WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Глава 5. С целью выявления особенностей оперативных доступов, произведено компьютерное моделирование оперативных ситуаций на базе данных МРТ. Для определения вариантов расположения желчного пузыря изучены томограммы 176 больных. Анализ показал, что основным показателем является, угол наклона оси (последний проходит от наивысшей точки дна и по центру шейки желчного пузыря) по отношению к горизонтали. Выявлено три стандарта: I - угол наклона в секторе от 61 до 90 градусов - вертикальная позиция (n-42-23,8%), рис. 5. II – сектор от 31 до 60 градусов - срединная позиция (n-108-61,4%). III – от 0 до 30 градусов - горизонтальная позиция (n-26-14,8%). Соответственно этим данным, с помощью компьютера выстроена геометрия доступов и их моделирование, в зависимости от стандартов.

На рисунке 6, представлена компьютерная версия ШЛ в правом подреберье при вертикальной позиции. В данной ситуации желчный пузырь и желчевыводящие пути в блоке находятся в зоне доступности. Но при большой травме мышечно-апоневроти-ческого аппарата, сосудисто-нервных образований.

На рисунке 7, представлено, что при соотношении верхнесрединной лапаротомии с вертикальным расположением желчного пузыря все его отделы также находятся в зоне доступности.

На рисунке 8, представлена компью-терная версия МЛ по методике клиники при вертикальном положении желчного пузыря - все отделы находятся в зоне доступности, но при малой операционной травме передней брюшной стенки. Не смотря на ограниченное оперативное пространство, имеется возможность выполнить один из способов ХЭ и произвести ревизию ВЖП.

При срединной позиции желчного пузыря компьютерные версии оперативных доступов также имеют свои особенности.

На рисунке 9, представлена схема ШЛ в правом подреберье при срединной позиции желчного пузыря - все его отделы и в целом находятся в зоне доступности.

В срединной позиции желчного пузыря использование верхнесрединной лапаротомии выявило свои преимущества и недостатки (рис.10). Шеечный отдел находится в зоне доступности и возможно свободное манипулирование на ней. Но часть тела и дна, соответственно и данный сегмент ложа, находятся вне зоны доступности и при манипулировании в этих отделах возникают технические трудности. Для преодоления этих трудностей оператор должен владеть определенной техникой оперирования. Использование в данной позиции желчного пузыря в качестве оперативного доступа МЛ по методу клиники предпочтительнее, так как все отделы находятся в зоне доступности (рис.11).

При горизонтальном желчном пузыре использование традиционной лапаратомии в правом подреберье также выгодно с точки зрения зоны доступности (рис. 12). При использовании верхнесрединной лапаратомии при горизонтальном желчном пузыре видно, что шеечный отдел желчного пузыря также находится в зоне доступности (рис. 13). Но манипулирование в области тела и дна возможны на фоне определенных сложностей, которые создаются отдаленностью от места оперативного доступа.

МЛ по методике клиники даже в этом случае выгодно отличается тем, что желчный пузырь находиться в полном объеме в зоне доступности (рис. 14). Данный факт позволяет выполнить все этапы операции ХЭ независимо от метода или способа, несмотря на ограниченное оперативное пространство.

Целью моделирования эндовизуальных доступов явилось выявление особенностей стандартной установки троакаров.

На рисунке 15, представлено стандартное расположение троакаров при вертикальной позиции. Особенности: 1. В данном варианте зона действия каждого эндоинструмента расположена нерационально, а именно: эпигастральный троакар(Тр.1) – шейка, троакар по средне-ключичной линии(Тр.2) – карман Гартмана. При таком варианте образован острый угол между данными эндоинструментами и имеется вероятность возникновения трудностей и неудобств при манипуляции эндоинструментами, за счёт того, что зоны действия инструментов (Тр.1 и Тр.2) накладываются друг на друга. На рисунке 16 показана схема стандартного расположения троакаров при срединной позиции. Анализ данного варианта показывает, что зоны соприкосновения между инструментами минимальны. При манипулировании эндоинструментами возможен свободный доступ к задней и передней стенке кармана Гартмана и шейки желчного пузыря. На рисунке 17

показано стандартное расположение троакаров при горизонтальном расположении желчного пузыря. При этом варианте, возможны технические трудности для мобилизации задней стенки в области кармана Гартмана и шейки за счет ограниченного доступа в этот район.

Глава 6. Варианты расположения желчного пузыря. Из всех вариантов соотношения желчного пузыря и печени, нам бы хотелось выделить так называемый «плоский» желчный пузырь, когда ширина ложа почти соответствует ширине желчного пузыря (n-29, 10,1%).

Особенности ЛХЭ у больных с избытком массы тела. Среди больных, подвергнутых ЛХЭ, у 49 нами констатировано ожирение различной степени. Степень ожирения различали согласно Щурыгину Д.Я. (1989).

Особое внимание мы уделяем состоянию передней брюшной стенки. В соответствии с этим мы попытались для облегчения своей работы создать рабочую классификацию состояния передней брюшной стенки с точки зрения хирурга-лапароскописта которая представлена ниже:

I-вариант: умеренное развитие подкожно-жировой клетчатки, возможность свободного захвата жировых складок между пальцами, экскурсия передней брюшной стенки не ограничена. Рельеф мышц брюшного пресса при нагрузке вырисовывается.

II–вариант: развитая подкожно-жировая клетчатка передней брюшной стенки, широкие жировые складки и их большое количество. Экскурсия брюшной стенки ограничена. Умеренное напряжение мышц брюшного пресса.

III–вариант: сильно развитая подкожно-жировая клетчатка, свисание жировых складок живота, в положении лежа захват жировых складок пальцами затруднен. Свободная экскурсия передней брюшной стенки определяется с трудом или невозможна. Напряжение мышц брюшного пресса при нагрузке слабое - «отвислый» живот.

IV-вариант: при сильно развитой подкожно-жировой клетчатке, наличии свисающих жировых складок, слабая реакция мышц брюшного пресса на нагрузку – относительно свободная экскурсия передней брюшной стенки - «дряблый» живот.

При выраженной подкожно-жировой клетчатке при наложении пневмоперитонеума целесообразнее дополнительный захват передней брюшной стенки над лоном (т.е. с трех точек). Этим создается дополнительный подъем брюшной стенки, что облегчает введение иглы или троакара.

При проведении визуальной ревизии органов брюшной полости у тучных больных оправдано введение манипулятора, этим повышается качество осмотра. У тучных больных обычно желчный пузырь плохо доступен осмотру, поэтому желательно подьем головного конца стола на 20-250 с наклоном влево с дополнительной установкой валика на проекции желчного пузыря.

Способ лапароскопической резекции желчного пузыря (Патент №05022 ПВ РУз). Показания: внутрипеченочное расположение желчного пузыря, «сморщенный» желчный пузырь, грубый рубцовый процесс между печенью и телом желчного пузыря, патология самой печени, обуславливающая высокую вероятность кровотечения из ложа. Противопоказаниями являются случаи, при которых невозможно идентифицировать элементы шейки желчного пузыря.

МЛ по методу клиники (Патент №05079 ПВ РУз.). Производится разрез длиной до 6 см параллельно к реберной дуге и на 4 см ниже последней (рис.18). Разрез начинаем на 4-5 см правее средней линии живота. Рассекаем кожу, частично (до 2см) передний листок влагалища прямой мышца живота.

Прямая мышца живота отодвигается медиально с помощью крючка Фарабефа, производим захват жесткими зажимами в области соединения апоневроза прямой мышцы живота с группой боковых мышц передней брюшной стенки, т.е. уздечки и рассекаем задний листок влагалища прямых мышц живота (до 2-3 см) вместе с брюшиной (рис.19).

Затем боковые мышцы живота по ходу мышечных волокон острым и тупым путём расслаиваем и вскрываем брюшную полость. В верхний край раны вставляем абдоминальный крючок. Большой сальник отодвигаем вниз и с помощью больших салфеток и сменных печеночных зеркал вокруг желчного пузыря, холедоха и ДПК формируем свободное пространство.

Ревизия треугольника Кало, холедоха и ДПК для определения объёма операции. Желчный пузырь отделяем от печени поэтапно (рис.20). Артерию и пузырный проток перевязываем раздельно, при этом в отдельных случаях пришлось прибегать к помощи «палочки Виноградова». В большинстве случаев ложе желчного пузыря коагулировали на протяжение. Подпеченочное пространство дренировали через Винслово отверстие (рис. 21). Ушиваем поперечную

мышцу, брюшину и задний листок влагалища прямой мышцы. Прямую мышцу живота просто укладываем на своё место (рис. 22). Внутреннюю косую мышцу живота ушиваем 3-4 кетгутовыми швами. Наружную косую мышцу живота, апоневроз и переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ушиваем шелковыми узловыми швами. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Применяя данный доступ в практике, мы в ряде случаев столкнулись с проблемой обработки культи желчного пузыря. Данная проблема решена разработкой и использованием хирургического инструмента и его модификаций для клипирования элементов шейки желчного пузыря (рац.предложение №-1548 АГМИ от 13.10.2003).

Методы декомпрессии ХДА. 1. Методика комбинации НБД + «потерянный» дренаж (рац.предложение №-1402 АГМИ от 02.01.2002г).

2. Методика комбинации «потерянный» дренаж + НГДД (рац.предложение №-1408 АГМИ от 02.01.2002г).

При комбинации НБД + «потерянный» дренаж (n-10 (17,9%) больных), расположение дренажей дает возможность функционально охватить не только область анастомоза, но и ближайшие полостные органы, включая желудок и ДПК (рис. 23). При комбинации «потерянный» дренаж + НГДД (n-11 (19,6%) больных), расположение дренажей дает возможность упростить технику декомпрессии, не снижая при этом ее эффективность (рис. 24).

Глава 7. В качестве критерия оценки эффективности проведенного лечения ВОЗ предложила анализировать адекватность лечения, т.е. необходимость достижения приемлемого для больного уровня качества жизни. Разработана анкета, которая имеет блочную систему вопросов (рац.предложение №-1430 от 06.07.2002г.)., с готовыми ответами, каждая из которых охватывает определенную сферу деятельности жизни пациента. Анкета состоит из 37 вопросов, каждый вопрос имеет 5 вариантов ответа, оценка производилась по 5 балльной системе (от 1 до 5). Суммарная оценка баллов определяла уровень КЖ. Всего проанализировано 264 анкеты–опросника. Из них, 37 - у здоровых лиц в качестве контроля, и 46 - у больных с ЖКБ. Разослано 300 анкет – опросников с учетом группы пациентов, перенесших оперативные вмешательства с использованием различных методик в сроках от 3 до 5 лет. Получен 181 ответ, что составило 60,3% охвата исследуемых.

Распределение пациентов сложилось следующим образом. В первой группе пациенты, перенесшие МЛ по методу клиники – 71(26,9%), во второй группе пациенты, перенесшие операции лапароскопическим доступом - 110 (41,7%). Группа больных с ЖКБ составила 46(17,4%). Процентное число контрольной группы составило 14,0%, при числе здоровых лиц - 37.

Сравнительный анализ данных средних баллов КЖ по исследованным группам с учетом пола показал, что в контрольной группе у лиц женского пола сумма баллов составила 149,2±1,39 при общем количестве пациентов 22.

При общем количестве пациентов с ЖКБ – 31, данный показатель был равен 113,8±2,2. и 130,4±1,0 при общем количестве пациентов 64 в группе, перенесших МЛ по методу клиники. В группе больных, перенесших операцию лапароскопическим доступом, сумма баллов КЖ составила 141,8±0,8 при общем числе больных женского пола, равном 98.

Наибольшая сумма баллов КЖ у больных мужского пола оказалась в группе, перенесших лапароскопические вмешательства – 142,5±2,2 при n=12. Сумма балов КЖ в контрольной группе у лиц мужского пола составила 152,4±1,48 при n=15, а у больных с ЖКБ - 111,2±1,0 при n=15.

Сопоставление результатов показывает достоверность различий среди всех сравниваемых групп, кроме групп «МЛ» и «лапароскопия» у мужчин.

Распределение баллов КЖ по группам больных сложилось следующим образом, нами условно выделены 4 группы, в зависимости от суммы полученных баллов. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение баллов КЖ по группам больных

I группа

80-100

II группа 101-120

III группа 121-140

IV группа 141-160 и <

Больные ЖКБ

98±6,5

n=6

111,5±0,7

n=33

132,4±7,5

n=7

-

МЛ

-

114,4±4,4

n=7

130,4±0,6

n=53

143,7±4,4

n=11

ЛХЭ

-

-

134,8±1,0

n=47

147,1±1,1

n=63

Контрольная группа

-

-

-

151,2±1,4

(n=37)

При этом в I группе (80-100 баллов) оказалось 6 больных с ЖКБ. Тогда как пациенты из групп «МЛ» и «ЛХЭ» в эту категорию не вошли. Пациентов из группы «ЛХЭ» также не было во II группе (101-120 баллов). В этой категории оказалось 33 пациента с ЖКБ и 7 пациентов – с МЛ. В III группе (121-140 баллов) оказались пациенты трех категорий с наибольшим количеством из групп «МЛ» (53) и «ЛХЭ» (47). Необходимо отметить IV группу с наибольшей суммой баллов (141-160 и более), данная группа была представлена 11 пациентами, перенесшими МЛ и 63 – лапароскопическое вмешательство и соответственно группу контроля.

Среднее количество баллов по сравниваемым группам независимо от пола больных представлено в рисунке 25.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»