WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ТАШПУЛАТОВ

Бахтиёр Каримбоевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ДЕТЕЙ С ГИПОСПАДИЕЙ

14.00.35 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Меновщикова Людмила Борисовна

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, доцент Калинченко Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович

Доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «1» июня 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «25» марта 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П.Котлукова

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения гипоспадии, несмотря на довольно длительную историю изучения и большое количество опубликованных работ, как в нашей стране, так и за рубежом продолжает оставаться актуальной. Интерес к ней связан, прежде всего, со сложностями лечения порока и трудностями стоящими перед клиницистами, а также возрастанием частоты порока среди новорожденных мальчиков до 1:125 случаев [Файзулин А.К. 2002; Paulozzi LJ., 1999; Baskin LS.,2001; Leung AK., 2007].

Лечение гипоспадии хирургическое и направлено на восстановление нормального мочеиспускания, выпрямление полового члена и косметическую коррекцию порока. Предложено более 250 способов оперативного лечения гипоспадии, что указывает на отсутствие универсального подхода к лечению. Недостаточно разрешена проблема дооперационного обследования больных, в том числе с задними наиболее тяжелыми формами гипоспадии [Продеус П.П., Староверов О.В. 2003; Рудин Ю.Э. 2003; Люлько А.В. 2005; Kay R., 1995].

Принципиально важным моментом у больных с гипоспадией, как в определении тактики лечения, так и прогноза заболевания является исследование гормонального статуса. В настоящее время считается, что основная причина возникновения порока – нарушение андрогенной стимуляции развития полового члена, в результате чего не завершается должным образом формирование уретры и окружающих ее структур. Это нарушение может быть обусловлено недостаточной продукцией плацентой и яичками андрогенов, дефектами процесса синтеза тестостерона и его клеточного метаболизма или недостатком андрогенных рецепторов в половом члене [Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1999; Володько Е.А., 2006; Aaronson I.A.,1997; Mylchreest E., 1999].

Гормональная диагностика дефектов биосинтеза тестостерона основана на определении уровня тестостерона и его предшественников в цепи биосинтеза. Значительное повышение уровня его предшественников, синтезируемых до ферментативного блока, и снижение уровня стероидов, синтезируемых позже, является доказательством дефекта биосинтеза тестостерона. Определение уровня стероидных гормонов у детей с различными формами гипоспадии необходимо для выбора оптимальной предоперационной тактики лечения, а при установлении синдрома андрогеновой нечувствительности – для решения вопроса половой принадлежности. По данным как зарубежной, так и отечественной литературы четкого взгляда по данному вопросу не прослеживается [Жуковский М.А., 1989; Дедов И.И., 2002.; Zdravkovic D. 2001; Holmes N.M., Rey R.A.,2005].

Не изучены с этой позиции и влияние гормонального статуса на состояние кожи полового члена с позиции выбора пластического материала, прогноза течения послеоперационного периода и результата лечения.

Не смотря на известную роль половых гормонов в развитии гипоспадии, до сих пор нет единого взгляда на объем предоперационного обследования и лечения детей с учетом гормонального статуса.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения детей с гипоспадией с учетом оценки гормонального статуса.

Задачи исследования:

1. У детей с различными формами гипоспадии в предоперационном периоде оценить гормональный статус.

2. Изучить связь между клиническими формами гипоспадии, дефектами синтеза андрогенов, морфогенезом кожи полового члена и видом оперативного вмешательства.

3. Обосновать выбор хирургической тактики у больных с различными формами гипоспадии при наличии дефектов биосинтеза андрогенов.

4. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики форм гипоспадии.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное гормональное, морфологическое исследование кожи полового члена при различных формах гипоспадии и выявлена положительная коррелятивная зависимость полученных данных. Разработан дифференцированный подход к местной гормональной терапии при дефиците пластического материала при задних формах гипоспадии. Определен объем обязательных и дополнительных методов обследования у больных с различными формами гипоспадии на дооперационном этапе.

Обосновано применение гормональной терапии в предоперационном периоде у детей с задней формой гипоспадии.

Предложены современные методы коррекции различных форм гипоспадии с учетом оценки гормонального статуса.

Практическая значимость. Разработан алгоритм обследования больных с различными формами гипоспадии до операции.

Использование предложенной схемы обследования, предоперационной подготовки больных с учетом оценки гормонального статуса, а также патогенетически обоснованные рекомендации возрастного периода лечения в клинической практике позволит улучшить отдаленные результаты оперативного лечения и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Предложенная схема комплексного лечения задних форм гипоспадии у детей может быть использована в практической работе специалистов детской урологии.

Основные положения выносимые на защиту:

  1. Одной из причин развития задних форм гипоспадии могут быть эндокринные нарушения.
  2. Степень васкуляризации кожи крайней плоти зависит от уровня тестостерона и корелируется степенью недоразвития уретры.
  3. Определение гормонального статуса у детей с гипоспадией является важным критерием в определении тактики лечения, позволяет выбрать оптимальный способ гормональной предоперационной подготовки и адекватный метод хирургической коррекции.

Апробация работы и внедрение в практику.

Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры детской хирургии РГМУ и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в центральной печати.

Результаты исследования внедрены на кафедре детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета, в практику работы урологического отделения и консультативного нефро-урологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.

Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, на лекциях и практических занятиях студентам 5-6 курсов РГМУ.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета (заведующий кафедрой – профессор А.В.Гераськин), в НИИ детской эндокринологии (директор – проф. В.А.Петеркова) ФГУ Эндокринологическом научном центре Росмедтехнологии, на базе отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (гл. врач – д.м.н. В.В.Попов., зав. отд. – к.м.н. И.Н.Корзникова), уронефрологическом центре при ДКГБ №13 им. Н.Ф.Филатова ( зав. центром - д.м.н. проф. С.Н.Николаев).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия 51 работ отечественных и 109 иностранных авторов. Работа содержит 21 таблицу, иллюстрирована 20 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 75 детей, в возрасте от 1 года до 15 лет с различными формами гипоспадии. Распределение пациентов по возрасту и форме заболевания представлено в таблице № 1.

Таб. № 1. Распределение мальчиков с гипоспадией по возрасту

и форме заболевания.

Форма

гипоспадии

Количество пациентов

Всего

1-3 года

4-9 лет

10-15 лет

Передняя

20

20

Средняя

10

9

6

25

Задняя

24

3

3

30

Итого

54 (72%)

12 (16%)

9 (12%)

75 (100%)

Как видно из таблицы дети в возрасте до 3 лет составляют большую часть всей группы больных.

Наряду с общепринятыми методами клинического и инструментального исследования, детям выполнялись цитогенетические, гормональные с функциональными пробами и морфологические исследования кожи полового члена.

Сочетанная патология выявлено у 22 больных, из них у 18 детей с задней формой гипоспадии. Наиболее часто встречалась патология вагинального отростка брюшины и процесс опускания яичка.

Среди всех обследованных больных сочетание с крипторхизмом отмечено у 9 (12%) больных. В то же время частота встречаемости крипторхизма при задних формах составило 30%. Этот факт, несомненно, обусловлен этиологическим звеном возникновения гипоспадии и крипторхизма, где одной из ведущей роли в их развитии играют абсолютный или относительный дефицит андрогенов в организме плода.

Табл № 2 Сопутствующая патология у больных с гипоспадией.

Сопутствующие пороки

Количество

больных

% от общего

числа больных

Крипторхизм:

9

12,0%

а) правосторонний

3

4,0%

б) левосторонний

5

6,7%

г) двухсторонний

1

1,3%

Паховая грыжа

6

8,0%

а) правосторонняя

5

6,7%

в) двухстороняя

1

1,3%

Водянка оболочек яичка

4

5,3%

Агенезия левой почки

1

1,3%

Атрезия ануса

2

2,7%

Всего

22

29,3%

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»