WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

Показатель периферического сопротивления у здоровых беременных возрастает относительно того же показателя небеременных на 4%. В состоянии гестоза легкой степени рост рассматриваемой величины составляет 43% по сравнению с физиологически протекающей беременностью. К началу фазы гестоза средней степени показатель периферического сопротивления снижается на 9% с последующим ростом к началу стадии тяжелого гестоза на 21% и некоторым снижением (на 8%) к концу фазы. После судорожного припадка параллельно с ростом церебрального перфузионного давления показатель периферического сопротивления резко падает – на 50% (p<0,01), а при тампонаде мозга возрастает в 3,5 раза.

Таблица 7. Динамика показателей церебрального перфузионного давления (CPP), гидродинамического сопротивления (RAP) и церебрального кровотока (CFI) по мере прогрессирования гестоза.

Группа

(человек)

CPP

(мм.рт.ст.)

RAP

(мм.рт.ст.•с/м)

CFI

(см/с)

1 (10)

Небеременные

63,53 ± 11,65

1,18 ± 0,17

53,81 ± 6,75

2 (34)

Физиол. течение беременности

67,00 ± 9,87

1,23 ± 0,12

54,08 ± 6,23

3 (60)

стадия IIIa (до 5 баллов)

81,82 ± 10,02

1,75 ± 0,18

46,75 ± 5,41

стадия IIIb (6–7 баллов)

72,35 ± 12,43

1,64 ± 0,11

43,52 ± 5,65

4 (38)

стадия Iva (8–9 баллов)

64,89 ± 8,86

1,58 ± 0,09

40,83 ± 4,20

стадия IVb (10–11 баллов)

85,36 ± 9,37

1,78 ± 0,21

48,34 ± 4,74

5 (16)

стадия Va (12–13 баллов)

116,29 ± 18,23

1,91 ± 0,19

60,60 ± 7,83

стадия Vb (более 14 баллов)

133,84 ± 17,82

1,73 ± 0,18

84,67 ± 9,41

6 (3)

Эклампсия

182,61 ± 21,56

1,21 ± 0,07

150,38 ± 16,04

7 (3)

Тампонада головного мозга

30,0 ± 10.2

4,25 ± 0,35

7,05 ± 1,56

8 (10)

Хр.артериальная гипертензия

136,50 ± 14,81

1,98 ± 0,23

68,75 ± 8,36

Обобщающей величиной при описании кровотока в сосудах головного мозга является индекс церебрального кровотока – та самая величина, которая по своему физиологическому смыслу должна оставаться относительно неизменной для обеспечения адекватного церебрального кровоснабжения. Физиологически протекающая беременность не вызывает значимого сдвига этой величины относительно показателя в группе небеременных женщин.

Развитие гестоза с начальных фаз приводит к снижению церебральной перфузии, прогрессирующего до начала стадии гестоза средней тяжести в целом на 26%. Далее следует подъем величины индекса церебрального кровотока на 110% к концу тяжелой фазы гестоза и еще на 76% (в целом в три раза относительно показателя здоровых беременных) после судорожного припадка (p<0,01). При тампонаде мозга индекс церебрального кровотока падает практически до нуля, соответствуя понятию смерти мозга.

Неожиданные значения вышеуказанных индексов регистрируются в группе беременных с хронической артериальной гипертензией. Все три показателя оказываются близки по уровню к показателям, характерным для ранней фазы гестоза тяжелой степени. Следует подчеркнуть, что клинической картины, соответствующей гестозу, ни у кого из представительниц группы 8 не наблюдалось.

В процессе работы Мобильной Нейро-Диагностической Бригады Московского Координационного Центра Органного Донорства были обследованы три женщины, перенесшие на поздних сроках беременности судорожный припадок, после которого производилось экстренное родоразрешение. После завершения всех лечебных мероприятий в рамках утвержденных протоколов, состояние пациенток, к сожалению, не улучшилось: нарастала степень угнетения сознания вплоть до терминальной комы, усугублялась полиорганная недостаточность. В результате все три больные погибли.

Говоря о церебральном кровотоке в данной группе, следует еще раз подчеркнуть его неэффективный характер: у всех пациенток зарегистрирован реверберирующий тип потока в артериях основания мозга, а у двух из трех обследованных больных подобный тип кровотока был зафиксирован также в экстракраниальных порциях позвоночной и внутренней сонной артерий. У одной пациентки в начале периода наблюдения регистрировались низкие ЛСК и высокие показатели периферического сопротивления в артериях Виллизиева круга, сменившиеся реверберирующим кровотоком.

По данным ЭхоЭС у двух женщин отмечен чрезвычайно низкий уровень пульсации третьего желудочка (индекс ниже 10%), а у одной в начале наблюдения зарегистрирована ундулирующая пульсация с индексом до 70%, впоследствии сменившаяся вышеописанным «блокированным» типом пульсации.

В совокупности приводимые результаты ультразвуковых исследований указывают на критическое повышение уровня внутричерепного давления, вызывающего прекращение пульсации внутримозговых полостей и поступление артериальной крови в интракраниальные сосуды. Высказываемое положение подтверждается в том числе критическим значением индекса Клингельхофера, втрое превышающим показатель здоровых беременных. Описываемые феномены соответствуют картине отека мозга у больных этой группы, являющегося следствием срыва ауторегуляторных механизмов и резистентного к терапии.

Электроэнцефалографическое исследование у беременных после судорожного припадка в состоянии комы выявляло деструкцию основного ритма и высокоамплитудную полиморфную медленно-волновую активность. При углублении комы происходило постепенное снижение амплитуды всех графоэлементов ЭЭГ с формирование в итоге электрического молчания мозга, ситуации, соответствующей понятию смерти мозга.

Таким образом методы функционального исследования головного мозга у больных с эклампсией и углубляющейся комой указывают на развитие некупирующегося отека мозга, закономерно приводящего к дислокационным синдромам, прекращению церебрального кровотока и биоэлектрической активности головного мозга – «тампонаде мозга». Иначе говоря, гибель пациенток в данном случае происходила по типу смерти мозга на фоне полиорганной недостаточности, вызываемой прогрессирующим гестозом.

ОБСУЖДЕНИЕ

Прежде, чем начать анализ полученных данных, следует остановиться на некоторых трудностях, связанных с разделением беременных с гестозом на группы. Применение в работе шкалы Goecke в модификации Г.М. Савельевой позволило преодолеть большую часть классификационных трудностей. Одна из проблем, с которой пришлось столкнуться – это воздействие лекарственных веществ, влияющих на артериальное давление, тонус артериальной стенки и периферическое сопротивление. Для чистоты получаемых данных требуются измерения параметров скорости, резистивности, кинематики и реактивности у пациенток, не получавших медикаментозного лечения. Однако большинство беременных женщин, а тем более при беременности, осложненной гестозом, как правило состоят под наблюдением. При диагностировании гестоза лечение начинается немедленно на амбулаторном этапе, в случае же направления на госпитализацию – в машине скорой помощи. Зачастую при внезапном и остром начале заболевания получить анамнестические данные и информацию о предшествовавшей терапии не удается. Тем не менее, построив работу таким образом, что пациентки обследовались сразу при поступлении в приемные отделения городских больниц, нам удалось собрать данные об особенностях церебральной гемоциркуляции и состоянии сосудистой ауторегуляции у беременных с гестозом, практически не получавших медикаментов.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется артериями двух систем – вертебрально-базиллярной (ВБС) и каротидной (КС), имеющими множество анастомозов. К ВБС относят экстра- и интракраниальные отделы позвоночных артерий, основную и задние мозговые артерии, питающие ствол головного мозга, мозжечок и затылочные доли больших полушарий, в т.ч. зрительную кору. КС включает общие сонные, экстра- и интракраниальные сегменты внутренних сонных артерий, а также средние и передние мозговые артерии, снабжающие кровью передние отделы коры больших полушарий и подкорковое вещество.

Неврологические симптомы преэклампсии: затуманенность зрения, двоение в глазах, головокружение; а также нейровизуализационные и патологоанатомические находки – распределение ишемических и геморрагических очагов, локализация зон отека – указывают на преимущественную заинтересованность мозжечка, ядер ствола и зрительной коры, т.е. областей мозга, получающих кровоснабжение из ВБС.

В мировой литературе изменениям мозгового кровотока при преэклампсии и эклампсии уделяется много внимания, что связано с сосудистым характером поражения головного мозга при гестозе и данными о генерализованном эндотелиозе, являющемся одним из ведущих патогенетических факторов болезни. Большинство работ посвящено кровотоку во внутричерепных артериях. Ряд авторов не регистрирует достоверных изменений экстракраниального кровотока при нормальной беременности [Майсутова Л.Б., 2002] относительно брахиоцефального кровоснабжения у небеременных женщин, в то время как другие исследователи говорят о некотором снижении ЛСК при беременности [Сидорова И.С., 2003].

Рисунок 1. Изменение интенсивности кровотока (м/с) в интракраниальных артериях вертебрально-базиллярной (ВБС) и каротидной систем (КС) при гестозе.

Н – небеременные; Б – беременные с физиологически протекающей беременностью; Г1 – гестоз легкой ст.; Г2 – гестоз средней ст.; Г3 – гестоз тяжелой ст.; Э – эклампсия; АД – беременные с предшествовавшей артериальной гипертензией.

Полученные нами данные о динамике параметров церебральной перфузии демонстрируют относительное снижение интенсивности кровотока в каротидной системе и усиление потока в вертебрально-базиллярной системе при неосложненной беременности (Рис.1). По-видимому, снижение ЛСК в артериях каротидной системы может быть объяснено влиянием эстрогенов и простациклина при нормально протекающей беременности, вызывающих вазодилятацию. Отмеченное в то же время повышение скоростей потока в позвоночных артериях не описывалось ранее другими исследователями.

В основе этого явления, вероятно, лежат механизмы, связанные с различием в регуляции кровотока вертебрально-базиллярной и каротидной систем. Вероятное объяснение может относиться как к иному представительству рецепторного аппарата в позвоночных артериях, так и к иному соотношению симпатических и парасимпатических влияний на стенки артерий «заднего бассейна». Физиологический смысл данного феномена, возможно, заключается в обеспечении дополнительной страховки жизненно важных стволовых центров при беременности, являющейся стрессом для организма. Также может иметь значение необходимость повышенного кровоснабжения церебрального координаторного аппарата при изменении центра тяжести тела, связанном с беременностью, в условиях снижения артериального давления и ЛСК в артериях каротидных систем.

Рисунок 2. Изменение тонуса экстра- и интракраниальных сегментов церебральных сосудов (область положительных значений – констрикция, отрицательных – дилатация) – на основании динамики индекса Гослинга.

А) каротидная система: экстракраниального сегмента внутренней сонной и наиболее крупной ее интракраниальной ветви – средней мозговой артерии.

Б) вертебрально-базиллярная система: экстра- и интракраниальных сегментов позвоночных артерий.

Н – небеременные; Б – беременные с физиологически протекающей беременностью; Г1 – гестоз легкой ст.; Г2 – гестоз средней ст.; Г3 – гестоз тяжелой ст.; Э – эклампсия.

Интенсивность мозгового кровотока при этом остается сохранной. Следует отметить, что для физиологически протекающей беременности характерны явления дилатации в экстракраниальных сегментах магистральных артерий головы и в интракраниальных сегментах КС (Рис.2А), а в интракраниальных сегментах ВБС отмечаются признаки легкого ангиоспазма (Рис.2Б). Важным свойством мозговых сосудов при беременности является повышение гемодинамического резерва в обеих системах, однако в КС отмечается рост дилатационной способности, а в ВБС – констрикторной.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»