WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

76,2%

LR+

10,6

Sp

91,1%

-PV

98,1%

LR-

0,06

Нами была выявлена взаимосвязь интраоперационной ЧСС и частоты развития острой коронарной недостаточности при выполнении операции КЭ. При анализе максимальной ЧСС во время вводного наркоза оказалось, что частота последующих кардиальных осложнений изменялась от 0 среди больных, у которых ЧСС не повышалась более 80 в одну минуту, до 0,56 среди пациентов, достигавших ЧСС 110 в минуту и более (Рисунок 2).

Рисунок 2. Зависимость частоты развития кардиальных осложнений операции КЭ от максимальной ЧСС во время вводного наркоза.

Аналогичная зависимость выявлялась при анализе средней ЧСС интраоперационно: частота кардиальных осложнений нарастала от 0 среди больных, средняя ЧСС которых во время операции не превышала 60 в минуту, до 0,54 при средней ЧСС 90 и более в 1 минуту (Рисунок 3).

Рисунок 3. Зависимость частоты развития кардиальных осложнений операции КЭ от средней ЧСС интраоперационно.

На момент окончания операции также с ростом ЧСС увеличивалась частота неблагоприятных кардиальных исходов от 0 при уровне ЧСС не более 60 в минуту до 0,67 при ЧСС, превышающей 100 в минуту (Рисунок 4).

Рисунок 5. Зависимость частоты развития кардиальных осложнений операции КЭ от ЧСС на момент окончания хирургического вмешательства.

Нами не были найдены исследования, в которых бы анализировалась корреляция частоты сердечных сокращений и частоты кардиальных осложнений хирургических вмешательств вообще и операции КЭ в частности. Однако ряд авторов склонны рассматривать сам факт хирургической операции как острый стресс-тест, приводящий к увеличению артериального давления (АД), ЧСС, сократимости миокарда и повышению потребности миокарда в кислороде, что в условиях существующего коронарного атеросклероза может вызвать прогрессирующее ухудшение кровотока в субэндокардиальном слое, ишемию миокарда и ИМ. Анемия, гипоксия, гиперкоагуляция лишь усугубляют нарушения кровоснабжения сердечной мышцы (P.J. Devereaux et al., 2005; G. Landesberg, 2003; H.J. Priebe, 2004). Таким образом, предотвращение тахикардии во время операции является важной задачей.

Одним из существенных факторов, влияющих на развитие кардиальных осложнений во время и в первые трое суток после выполнения операции КЭ, является хирургическая травма каротидного гломуса. Многими современными хирургами отдается предпочтение выполнению операции КЭ по эверсионной методике (А.В. Покровский, 2003; П.О. Казанчан, Г.Ю. Сокуренко, 2003). Следует отметить, что в этом случае сохранить каротидный гломус удается не всегда. Особенно актуальной эта проблема становится при выполнении операции КЭ пациентам со значимым двусторонним поражением сонных артерий.

В ряде исследований было показано, что денервация синокаротидной области в экспериментах на животных приводила к увеличению вариабельности АД, повышению симпатической активности, периферического сосудистого тонуса, ЧСС и минутного объема сердца (C.S. Ito, 1978; R.E. Shade, 1990). Аналогичные результаты были продемонстрированы и в работах, где изучались ятрогенные воздействия на эту рефлексогенную зону при операции КЭ (B.M. Elliot et al., 1996; S.J. Fearn et al., 2002). Повышение симпатического тонуса и связанные с ним изменения АД и ЧСС, а также потеря буферной функции барорецепторного рефлекса могут негативно сказаться на коронарном кровотоке в периоперационном периоде КЭ, привести к повышению потребности миокарда в кислороде и спровоцировать развитие ишемии и ИМ.

Для оценки влияния двусторонней денервации синокаротидной зоны на частоту и тяжесть кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов КЭ нами были проанализированы кардиальные исходы операций у больных, перенесших двустороннее хирургическое вмешательство на СА.

При анализе частоты кардиальных осложнений у больных с двусторонним удалением каротидного гломуса и денервацией синокаротидной области (1 категория) было выявлено, что у 1 человека (4%) развился инфаркт миокарда с зубцом Q, у 5 (19%) возникли эпизоды ишемии миокарда (Таблица 3).

При сравнении данных Холтеровского мониторирования ЭКГ до операции и в первые сутки после нее отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение значений максимальной частоты сердечных сокращений - на 23,2%, продолжительности эпизодов тахи- и брадикардии - на 33,9% и 67,9% соответственно, снижение минимальной частоты сердечных сокращений - на 14,8%, достоверное повышение общего времени ишемии миокарда за сутки - на 160,8%.

Среди 13 больных 2 категории, которым вторая операция каротидной эндартерэктомии была выполнена по классической методике с сохранением каротидного гломуса, во время или в первые трое суток после хирургического вмешательства случаев развития ИМ не было, и лишь у одного пациента (8%) были зафиксированы явления ишемии (Таблица 3). При анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ до и после операции достоверными (р<0,05) были признаны лишь различия значений максимальной частоты сердечных сокращений за сутки. Различия длительности эпизодов ишемии миокарда и показателей вариабельности ритма были недостоверны.

Таблица 3.

Влияние особенностей хирургической техники при выполнении

операции КЭ со второй стороны на частоту кардиальных осложнений.

Категория 1

Категория 2

Всего

ИМ

1 (4%)

0

1

Ишемия миокарда

5 (19%)

1 (8%)

6

Коронарных осложнений нет

20 (77%)

12 (92%)

32

Всего

26

13

39

При проведении статистического анализа с использованием одностороннего варианта точного критерия Фишера различия в частоте неблагоприятных кардиальных исходов являлись недостоверными. Тем не менее, следует отметить очевидную тенденцию увеличения числа пациентов, имевших осложненный послеоперационный период, в категории больных с двусторонним удалением каротидного гломуса по сравнению с пациентами, у которых при второй операции иннервация синокаротидной области была сохранена.

Вопрос о предупреждении возникновения ишемии и ИМ во время и после хирургических вмешательств широко обсуждается в научных публикациях. Наиболее признанной группой препаратов, снижающих частоту кардиальных осложнений внесердечных операций, являются ББ. Авторы большинства исследований высказывались в пользу положительного эффекта терапии ББ в плане профилактики интра- и послеоперационных коронарных осложнений (D.T. Mandango, 1996; Л. И. Кательницкая, 2004). Тем не менее, в ряде работ были представлены данные, свидетельствовавшие об отсутствии достоверных различий по частоте коронарных осложнений в группах больных, получавших и не получавших ББ до операции (F. Wiesbauer, 2007). Кроме того, согласно отдельным исследованиям, больные, принимавшие ББ, имели в 2 раза больший риск развития брадикардии и нежелательной гипотензии в периоперационном периоде (H. Yang, 2005; P.J. Devereaux et al., 2005).

Для выявления влияния бета-блокаторов на периоперационное течение ИБС и частоту кардиальных осложнений операции КЭ нами был проведен анализ данных Холтеровского мониторирования ЭКГ в каждой из выделенных групп больных, которые представлены в таблице 4. Назначение различных бета-блокаторов на предоперационном этапе приводило к уменьшению длительности эпизодов ишемии миокарда (Ti) по данным мониторирования ЭКГ на 32,8-38,7%, максимальной частоты сердечных сокращений в течение суток (ЧССmax) – на 16,9-24,0%, средней частоты сердечных сокращений (ЧСС ср) – на 17,6-27,9%, минимальной частоты сердечных сокращений (ЧССmin) – на 14,1-25,1%, длительности эпизодов тахикардии (ТК) – на 48,8-56,3%.

Таблица 4.

ЭКГ-параметры при лечении больных 1, 2 и 3 групп бета-блокаторами.

Признак

До лечения ББ

Перед КЭ

До лечения ББ

Перед КЭ

До лечения ББ

Перед КЭ

1 Группа

(атенолол)

2 Группа

(метопролола тартрат)

3 Группа

(небиволол)

Ti, мин

160,2±111,6

105,6±106,3*

180,2±173,3

109,8±139,9*

158,7±160,9

106,6±99,1*

ЧССmax

129,7±21,6

98,4±14,6*

134,3±18,4

102,1±22,7*

134,4±25,5

111,7±18,9*

ЧССmin

60,3±9,9

49,7±3,6*

62,7±10,8

47,3±6,2*

61,2±9,4

52,8±5,1*

ЧССср

82,2±11,1

62,6±5,6*

80,9±15,2

64,3±7,2*

79,2±10,5

65,3±8,9*

ТК, %

51,7±29,7

24,4±11,9*

54,6±21,6

24,0±12,4*

47,1±25,4

24,1±15,7*

* p < 0,01.

При анализе частоты кардиальных осложнений было выявлено, что среди 73 пациентов контрольной группы, не получавших терапии ББ, инфаркт миокарда развился у 5 человек (6,8%), преходящие явления ишемии миокарда – у 12 (16,4%), у 8 больных (10,9%) - нарушения ритма и проводимости. Среди 48 больных 1 группы ИМ возник у 2 человек (4,2%), ишемия миокарда – у 5 (10,4%), нарушения ритма - у 4 человек (8,3%). Во второй и третьей группах случаев развития инфаркта миокарда не было, эпизоды ишемии миокарда возникли у 4 человек в каждой группе, нарушения ритма у 3 и 4 пациентов соответственно. На рисунке 5 представлена частота развития всех кардиальных осложнений в контрольной группе и группах больных, получавших лечение ББ.

Рисунок 5. Динамика развития кардиальных осложнений операции КЭ.

В результате статистического анализа было установлено, что риск развития ишемии и ИМ в послеоперационном периоде достоверно снижается в группах 2 и 3 по сравнению с контрольной группой (p<0,05), в то время как различия по частоте возникновения коронарной недостаточности в 1 группе по сравнению с контрольной не являются достоверными. Влияние всех трех ББ на частоту развития аритмий сердца после операции КЭ оказалось недостоверным.

При анализе интраоперационной ЧСС у пациентов контрольной группы и групп больных, получавших бета-блокаторы, была обнаружена высокая корреляция между частотой развития коронарных осложнений и максимальной ЧСС во время вводного наркоза (коэффициент корреляции 0,92), а также средней ЧСС за время хирургического вмешательства (коэффициент корреляции 0,82). На рисунке 6 представлена динамика этих показателей по группам.

Рисунок 6. Изменения максимальной ЧСС во время вводного наркоза, средней ЧСС за время операции и частоты коронарных осложнений интра- и послеоперационного периодов КЭ по группам.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»