WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

Суркова Елена Александровна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ

ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.00.06 – кардиология

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, доцент Щукин Юрий Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Вачёв Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович

Доктор медицинских наук Шорохов Сергей Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 11 июня 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский госу-дарственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохра-нению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «6» мая 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТИРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Патология сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения (Е.И. Чазов, 2001; Д. Виберс, 1999). Согласно данным ВОЗ (Информационный бюллетень № 310, 2007 г.), сосудистые заболевания головного мозга уверенно удерживают вторую позицию среди основных причин смерти в странах с высоким и средним уровнем дохода, уступая лишь ишемической болезни сердца (ИБС). В 2005 году инфаркты и острые нарушения мозгового кровообращения унесли жизни 17 миллионов человек, причем, тринадцатая часть этой цифры - граждане РФ.

Ишемический инсульт (ИИ) является одной из острейших медико-социальных проблем (Б.С. Виленский, 2003; П.О. Казанчан, В.А. Попов, 2006). Распространенность ИИ в мире достигает 450-560 на 100 тысяч населения. В России показатель заболеваемости колеблется от 510 до 596 на 100 тысяч жителей. Ежегодное увеличение частоты развития инсульта в нашей стране составляет 6,5-9,2%, а уровень инвалидизации через 1 год после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения - от 68 до 82%. Среди причин развития ИИ одно из первых мест принадлежит атеросклеротическому поражению ветвей дуги аорты и варьирует, по данным ряда авторов, от 45 до 75% (А.В. Покровский, Ал. Ан. Фокин, 2000; Г.Л. Ратнер, А.Н. Вачев, 2002; В.В. Ахметов, В.Л. Леменев, 2004).

Несмотря на то, что консервативной терапии атеросклеротического поражения артерий различных бассейнов уделяется много внимания (В.М. Кошкин, 1997; И.А. Либов, 2002; В.В. Ахметов, 2006), радикальным способом, существенно снижающим риск развития ИИ, является хирургическое лечение (А.В. Покровский, 2001; Ю.В. Белов, 2004). Каротидная эндартерэктомия (КЭ) - наиболее часто выполняемая сосудистая операция на магистральных артериях, кровоснабжающих головной мозг, с целью профилактики или лечения инсульта (А.В. Покровский, 2006; П.О. Казанчан, В.А. Попов, 2006). Одними из самых распространенных осложнений ее интра- и раннего послеоперационного периодов являются ишемия и инфаркт миокарда (ИМ), значительно ухудшающие результаты лечения. По различным оценкам риск развития острой коронарной недостаточности после данного хирургического вмешательства может достигать 20% (L.B. Goldstein et al., 1997; W.C. Mackey, 1990). Смертность в отдаленном периоде часто также обусловлена возникновением ИМ, являющимся причиной летального исхода более чем у половины больных (А.А. Фокин, 2004).

В последние годы был опубликован ряд крупных мультицентровых рандомизированных исследований, демонстрирующих значительное превосходство операции КЭ перед медикаментозным лечением в плане профилактики развития ИИ (NASCET, 1999; F. Grego et al., 2005). Показания для этой операции расширяются, а число пациентов, которым она должна быть выполнена, растет, превращая относительно невысокие проценты кардиальных осложнений в огромное число больных, перенесших ИМ или умерших в раннем послеоперационном периоде от сердечных причин. Таким образом, снижение риска развития ишемии и ИМ при выполнении операции КЭ остается чрезвычайно актуальной задачей современной медицины.

Цель исследования: разработать комплексную программу прогнозирования и профилактики кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов КЭ.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения ИБС у пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.

2. Выделить терапевтические и хирургические прогностически неблагоприятные критерии, повышающие риск развития острой коронарной недостаточности во время и в течение первых трех суток после хирургического вмешательства.

3. Разработать модель прогнозирования риска развития кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов КЭ.

4. Изучить влияние хирургической техники выполнения операции КЭ при двустороннем поражении каротидной бифуркации на частоту возникновения ишемии и инфаркта миокарда.

5. Разработать алгоритм медикаментозной подготовки пациентов перед операцией КЭ, направленный на снижение частоты и тяжести кардиальных осложнений.

Новизна результатов исследования

В работе впервые в России проведена стратификация риска развития кардиальных осложнений при выполнении операции КЭ. Определены терапевтические и хирургические прогностически неблагоприятные факторы, позволяющие отнести пациента к группе высокого коронарного риска.

Впервые показано, как техника манипуляций на каротидном гломусе при выполнении операции КЭ со второй стороны влияет на сердечный ритм и частоту развития ишемии и инфаркта миокарда.

Впервые в стране выявлено как частота сердечных сокращений (ЧСС) на различных этапах этого хирургического вмешательства связана с развитием ИМ в интра- и раннем послеоперационном периодах.

Описаны особенности кардиальных осложнений операции КЭ, разработаны оптимальные для данной категории пациентов программы оценки коронарного резерва до операции и своевременного выявления осложнений во время и после хирургического вмешательства. Предложена тактика инструментального обследования и медикаментозного лечения больных в пред- и интраоперационном периодах, направленная на снижение частоты и тяжести кардиальных осложнений.

Практическая значимость работы

Представления о значимости конкретных прогностически неблагоприятных факторов в развитии ишемии и инфаркта миокарда в интра- и раннем послеоперационном периодах и использование разработанной программы стратификации риска дает возможность практическим врачам провести тщательный отбор пациентов перед хирургическим вмешательством. Предложенные в работе схемы медикаментозной подготовки пациентов к предстоящей операции КЭ позволяют снизить частоту тяжелых коронарных осложнений раннего послеоперационного периода и летальных исходов вследствие кардиальных причин.

Четкое представление о влиянии особенностей хирургической техники на изменение сердечного ритма и развитие эпизодов ишемии миокарда дает возможность кардиологам подобрать схему интраоперационного ведения больных, а хирургам - максимально скорректировать ход самой операции. Знание об особенностях течения коронарных осложнений операции КЭ позволяет предпринимать верные шаги для их скорейшего выявления и лечения.

Внедрение в практику

Предлагаемые в работе методы прогнозирования и профилактики кардиальных осложнений операции КЭ внедрены в практику Самарского областного центра хирургической ангионеврологии, кардиологического отделения Клиник СамГМУ. Ряд теоретических положений и практических выводов используются в преподавании студентам 5 курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены на научной конференции РКНПК МЗ РФ (Москва, 2005); IX ежегодной научной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005, 2006); I и II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005, 2007); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); Международном Конгрессе EUROPREVENT–2006 (Афины, 2006); VI Съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Ишемия и инфаркт миокарда являются одними из самых частых ослож-нений интра- и раннего послеоперационного периодов КЭ. К их особенностям относятся: преимущественное развитие во время и в первые сутки после хирургического вмешательства, безболевой характер течения, отсутствие выражен-ной сердечной недостаточности, что затрудняет их своевременное выявление.
  2. Всем пациентам, которым планируется выполнение операции КЭ, необходимо проводить оценку исходного риска развития кардиальных осложнений для последующего определения оптимальной тактики периоперационного ведения больных.
  3. Высокая частота сердечных сокращений в интраоперационном периоде является важным фактором, провоцирующим развитие ишемии и ИМ после операции КЭ.
  4. Двустороннее удаление каротидного гломуса приводит к достоверному повышению максимальной ЧСС в течение суток, длительности эпизодов тахи- и брадикардии, частоты и общей продолжительности эпизодов ишемии миокарда по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ в течение суток после хирургического вмешательства. Это может вызывать увеличение частоты кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов.
  5. Кардиоселективные липофильные бета-блокаторы метопролола тартрат и небиволол достоверно снижают частоту развития ишемии и инфаркта миокарда во время и в первые трое суток после операции КЭ у больных, относящихся к группе высокого кардиального риска.

Публикации

По результатам проведенного исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе, 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

В структуру диссертации включены введение, семь глав, в том числе, обзор литературы, глава по описанию материалов и методов, четыре главы, посвященные собственным исследованиям, глава по обсуждению полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц, 14 рисунков, библиографический указатель состоит из 81 отечественного и 183 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа основана на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 220 больных с атеросклеротическим поражением бифуркации сонной артерии в возрасте от 40 до 79 лет. Среди них мужчин было 177 (80,5%), женщин – 43 (19,5%). Всем пациентам была выполнена операция КЭ в Самарском областном центре хирургической ангионеврологии в период с сентября 2003 года по декабрь 2006 года.

В исследование не включались пациенты, перенесшие ИМ давностью менее 6 месяцев, страдающие нестабильной стенокардией, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, декомпенсированной сердечной недостаточностью, гемодинамически значимыми пороками сердца, почечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом.

На первом этапе исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни 73 пациентов, которые перенесли операцию КЭ в 2003-2004 гг. Они составили контрольную группу (КГ). Эти больные на предоперационном этапе получали терапию, показанную при наличии церебрального атеросклероза. Она включала статины, дезагреганты, ноотропы, ингибиторы АПФ или антагонисты Са при наличии артериальной гипертензии.

На втором этапе работы проводилось обследование и лечение 147 пациентов, которым была выполнена операция КЭ в 2005-2006 годах. В зависимости от особенностей предоперационной медикаментозной подготовки были выделены 3 равнозначные группы пациентов. В первую группу вошли 48 больных. Помимо описанной стандартной медикаментозной терапии во время нахождения в стационаре они получали кардиоселективный гидрофильный бета-блокатор (ББ) атенолол в дозе 50-100 мг/сут. Во вторую группу были включены 53 пациента, принимавшие кардиоселективный липофильный ББ метопоролола тартрат в той же дозе. И, наконец, третью группу составили 46 больных, которым назначался кардиоселективный липофильный ББ продленного действия с вазодилатирующими свойствами – небиволол в дозировке 5 мг/сут.

На третьем этапе для оценки влияния особенностей хирургической техники реконструкции сонных артерий с двух сторон на частоту кардиальных осложнений из трех основных групп были выделены 39 пациентов, которые уже перенесли операцию эверсионной КЭ прежде. Они были разделены на две категории. В первую вошли 26 пациентов, которым повторная операция выполнялась также по эверсионной методике с удалением каротидного гломуса. Вторую категорию составили 13 пациентов, у которых каротидный гломус был сохранен. Операция выполнялась в классическом варианте и заканчивалась вшиванием аутовенозной заплаты.

Все пациенты наблюдались в течение 7 суток до операции и 3 суток после. Конечными точками исследования являлись смерть, развитие инфаркта, ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости. У всех пациентов проводился тщательный сбор жалоб и анамнеза, выполнялись общеклинические методы исследования, электрокардиография (ЭКГ), Холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов, транскраниальная допплерография.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»