WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ТАМАЗОВА ЛАРИСА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕБОРЕЙНОЙ ЭКЗЕМЫ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

14. 00.11 – кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008г.

Работа выполнена на курсе детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Суворова Ксения Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гребенюк Владислав Николаевич

к.м.н., ведущий научный сотрудник Чистякова Инна Александровна

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита состоится « » ноября в 12 часов на заседании

Диссертационного Совета (Д 208.115.01) при ФГУ «Государственный

Научный Центр Дерматовенерологии» Росмедтехнологий

по адресу: 107076 г. Москва, ул. Короленко, д.3, стр. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный

Научный Центр Дерматовенерологии» Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «………..» 2008г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук Иванова Наталья Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы:

Актуальность темы научного исследования обусловлена высокой частотой себорейной экземы, социальной значимостью в юношеском возрасте, нечеткой нозологической очерченностью этого заболевания, снижающей уровень диагностики и терапевтического подхода при разных клинических и возрастных формах. Себорейная экзема была первой нозологической формой, выделенной из обширной группы экзем более 150 лет назад (Unna P.G., 1867), на протяжении которых она многократно становилась объектом принципиальных споров в печати и на международных съездах относительно её этиологии и патогенеза, связи с особенностями конституции и реактивности. Предлагавшиеся гипотезы меняли не только её терминологию, но и способы лечения – от использования женских половых гормонов и мышьяка до антимикробной и антимикотической терапии. Неоднократно утверждалось, что себорейная экзема (в отличие от атопического дерматита) быстро поддается лечению, однако часто высказывались иные мнения о том, что себорейную экзему вылечить нельзя, но можно удовлетворительно контролировать (Rook A., Wilkinson D.S., 1968; Flynn-Rodden K. et al, 1989). На сегодняшний день терапия больных себорейной экземой включает все больше агрессивных средств (глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, системные антимикотики, синтетические ретиноиды), а это предъявляет большие требования к обоснованному индивидуальному выбору способа и тактики лечения, а прежде всего – к дифференциальной диагностике. Кроме того, появились новые эпидемиологические аспекты, включающие описание случаев себорейных экземоподобных себореидов у больных врожденными и приобретенными иммунодефицитами, ВИЧ – инфекцией, а также у лиц с неврологическими нарушениями, паркинсонизмом, депрессивными состояниями, наркоманией, алкоголизмом (Bettly G.R. et al., 1956; Williams M. et al., 1974; Mathes B.M., Douglass M.C., 1985; Schechtman R.C., Midgley G., Hay R.J., 1995). Предлагается учитывать эту кожную симптоматику как первый визуальный маркер развивающегося общего тяжелого заболевания (Basset-Seguin N., Sotto A., Guillot B., Jourdan J., Guilhot J.J., 1998; Schab N.A., Drewe J., Sponagel L., Gilli L., Courvoisier S., Dermatology 1999). Остается неясным вопрос связи младенческой себорейной экземы и классической идиопатической себорейной экземы постпубертатного и взрослого возраста, от решения которого зависит определение прогноза у младенца. Не исключаются предположения, что некоторые случаи представляют внешне схожие картины и реакции, а не себорейную экзему. В литературе не раз подчеркивались трудности распознавания себорейной экземы и дифференциации её от атопического дерматита и кожных маркёров иммунодефицитных состояний. A.Rook, D.S.Wilkinson (1968) писали, что диагноз себорейной экземы ставится слишком широко, в него складывают как в большой мешок многие другие состояния (себорейную пузырчатку, себорею и другие себорейные дерматозы, питириаз головы и пр.). Лабораторными методами не всегда удаётся уточнить диагноз в практической работе. Поэтому, в настоящее время становится особенно актуальной клиническая диагностика себорейной экземы.

В настоящее время в клинической медицине для разработки дифференциальной диагностики используются высокотехнологические методы биоинформатики с применением вычислительных способов оценки диагностических критериев. В отечественной дерматовенерологии их применение началось в 80-е годы ХХ века (Н.П.Буданова, К.Н.Суворова, Н.В.Фриго, К.Л.Варданян, М.В.Камакина). При себорейной экземе методы биоинформатики не применялись.

Предметом наших исследований стало изучение диагностических критериев себорейной экземы в разные возрастные периоды на основе современного математического подхода и дифференцированный подход к терапии.

Цель исследования - оптимизация диагностики и терапии себорейной экземы в младенческом, юношеском и взрослом возрасте.

Задачи исследования:

1. Разработать клинические диагностические критерии себорейной экземы с учетом возраста.

2. Определить частоту встречаемости клинических признаков себорейной экземы для оценки чувствительности и специфичности математической модели и диагностики этого заболевания.

3. Разработать альтернативную дифференциальную диагностику себорейной экземы на основе неоднородной последовательной процедуры Вальда и теоремы гипотез Байеса.

4. Изучить конституциональные особенности кожи у больных себорейной экземой, в том числе состояние липидов и влажности кожи, наследственное предрасположение, эндогенные и экзогенные триггеры.

5. Разработать тактику лечения больных себорейной экземой с применением наружных азоловых антимикотиков в комплексе с корнеотерапией ламеллярными липидами и метаболической системной терапией.

Научная новизна исследования:

Впервые были разработаны диагностические критерии себорейной экземы с учетом возраста и клинических форм с оценкой чувствительности и специфичности, определена прогностическая ценность и правдоподобие каждого критерия на основе байесовского подхода, которые были включены в основу альтернативной вычислительной дифференциальной диагностики себорейной экземы с псориазом и атопическим дерматитом. Осуществлено динамическое наблюдение за пациентами с себорейной экземой, с учетом качества жизни, с установлением прогноза. Впервые изучена эффективность комплекса азоловых антимикотиков с корнеотерапией ламеллярными липидами и системной терапией.

Практическая значимость работы

Определены диагностические критерии себорейной экземы, составлены таблицы диагностических коэффициентов, доступные в клинической работе врача - дерматолога. Определена тактика применения разработанной нами комплексной альтернативной диагностики терапии себорейной экземы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее надёжным методом альтернативной дифференциальной диагностики себорейной экземы является неоднородная последовательная процедура Вальда, основанная на теореме гипотез Байеса.

2. Конституциональные факторы у больных себорейной экземой проявляются с постпубертатного возраста, в виде характерного вида кожи с наличием кероза, повышенного салоотделения, ускоренной десквамации, акцентуации фолликулов над грудиной, симметричного расположения в зонах максимального скопления крупных сальных желез, повышенной влажности, семейной отягощенности.

3. Эффективность лечения себорейной экземы определяется комплексным и последовательным применением антимикотических и традиционных антисеборейных средств в сочетании с корнеотерапией и системным назначением метаболической и противовоспалительной терапии.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции «Конкурса молодых ученных». 17 октября 2007, обсуждены на совместной конференции сотрудников курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней и кафедры дерматовенерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, врачей больницы №14 им. В.Г.Короленко, врачей ФГУ ГНЦД Росмедтехнологий.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение.

Основные диагностические критерии себорейной экземы, основанные на методах доказательной медицины, внедрены в работы курса детской

дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней, кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста. Список использованной литературы включает 165 библиографических источников, в том числе 90 работ отечественных и 75 зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Клинические наблюдения проводились в период с 2004 по 2007 год на базе ГКБ № 14, курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, городского психоневрологического интерната №4 г. Москвы и городского родильного дома г. Черкесска. Были проанализированы архивы курса детской дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии ГОУ ДПО РМАПО, ГКБ № 14 им. В.Г.Короленко. Пациентов юношеского и взрослого возраста отбирали на приеме в лечебно-консультативном отделении больницы №14 и на курсе детской дерматовенерологии. Под наблюдением находилось 128 больных себорейной экземой, из них 94 (73,4%) пациенты мужского и 34 (26,6%) пациенты женского пола, в возрасте от 1 недели до 62 лет. Все обследуемые были распределены на три возрастные группы. В первую группу включены – 15,6% детей грудного возраста, во вторую группу – 25,8% пациентов юношеского и подросткового возраста, в третью – 58,6% пациентов зрелого возраста. Дифференциальный диагноз себорейной экземы проводили с псориазом - 40 пациентов и атопическим дерматитом - 55 пациентов.

В процессе работы нами были использованы следующие методы исследования: 1- клиническое обследование – дерматологический осмотр (с клинико-морфологическим анализом сыпи) и пальпация, с использованием граттажа для установления характера десквамации, изучение анамнеза, анкет опроса; 2- лабораторное обследование – гемограмма, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, метод микроскопии, акарологический тест, цитологическое исследование, определение общего IgE; количественное и качественное исследование поверхностных липидов кожи методом высокоэффективной газожидкостной хроматографии; количественное измерение жирности и влажности с помощью тестера для диагностики кожи TANITA – Face Peek Piera HC – 220.

3 - Для оценки полученных результатов, кроме общепринятых методов статистической обработки, использованы вычислительные методы биоинформатики, основанные на теории распознания образов с логическим и вероятностным подходом. Логический (детерминистский) подход связывали с определением специфических минимальных симптомокомплексов, которые свойственны анализируемой болезни. При вероятностном подходе применены алгоритмы, основанные на формуле Байеса (теорема об обратной вероятности или теорема гипотез) и методе последовательного статистического анализа Вальда. Для оптимизации альтернативной диагностики нами была использована методика неоднородной последовательной процедуры (НПП), разработанная Генкиным А.А. и Гублером Е.В. (1964) для применения в биологии и медицине. Влияние факторов риска на течение себорейной экземы оценивалось по четырёхпольной таблице (латинский квадрат).

Результаты исследования и их обсуждение.

Заболевание дебютировало у 73,8% больных в период полового созревания и достигло пика после окончательного установления полового созревания. Средний возраст дебюта себорейной экземы у пациенток женского пола составил: 16,1 ± 3,8, а у пациентов мужского пола 15,3 ± 2,5 лет. Таким образом, к 16-17 годам высокая активность заболевания отмечалась у 41,7% девочек и 36,9% мальчиков.

Сочетание себорейной экземы с разными себорейными явлениями отмечали у 25 (23,1%) пациентов. Сочетание себорейной экземы и пубертатных себорейных полиморфных акне выявлено у 35,2% (38чел.). Себорейная алопеция (сочетание гиперсебореи и андрогенетической алопеции) наблюдалась у 11мужчин, что составляет 13,1% случаев от общего числа пациентов мужского пола. Гиперсеборея выявлена у 54,6% (59чел.), у остальных - умеренная себорея.

Наследственная отягощенность в анамнезе выявлена при опросе у 33 (25,8%) пациентов с себорейной экземой. Пациенты указывали на наличие у кровных родственников «перхоти», высыпаний на коже лба, ушных раковин, груди. Наследственную отягощенность по линии отца отмечали – 14 (42,4%) пациентов, по линии матери - 15 (45,4%). У родных сибсов (наличие себорейной экземы было как у сестер, так и у братьев) - 4 (12,2%) пациентов.

При осмотре каждого пациента было выявлено, у всех пациентов с себорейной экземой были выражены в разной степени признаки кероза, которые характеризовались утолщением кожи и расширенными порами на лице. В подростковой и юношеской группах признаки кероза были менее выражены и составляли 37% (40) от общего количества пациентов. У пациентов старшей возрастной группы – 63% (68) пациентов.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»