WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Исследование качественного и количественного состава кожного сала с помощью тестера для диагностики кожи Face Peek Piera HC-220.

При исследовании жирности и влажности кожи с помощью тестера выяснили, что до лечения у 100% пациентов наблюдалась повышенная жирность кожи (от 10 до 16 ЕД), а в среднем жирность кожи составляла: 13,2 ± 1,6 ЕД. Влажность кожи у пациентов с себорейной экземой была понижена у 76,9% (83 чел), нормальные показатели влажности кожи (от 4-6 ЕД в среднем 4,84 ± 0,8) наблюдались у 25 пациентов (23,1%). При пониженной влажности (1-3 ЕД) средние показатели были: 2,07 ± 0,7ЕД (р <0,01 различие достоверно по отношению к уровню жирности и влажности кожи до и после лечения). Выявленные показатели свидетельствуют о том, что себорея наблюдалась у 100% пациентов, а дегидратация эпителия – у 76,9% пациентов.

Demodex folliculorum обнаружен у 14,8% пациентов. В 16 случаях наряду с себорейной экземой отмечены клинические проявления демодикоза (поверхностные мелкие фолликулярные папулопустулы, питириазиформное фолликулярное шелушение, локализующееся в носогубных складках, на крыльях носа), а также субъективное ощущение сухости, зуда, жжения кожи. Таким образом, в 62,5% случаев (10чел.) клещ демодекс был выявлен у пациентов старшей возрастной группы, в 37,5% случаев – у пациентов пубертатного возраста.

На основании клинического и клинико-лабораторного обследования нами проведен сравнительный анализ факторов, влияющих на течение себорейной экземы с помощью четырехпольной таблицы (Флетчер Р., 1998 и др.)

У пациентов пубертатного возраста наибольшую прогностическую ценность и относительный риск имеют влияние психоэмоциональных факторов (70,7%), нарушение функции желудочно-кишечного тракта (60,25%), алиментарные факторы (57,18%), раздражающее действие гигиенических средств (55,09%), неадекватное лечение (53,26%). У взрослых, заметно влияние неадекватного лечения (68,45%), нарушение функции желудочно-кишечного тракта (61,43%), обострение очагов хронической инфекции (51,22%). Из клинических признаков розовый дермографизм был как в пубертатном периоде, так и во взрослом возрасте.

По результатам микологического обследования больных у 16 (59,3% из числа обследованных) пациентов в роговых чешуйках обнаружены дрожжеподобные липофильные грибы, а результаты эксфолиативной цитологии показали скопление нейтрофильных лейкоцитов в расширенных устьях волосяных фолликулов, в составе корок и чешуек, ядерных клеток плоского эпителия, что соответствовало участкам гиперкератоза с воспалением.

Отдельную группу составили пациенты, страдающие алкоголизмом и психическими заболеваниями (30 чел.). При сравнении этих групп отмечены определенные различия по длительности и тяжести течения (спонтанное возникновение младенческого себорейного дерматита, хроническое многолетнее течение себорейной экземы у взрослых), различие в этих группах по набору высыпных элементов (отсутствие фолликулярных папул, признаков кероза), склонность к экссудативным поражениям с образованием массивных чешуйко-корок на коже волосистой части головы у алкоголиков; у больных с психическими заболеваниями - наиболее часто выявляется себорейный наружный отит.

При биохимическом исследовании крови у этих больных выявлено, что у 50% больных уровень общего холестерина и гамма – глютаминтрансферазы выше нормы. Уровень общего холестерина крови составлял 6,4 ммоль/л (N от 0,0 до 5,69), а гамма - глютаминтрансферазы 57,3 Ед/л (N от 7,0 до 32,0). Уровень ферритина был снижен у 20%, а показатели цинка были снижены у 40% больных и в среднем составляли 10,7нг/мл (N от 13,0 до 150,0) и 8,5 Ед/л (Nот 10,4 до 16,4) соответственно.

Значительное снижение уровня ферритина отмечалось у женщин в климактерическом возрасте, а цинка - у мужчин в возрасте до 40 лет. Наиболее выраженное повышение ГГТ, АСТ, АЛТ отмечено у мужчин, в анамнезе которых был хронический гепатит.

Таким образом, клинико-эпидемиологический анализ факторов риска у изученного контингента больных себорейной экземой, свидетельствует о множественности триггерных факторов, обостряющих и хронизирующих заболевание.

Лечение себорейной экземы.

Терапия себорейной экземы имеет ряд существенных отличий от стандартов лечения других форм экземы, прежде всего в отношении наружных воздействий. В зарубежных и отечественных руководствах ХХ века в описании местного противоэкзематозного лечения четко выделена группа «антисеборейных» препаратов, среди которых наиболее высоко оценивались сера и АСД (фр. 3). К настоящему времени арсенал наружной терапии себорейной экземы пополнился включением (наряду с традиционными редуцирующими и антисеборейными средствами - дегтями, смолами, серой, салициловой кислотой, резорцином) – эффективных и удобных в домашнем применении противовоспалительных и антимикотических препаратов. Были изучены разные препараты, подавляющие липофильную грибковую микрофлору кожи. А.Б.Яковлев в сравнительной оценке современных кремов, содержащих антимикотики, наибольшую эффективность при разноцветном лишае отметил у азолов, меньшую у аллиламинов.

Для волосистой части головы удобной формой являются шампуни, однако приходится учитывать возможность побочных эффектов. У некоторых лиц с себорейной экземой шампуни, содержащие лаурил-сульфат, вызывают аллергический дерматит кожи головы. Побочный эффект в виде усиления салоотделения может возникнуть при применении сульфида селена, подавляющего пролиферацию кератиноцитов и способствующего уменьшению «перхоти». Кроме того, многие зарубежные дерматологи, признавая благоприятное влияние антимикотиков на течение себорейной экземы, отметили его временный характер с возобновлением кожных поражений вскоре после прекращения их использования. Поэтому в большинстве современных терапевтических алгоритмов при экземе антимикотики занимают место одного из компонентов терапии, а не ключевого лечебного действия.

Общее системное лечение себорейной экземы также пополнилось современными средствами. Наряду с привычными в лечении экземы классическими схемами неспецифической противовоспалительной и детоксицирующей терапии (препараты кальция, антигистаминные средства, тиосульфат натрия), нередко стали назначать при особо тяжелых формах системные ретиноиды, а при острых генерализованных поражениях – глюкокортикостероиды, при выраженных вегетодистонических симптомах – психотропные средства, при осложнениях вторичной инфекцией – антибиотики. Таким образом, возникла необходимость разработки тактики лечения в соответствии с клинической формой и фазой воспаления, индивидуальными противопоказаниями и очередностью смены препаратов, с учетом несовместимости некоторых препаратов при одновременном назначении (например, кальция и тиосульфата натрия; ретиноидов и тетрациклина при вторичной инфекции).

Усложнение схемы лечения происходит преимущественно при классической постпубертатной себорейной экземе (себорейная экзема взрослых), так как младенческая экзема в настоящее время проявляется преимущественно легкими поражениями. По данным литературы разных стран и нашим наблюдениям, при легких формах младенческой себорейной экземы достаточно обычной местной терапии для купирования процесса в течение 1,5 – 3 недель. Эффективны водные растворы генцианвиолета, метиленовой сини 0,1%, хлоргексидина биглюконат 0,01%, масляный раствор хлорофилипта, крем клотримазол, нафтадерм или 0,25% ихтиоловая паста, для снятия корок на голове – средства с мочевиной («Топи-Крем, «Новритен»), теплый влажно-высыхающий компресс на 20-30 минут. Голову моют мягкими детскими шампунями или шампунями с кетоконазолом – 5 дней ежедневно, затем 1 раз в неделю. При осложнении вторичной инфекцией назначают эритромицин наружно или системно 40 мг/кг в 4 приема 5 -10 дней.

В последнее десятилетие создалось также актуальное направление в лечении дерматозов с нарушениями рогового слоя и липидного барьера, названное корнеотерапией. Она представляет совокупность методов ухода за кожей и наружного лечебного воздействия, направленных на восстановление рогового слоя и липиднокератинового барьера. Начиная с подострой фазы уменьшающегося воспаления при себорейной экземе, целесообразно назначать базисное адъювантное лечение средствами, восстанавливающими эпидермальный барьер. Новое поколение наружных средств корнеотерапии основано на ламеллярных эмульсиях, идентичных по составу и структуре мембранным липидам эпидермиса. Мы назначали средства этой группы с ламеллярными эмульсиями («Plitio Derm – Plus» и «Suusmoon lotion P») по окончании лечения антисеборейными и антимикотическими средствами для ухода за пораженной кожей. Лечение пациентов с себорейной экземой должно проводиться периодически, потому что современные антимикотические средства не излечивают, а контролируют процесс. По общему мнению многих авторов, себорейную экзему взрослых вполне можно контролировать, но не излечить окончательно. Поэтому для больных следует составлять программу последовательного применения препаратов в соответствии с симптоматикой. При сильно выраженном воспалении мы назначали некоторым больным на несколько дней нефторированные дерматокортикоиды (Афлодерм, Адвантан, Элоком, Локоид), затем переходили на нестероидные средства, подавляющие условно-патогенную микрофлору (антимикотики и антисептики), редуцирующие инфильтрацию (пасты с дёгтем, ихтиолом). Для приёма внутрь мы подбирали средства по состоянию больного, учитывая его актуальные триггеры. При необходимости воздействия на нервную систему мы предпочитали современные растительные антидепрессанты широкого спектра действия – деприм, гелариум и общеукрепляющие средства (биотредин); при плохом сне и зуде – атаракс.

Таким образом в клинической практике дерматолога и в руководствах для врачей сохраняется представление о себорейной экземе как о заболевании, относящемся к категории эндогенных конституциональных экзем, что учитывается в дифференциальной диагностике их многочисленных разновидностей и в подходе к лечению как хронических процессов с гиперчувствительностью к разным раздражителям и с измененным иммунитетом. Новые фармакологические средства улучшили терапевтические возможности и обратили внимание на необходимость дальнейшей разработки оптимизации лечебной тактики. Клиническая практика показывает необходимость совершенствования диагностики себорейной экземы, дифференциации её с клинически сходными состояниями при врожденных и приобретенных иммунодефицитах, а также оптимизации тактики лечения.

Выводы:

1. Главные диагностические критерии себорейной экземы включают: а) связь дебюта и клинической выраженности поражений в себорейных участках б) истинный и эволютивный полиморфизм с наличием воспалительных экзематозных (экссудативных, инфильтративных и десквамативных) элементов и разнообразием клинических форм (питириазиформных и петалоидных, мокнущих и корковых, фолликулярных, эритродермических и пр.).

2. К специфичным и высокочувствительным признакам себорейной экземы относятся: себорейная локализация, связь с сально-железистыми и волосяными фолликулами (перифолликулярное покраснение, фолликулярные папулы), сальность кожи, жирные чешуйки на воспалительных участках. К признакам менее чувствительным и с низкой специфичностью - зуд, мокнутие, экссудативные чешуйки, корки, связь с бытовыми раздражителями и заболевания внутренних систем.

3. Для дифференциации себорейной экземы с псориазом и атопическим дерматитом, разработаны дифференциально-диагностические таблицы, содержащие диагностические коэффициенты (методика неоднородной последовательной процедуры и формулы Байеса). Сумма диагностических коэффициентов при себорейной экземе составила +59,05%, при атопическом дерматите (-36,21%), при псориазе (-51,55%). На основании вышеизложенного по таблице пороговых сумм диагностических коэффициентов, при диагностическом пороге ±30 диагноз считался достоверным с допустимым уровнем ошибки ложной диагностики не больше 0,1%.

4. Идиопатическая себорейная экзема характеризуется дебютом в постпубертатном возрасте, рецидивирующим хроническим течением, наличием конституциональных признаков кероза, фолликулярных папул и незначительным зудом. Ассоциированная с гормональным кризом новорожденных себорейная младенческая экзема отличается от себорейной экземы юношеского и взрослого возраста самолимитирующимся кратковременным течением, отсутствием фолликулярных папул и проявлений кероза, склонностью к мокнутию, осложнениям вторичной кандидозной и бактериальной инфекциями и изолированной локализацией на голове, надбровьях или в интертригинозных участках и пеленочной зоне.

5. Разработаны схемы лечения с учетом возраста больных и факторов риска с использованием противоэкзематозной терапии. Применяли средства традиционной противовоспалительной терапии при выраженной активности заболевания, метаболическую терапию, наружные антисеборейные и антимикотические препараты. Дополнение средствами корнеотерапии, восстанавливающими липидно-кератиновые мембраны водного барьера в роговом слое, позволило повысить эффективность противовоспалительной терапии и удлинить ремиссию. В младенческом возрасте было достаточно применения наружной терапии.

Практические рекомендации

  1. Рекомендован алгоритм диагностики себорейной экземы для врачей общей практики, общей и детской дерматологии с использованием дифференциально-диагностических таблиц с рассчитанным уровнем допустимых ошибок.
  2. Рекомендовано включение в комплексную терапию себорейной экземы средств, содержащих мембранные липиды («Plitio Derm – Plus» и «Suusmoon lotion P»).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Тамазова Л.А. Выбор местного лечения себорейного дерматита волосистой части головы. / Л.А. Тамазова, Т.А. Сысоева, К.Н. Суворова //Вестник последипломного медицинского образования, 2006. - №2.- С 34.
  2. Тамазова Л.А. Особенности течения себорейного дерматита на фоне приёма психотропных препаратов. /Л.А. Тамазова. //Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования, 2006.- С. 41-43.
  3. Тамазова Л.А. Себорейный дерматит у больных с психопатологией. /Л.А. Тамазова, Т.А. Сысоева, К.Н. Суворова. //1V научно-практическая конференция. Сборник тезисов 28-29 сентября 2006 г. Москва. С. 166-168.
  4. Суворова К.Н. Развитие учения о себорейной экземе и современные практические вопросы. /К.Н. Суворова, Л.А. Тамазова, Т.А. Сысоева и др. //Вестник дерматологии и венерологии, 2008. - №4.- С.49-56.
  5. Тамазова Л.А. Способ клинической дифференциальной диагностики себорейной экземы. /Л.А.Тамазова, К Н. Суворова. // Вестник последипломного медицинского образования, 2008. - №2.- С. 18-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

КДЦ – консультативно-диагностический центр

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»