой хирургов. Таким образом, применение андрогенных препаратов в предоперационном периоде существенно повышает репаративный потенциал кожи полового члена.

Рис. 3. Послеоперационные осложнения у детей с задней формой гипоспадии I и II группы.

По результатам исследования у больных с задней формой гипоспадии получившие местную гормональную терапию, мы выявили значительное уменьшение частоты послеоперационных осложнений и следовательно улучшение функциональных результатов операции, что позволяет рекомендовать этот способ предоперационной подготовки у детей с пороком развития задней уретры. Проводимая местная гормональная терапия улучшает состояние кожи полового члена, что расширяет показания для проведения одномоментных технологий.

Табл№15 Сравнительные данные результатов оперативного лечения при задних формах гипоспадии.

Группы

Количество больных

Предоперационная подготовка

Послеоперационные

осложнения

Свищи

Дивертикул

Лизис

кожн.

лоскута

Стеноз

неоурет-

ры

1

15

проводилась

2

-

-

-

2

15

не проводилась

4

1

1

2

Таким образом, учитывая полученные в работе данные, мы разработали алгоритм-схему ведения детей с различными формами гипоспадии.

Диагностика гипоспадии проводится урологом-андрологом, с использованием обязательных и дополнительных методов исследования. Оптимальным сроком оперативного лечения в настоящее время мы считаем 1-2 года. В дооперационном периоде всем детям с гипоспадией должно проводиться ультразвуковое обследование и урофлоуметрия. При выявлении сопутствующей патологии провести ретген-урологические исследования. Для средних и задних форм необходимо генетическое и эндокринологическое консультирование. В предоперационном периоде, в случаи дефицита пластического материала, его подготовка должна проводиться с учетом выявленных изменений гормонального статуса.

Применение вышеизложенной программы предоперационного обследования у 75 детей с различной формой гипоспадии позволило выявить в 29,3% случаев наличии сопутствующей патологии и в 6,7% структурных изменений в хромосомах, в 12% случаях наличии урогенитального синуса, в 53,3% эндокринных нарушений при задних формах гипоспадии.

ВЫВОДЫ:

1. Оценка гормонального статуса у детей с различными формами гипоспадии в предоперационном периоде возможна только после проведения функциональных проб. Базовые уровни гонадотропинов и андрогенов являются не информативными. У детей с передними и средними формами гипоспадии дефекты биосинтеза тестостерона и его клеточного метаболизма не наблюдаются. Задние формы гипоспадии могут быть проявлением андрогеновой недостаточности на фоне низкого уровня тестостерона и дигидротестостерона.

2. Установлена взаимосвязь между клиническими формами гипоспадии и дефицитом синтеза андрогенов. При передних и средних форм гипоспадии отклонения в пути синтеза тестостерона не обнаружено. При задних формах гипоспадии в 53,3% случаев обнаружены эндокринные нарушения: в 3,3% случаев высокий уровень ФСГ, в 13,3% -5а-редуктазная недостаточность, в 36,6% - низкий уровень стимулированного тестостерона.

3. Успех хирургической коррекции гипоспадии при одномоментных операциях определяется степенью васкуляризации кожи крайней плоти, которая прямо пропорциональна форме развития гипоспадии и зависит от уровня тестостерона. При задних формах гипоспадии низкий уровень тестостерона сопровождается более выраженной степенью сосудистого дисангиогенеза.

4. Подготовка больных с гипоспадией к операции требует предоперационного местного гормонального лечения. В группе пациентов, у которых установлен дефект биосинтеза тестостерона, достаточно применение препаратов на его основе. При установлении 5-редуктазной недостаточности, патогенетически обоснованным является применение препаратов на основе дигидротестостерона.

5. Наиболее оптимальными способами хирургической коррекции порока являются одномоментные операции с использованием в качестве пластического материала кожи крайней плоти и дорзальной поверхности полового члена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным со средней и задней формой гипоспадии для определения тактики лечения до операции необходимо проведение ультразвукового исследования мочеполовой системы, урофлоуметрии, кариотипирования, гормонального обследования. Рентген-урологические и эндоскопические методы проводить при подозрении на сопутствующую патологию.

2. Гормональный статус детей с различными формами гипоспадии до пубертата необходимо оценивать после функциональных проб.

3. Перед операцией при наличии дефицита пластического материала целесообразно применять препараты андрогенов с учетом оценки гормонального статуса.

4. Оперативное лечение гипоспадии провести в оптимальный срок 1-2 года.

5. Использование оптического увеличения, микрохирургического инструментария и рассасывающего шовного материала является обязательным при выполнении оперативных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Калинченко Н.Ю., Ташпулатов Б.К.

«Оптимизация методов хирургического лечения в зависимости от уровня дефекта биосинтеза андрогенов у детей при различных формах гипоспадии».// Хирургия патологии полового развития у детей. Материалы российского симпозиума детских хирургов. Саратов, 24 апреля 2007г. – С. 63.

2. Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Корзникова И.Н., Калинченко Н.Ю., Ташпулатов Б.К. «Определение уровня дефекта биосинтеза андрогенов у детей при различных формах гипоспадии».// VI российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы школы по детской урологии-андрологии. Москва, 24-25 октября 2007г. – С. 85- 86.

3. Калинченко Н.Ю., Меновщикова Л.Б., Ташпулатов Б.К. «Исследования гормонального статуса у детей с гипоспадией».// Материалы VII российского когресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 21-23 октября 2008 г. – С. 356-357.

4. Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Корзникова И.Н., Ташпулатов Б.К. «Гипоспадия и вопросы гормональной диагностики».// Сборник материалов к V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Казань, 18-19 ноября 2008г. – С. 54-55.

5. Меновщикова Л.Б., Калинченко Н.Ю., Ташпулатов Б.К. «Гормональные аспекты диагностики и лечения различных форм гипоспадии у детей». // Детская хирургия, 2008. - №4. – С.37-39.

6. Ташпулатов Б.К. «Эндокринные исследования пациентов с различными формами гипоспадии».// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008г.- № 33.

7. Меновщикова Л.Б., Калинченко Н.Ю., Ташпулатов Б.К. «Исследования гормонального статуса у детей с гипоспадией».// Вестник РГМУ, 2009г.- №5.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А – андростендион

АКТГ – адренокортикотропный гормон

ДГЭА-С – дегидроэпиандростерон сульфат

ДГТ – дигидротестостерон

К – кортизол

ЛГ – лютеинизирующий гормон

Т – тестостерон

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»