WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

ЭКГ регистрировалась в 12 отведениях. Во время операции проводилось мониторирование ЭКГ в отведении А по Небу с использованием прикроватного монитора Nihon Condex (Япония). Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось с помощью монитора «Валента» МН-02-5 (Россия). ЭКГ регистрировалась в течение 24 часов непрерывно в 3 отведениях (CM5, CS1, m_aVf). Компьютерный анализ записи ЭКГ включал анализ динамики ЧСС, определение эпизодов нарушения ритма, временной анализ вариабельности сердечного ритма, исследование динамики сегмента ST и волны T. Мониторирование ЭКГ проводилось при поступлении пациента в стационар, через 7-10 суток на фоне медикаментозной подготовки, во время операции и в течение 1 суток после нее.

ЭхоКГ проводили на аппаратах Logiq-5 и Logiq-7 (США) в М-, В-, D-режимах. Определяли размеры камер сердца (в мм), систолическую функцию левого желудочка по величине фракции выброса. В D-режиме оценивали степень митральной регургитации. ЭхоКГ позволяла подтвердить наличие и расположение рубцовых изменений и дискинезии стенок левого желудочка.

Для выявления характера и степени выраженности поражения сонных артерий (СА) использовалось ультразвуковое триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах Logiq-5; 7 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. Гемодинамически значимыми считались бляшки, которые суживали просвет артерии более чем на 50% (Р. Сао, 2000). Для исследования интракраниального кровотока применялась транскраниальная ультразвуковая допплерография на аппаратах Logiq-5 и Logiq-7 (США) постоянноволновым датчиком 2 МГц. При этом лоцировался кровоток по средним, передним, задним мозговым и основной артерии.

Статистический анализ данных проводился в программе Microsoft Excel 2007. При сравнении наблюдений до и после лечения применялся критерий Уилкоксона. Для анализа качественных признаков - критерий 2 для произвольной таблицы сопряженности. В случае невыполнения необходимых условий использования критерия 2, вычислялся критерий Фишера. Определение прогностически неблагоприятных факторов развития кардиальных осложнений и создание системы прогноза проводилось с применением многофакторного анализа. Для математического моделирования мы использовали последовательную процедуру распознава­ния, вытекающую из метода Байеса для независимых признаков. Рассчитывались значения чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностической ценности положительного и отрицательного результатов теста (+PV и -PV соответственно), отношение правдоподобия для положительного и отрицательного результатов теста (LR- и LR+ соответственно), абсолютное снижение риска (ARR) и количество пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода (NNT).

Результаты исследования и их обсуждение

Из 220 пациентов, вошедших в исследование, в течение первых трех суток после операции летальных исходов не было, у 7 больных (3,2%) развился ИМ, у 25 (11,5%) – преходящие явления ишемии, не сопровождавшиеся достоверным изменением уровня кардиоспецифичных биомаркеров плазмы.

Все инфаркты возникли в течение первых суток после операции, у 6 пациентов они были без зубца Q, у 5 - клинически не сопровождались типичным ангинозным приступом, не приводили к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности и были диагностированы по пятикратному и более повышению уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы и появлению соответствующей ЭКГ-картины. Один из пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, умер на десятые сутки после операции в результате развития отека легких. У абсолютного большинства пациентов, перенесших транзиторную ишемию миокарда (24 из 25 больных), признаки ишемии проявлялись в виде горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST и лишь у 1 больного – в виде элевации сегмента ST. У 23 из 25 больных эпизоды ишемии миокарда протекали по безболевому варианту.

Следует отметить, что среди пациентов, у которых в анамнезе имелись клинические проявления ИБС, частота развития коронарных осложнений была достоверно выше, чем при отсутствии таковых (p<0,01). Так, из 220 больных, вошедших в исследование, 122 имели клинические признаки ИБС в анамнезе, такие как перенесенный ИМ и/или история возникновения стенокардитических приступов. Кардиальные осложнения после операции возникли у 25 таких пациентов (20,5%). У 38 больных не удалось получить анамнестических сведений, свидетельствующих о типичных ангинозных приступах, или подтвердить перенесенный ИМ, однако в ходе предоперационного обследования были выявлены признаки безболевой ишемии миокарда. Среди этих пациентов коронарные осложнения во время или после операции развились у 4 (10,5%). И, наконец, среди 60 больных без клинических проявлений ИБС в анамнезе или ЭКГ-картины ишемических изменений миокарда кардиальные послеоперационные осложнения возникли у 3 больных (5%) – у двух пациентов явления транзиторной ишемии миокарда, у одного больного – ИМ без зубца Q. Описанные данные представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Частота развития кардиальных осложнений операции КЭ у больных с различным течением ИБС и без признаков ИБС в анамнезе.

Клинические особенности ИМ и эпизодов ишемии миокарда, выявленные в нашем исследовании, не противоречат данным литературы (G. Landesberg et al., 1993; L.A. Fleisher, 1995). Следует заметить, что большая часть коронарных осложнений развивается бессимптомно. Тем не менее, они значительно ухудшают течение послеоперационного периода, являются серьезным предиктором как внутрибольничной, так и отдаленной заболеваемости и смертности от сердечных причин, а также увеличивают продолжительность госпитализации и стоимость лечения (D.T. Mandango, 1990). Таким образом, важной представляется проблема их своевременного выявления и лечения.

Попытки прогнозирования риска развития кардиальных осложнений хирургических вмешательств предпринимались в ряде исследований (K. Gilbert, 2000; L.A. Fleisher, 2001; P.J. Devereaux, 2005). Однако число и наименование состояний, расцененных как прогностически неблагоприятные, в различных работах значительно варьируют. Исследований, в которых изучались системы прогноза исходов операции КЭ, не много, и их результаты сильно отличаются.

Нами была разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать риск возникновения ишемии и ИМ при выполнении операции КЭ. Были выделены прогностически неблагоприятные факторы, свидетельствующие о высоком риске развития кардиальных осложнений, и определено диагностическое значение каждого из них, что представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели, влияющие на частоту развития кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов операции КЭ

Признак

Диапазон

Информативность

Пол

мужской

2,25

женский

0,45

Возраст

70 лет

1,80

< 70 лет

0,56

ИМ и стенокардия

ИМ

в анамнезе

Стабильная стенокардия 3 ФК или нестабильная стенокардия

3,0

Стабильная стенокардия 0-2ФК

0,33

Отсутствие перенесенного ИМ

Стабильная стенокардия 3 ФК или нестабильная стенокардия

4,46

Стабильная стенокардия 0-2ФК

0,22

Перенесенный ИИ в анамнезе

+

1,84

-

0,53

Сахарный диабет

+

1,40

-

0,73

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

+

2,38

-

0,42

Признаки ишемии на ЭКГ

+

5,04

-

0,20

Стеноз СА на стороне операции

70%

1,13

<70%

0,89

Стеноз СА на проти-воположной стороне

50%

2,93

<50%

0,34

Максимальная ЧСС при вводном наркозе и средняя ЧСС интраоперационно

ЧСС при вводном наркозе 100 в минуту

Средняя ЧСС и/о 85 в мин.

3,25

Средняя ЧСС и/о < 85 в мин.

0,31

ЧСС при вводном наркозе < 100 в минуту

Средняя ЧСС и/о 85 в мин.

2,70

Средняя ЧСС и/о < 85 в мин.

0,37

Продолжительность операции

150 минут

1,48

<150 минут

0,67

Время пережатия СА

40 минут

2,53

<40 минут

0,40

Диаметр восходящей аорты

>37 мм

1,48

37 мм

0,68

Раскрытие створок аортального клапана

17 мм

2,29

>17 мм

0,44

Толщина межжелудочковой перегородки

>13 мм

1,81

13 мм

0,55

Конечнодиастолический объем левого желудочка

>120 мл

1,30

120 мл

0,77

Фракция выброса левого желудочка

>50%

0,43

50%

2,35

Наиболее значимыми факторами являлись: мужской пол, тяжелая стенокардия, наличие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, признаки ишемии миокарда на ЭКГ, двусторонний гемодинамически значимый стеноз сонных артерий, развитие тахикардии интраоперационно, пережатие сонной артерии более 40 минут, стеноз устья аорты и низкая фракция выброса левого желудочка. При перемножении полученных значений информативности каждого признака у конкретного пациента, мы получали интегральное значение, определяющее степень коронарного риска. Были вычислены значения основных статистических характеристик теста. Они представлены в таблице 2. При проверке модели прогнозирования риска развития кардиальных осложнений на пациентах 1, 2 и 3 групп значения Se, Sp, +PV и –PV были выше 75%.

Таблица 2.

Основные характеристики модели прогнозирования риска

развития кардиальных осложнений на предоперационном этапе.

Se

94,1%

+PV

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»