WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Норма

138-690

< 5,1

0,005-0,9

< 1,0

Стимулированный

969,66±

101,11

9,91±1,60

0,39±0,10

1,7±0,3

Стимулированный уровень подъема кортизола более 600 нмоль/л исключает первичную надпочечниковую недостаточность и врожденные дефекты адреналового стероидгенеза. Ответ кортизола после стимуляции с АКТГ в среднем составил 969,6 нмоль/л. Секреция адреналовых андрогенов (ДГЭА-С, А) повышаются под воздействием АКТГ, что является проявлением кортикотропной регуляции андрогеновой секреции в надпочечниках. По результатам пробы достоверных отклонений показателей предшественников тестостерона (17-ОН-прогестерон, ДГЭА-С, Андростендион) не обнаружено.

Таким образом, проведенные гормональные исследования у детей с задней формой гипоспадии выявили наличие таких эндокринных нарушений как 5-редуктазная недостаточность у 4 пациентов, сниженный тестостероновый выброс у 11, высокую секрецию ФСГ у 1, что в сумме составило 53,3% выявленных эндокринных нарушений в группе.

Распределение детей с выявленными эндокринными нарушениями при задней форме гипоспадии представлены на рис. №2

Рис. 2. Результат гормонального обследования детей с задней формой гипоспадии.

Таким образом, данные гормонального обследования показывают, что задние формы гипоспадии сопровождаются эндокринными нарушениями, которые вероятно могут лежать в основе развития этиологии порока.

Результаты местного гормонального лечения детей препаратами

андрогенов.

В нашем исследовании у 15 (50 %) пациентов из 30 с задними формами гипоспадии отмечен дефицит пластического материала в виде недоразвития кожи крайней плоти и ствола полового члена. Гормональное исследование этой группы выявило наличие эндокринных нарушений. Для устранения дефицита кожи и увеличения размеров полового члена этим пациентам проведен курс аппликации препаратами андрогенов.

Ниже приведены сравнительные данные размеров полового члена и крайней плоти до и после применения местной гормональной терапии.

Таблица № 13 Длина полового члена и крайней плоти до проведения местной гормональной терапии.

Эндокринные нарушения

Количество пациентов

Длина

крайней плоти

Длина

полового члена

5а-редуктазная недостаточность

4

0,7±00,6

2,2±0,09

Сниженный тестостероновый выброс

11

1,0±00,5

2,6±0,06

Таблица № 14. Длина полового члена и крайней плоти после проведения курса местной гормональной терапии.

Эндокринные нарушения

Количество пациентов

Терапия

андрогенами

Длина

крайней плоти

Длина

полового

члена

5а-редуктазная недостаточность

4

Препараты

на основе

дигидротестостерона

1,7±0,08

3,3±0,08

Сниженный тестостероновый выброс

11

Препараты на основе тестостерона

1,6±0,05

3,8± 0,04

Андрогены, всасываясь через кожу, воздействуют на клетки мишени, вызывая усиление процессов тканевого метаболизма и перфузии, в результате чего отмечается усиление роста и размножения клеток, приводящее к росту ткани. Это позволяет устранить дефицит пластического материала перед операцией.

В нашем исследовании применение препаратов дигидротестостерона было патогенетически обоснованным лечением, так как применение у детей 5а- редуктазной недостаточностью препаратов на основе тестостерона не дало бы клинического результата.

Таким образом, в результате проведенного лечения у исследуемых детей половой член увеличился в длину в среднем на 1,1 см, а крайняя плоть на 0,8 cм. Это позволило провести через месяц оперативное вмешательство в один этап с использованием прецизионной техники.

Для оценки результатов предоперационной подготовки и оперативного лечения мы разделили пациентов с задними формами гипоспадии на две группы:

В I группу (исследуемую) – 15 пациентов (50%) – вошли дети, которые получали предоперационную консервативную гормональную терапию – аппликацию гелем дигидротестостерона и эфирными маслами тестостерона.

Во II группу (контрольную) – 15 пациентов (50%) – вошли дети, не получавшие консервативной гормональной терапии в предоперационном периоде.

4 пациентов из 15 первой группы составили больные с 5а-редуктазной недостаточностью - Т/ДГТ > 20. Патогенетически обоснованным лечением для этих пациентов было применение аппликации дигидротестостеронового геля на кожу крайней плоти и полового члена, ежедневно в течении 3 недель.

11 пациентам с низким выбросом тестостерона после стимуляционной пробы с ХГЧ (Т=3,5-7,5 нмоль/л) проводилась аппликация смесью эфиров тестостерона 2 раза в неделю в течении 1 месяца.

Результаты морфологического исследования.

Полученные морфологические данные сопоставлялись с результатами исследования уровней тестостерона после стимуляционной пробы с ХГЧ.

Морфологические исследования биоптатов препуция и сопоставление их результатов с показателями стимулированного тестостерона дали возможность отметить положительную корреляцию между васкуляризацией кожи препуция и уровнем стимулированного тестостерона. Выраженность васкуляризации является важным моментом, обеспечивающим в основном скорость послеоперационного заживления.

Морфологическое исследование кожи препуция детей с передней формой гипоспадии позволило обнаружить вариабельность толщины эпидермиса, его складчатость. В сосочковом слое коллагеновые волокна расположены беспорядочно, выявлены участки компактного их расположения. Количество сосудов в этом слое дермы было вариабельным у разных больных. Они, как правило, неравномерно разбросаны по сосочкам дермы. В сетчатом слое их больше, с глубоким расположением артерий. Определялись спавшиеся вены мышечного типа, крупного диаметра.

Кровоснабжение препуция детей с передней формой гипоспадии было сравнимо с контрольной группой, если не учитывать вариабельность их распределения по сосочкам дермы.

У детей со средней формой гипоспадии при морфологическом исследовании были обнаружены выраженная складчатость эпидермиса, неравномерность толщины, участки акантоза. У ряда больных под эпидермисом выявлены небольшие скопления лимфоидных клеток. Коллагеновые волокна компактно расположены в сосочковом слое параллельно поверхности эпидермиса, сосуды неравномерно распределены в сосочках дермы, количество их варьирует в разных биоптатах и их меньше, чем в предыдущей группе.

В сетчатом слое распределение коллагеновых волокон также компактное, присутствуют сосуды артериального и венозного типов. Важно отметить в некоторых случаях синхронизацию степени васкуляризации препуция и уровня стимулированного тестостерона.

При морфологическом исследовании кожи препуция детей с задней формой гипоспадии в сосочковом слое обнаружены небольшие участки лимфогистиоцитарной инфильтрации. В сосочковом и сетчатом обнаружено слабая васкуляризация, особенно сосочкового слоя дермы. В сетчатом слое мелких сосудов относительно больше, расположение артерий глубокое, вены расширены. Под эпидермисом выявлены очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации, выраженная периваскулярная инфильтрация, что вероятно связана с наличием воспалительных процессов в препуции.

В большинстве случаях отмечена прямая зависимость низкого уровня тестостерона и слабой васкуляризации препуция. Слабая васкуляризация препуция у данных больных на фоне очагов лимфогистиоцитарной инфильтрации свидетельствует об отсутствии активной реакции сосудов на воспаление, что в значительной мере могло и осложнить послеоперационное течение. Присутствие очагов воспаления в сосочковом слое дермы трансплантата у детей этой группы предопределило более длительное послеоперационное заживление.

Таким образом, выявлено что, крайняя плоть при гипоспадии неравномерно по сравнению с контролем снабжена сосудами, что в какой-то степени может объясняться вариабельными показателями стимулированного уровня тестостерона при данной патологии. Следует указать на то, что о степени выраженности ангиогенеза препуция можно судить по показателям стимулированного тестостерона, так как он оказывает прямое действие на кожу препуция, за счет активации эндотелиальных клеток и усиления экспрессии VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), который ответственен за новообразование сосудов.

Высокий уровень тестостерона усиливает пролиферацию эндотелиальных клеток, оказывает стимулирующее действие на формирование капилляроподобных тубулярных структур. Применение тестостерона в предоперационном периоде у больных с гипоспадией усиливает васкуляризацию и снижает фиброз, т.е. улучшает репарацию.

Кожа вентральной поверхности полового члена слабо снабжена сосудами. Во всех случаях исследованием выявлено очень компактное расположение структур в дерме, на фоне которого определено скудное количество мелких сосудов, поэтому предоперационная подготовка тканей препаратами андрогенов является необходимым звеном в лечении задних форм гипоспадии.

Обсуждение полученных результатов.

По результатам первичного обследования больных с гипоспадией мы выявили, что базовые уровни гонадотропных гормонов и андрогенов у детей до пубертатного возраста являются низкими независимо от формы. Поэтому определение базовых уровней гонадотропных и половых гормонов у детей до пубертата не имеет диагностического значения. В связи с этим только проведение диагностических функциональных проб позволяют выявить имеющиеся уровни поражения в гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.

Мы считали положительной пробу с ХГЧ, когда уровень тестостерона достигал нижнего значения для взрослых (9,19нмоль/л). Это исключает патологию, связанную с эндокринными аномалиями. С этим согласуются данные Feyaerts A., (2002), в котором считали положительным результат стимулированного тестостерона выше 10 нмоль/л.

При исследовании уровней половых гормонов у детей вступивших в пубертат (Tanner 2-5), значения андрогенов существенно не отличались от возрастной нормы. В этом периоде уровень стероидов в крови поддерживается как адреналовыми андрогенами, так и тестикулярными. Однако группа больных этого возраста была малочисленной, всего 9 пациентов, из них 3 были с задней формой гипоспадии, что не позволяет делать объективные выводы.

После проведения пробы с ХГЧ у детей с передней формой гипоспадии получен адекватный ответ со стороны гонад. Он проявлялся значительным выбросом тестостерона стимулированными клетками Лейдига, уровень которого был соизмерим с уровнем тестостерона для взрослых мужчин. Уровни его предшественника – андростендиона и его активного метаболита – ДГТ, также были положительными. Это обстоятельство исключает наличие дефекта ферментных систем в цепи биосинтеза тестостерона. Получение такого результата можно объяснить с позиции эмбриогенеза передних форм, при которых уретра развивается из самостоятельного зачатка эктодермального происхождения. В этом периоде роль андрогенов в формировании уретры не столь значима.

При исследовании гормонального статуса детей со средней формой гипоспадии было выявлено, что основные показатели стимулированных андрогенов так же укладывались в норматив. Уровни стимулированного тестостерона были достаточно высоки. Но в этой группе детей появились результаты тестостерона не достигающие нижней границы нормы, в результате средний уровень тестостерона по сравнению с передней формой оказался ниже.

Анализ гормонального исследования задних форм показал, что в 36,7% случаев уровень стимулированного тестостерона был ниже 9,19 нмоль/л. Средний стимулированный уровень тестостерона был низким среди всех форм гипоспадии. Пределы уровня тестостерона колебались от 14,1 нмоль/л до минимального значения 3,5 нмоль/л, что не отмечено при других формах.

Кроме того, в этой группе у 4 (13,3%) пациентов выявлен ферментативный дефект метаболизма андрогенов - 5а-редуктазная недостаточность, характеризующаяся низким уровнем стимулированного ДГТ. Эти объективные данные на наш взгляд являются подтверждением роли эндокринопатии в этиологии развития задних форм гипоспадии. Более того, эти эндокринные нарушения имели свои клинические проявления, в частности характерно было наличие дефицита кожи полового члена и крайней плоти.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»