WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

В подслизистом слое отмечались процессы, которые проявлялись изменением количественного и качественного состава соединительной ткани, эти изменения затрагивали и сосудистый компонент подслизистого слоя в виде утолщения стенок и уменьшения просвета сосудов, вплоть до полной его облитерации. При исследовании лимфоидного аппарата в этой группе отмечался широкий спектр изменений. Эти изменения характеризовались полиморфизмом, проявляющимся от незначительной гиперплазии лимфоидных фолликулов, до выраженного увеличения количества лимфоидной ткани в червеобразном отростке с образованием реактивных центров, что не сопровождалось сколько-нибудь значительной инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистого слоя клетками воспалительного ряда. В ходе исследований нами были отмечены 3 случая, в которых склероз подслизистого слоя приводил к полной атрофии лимфоидного аппарата червеобразного отростка.

В мышечном слое отмечались изменения в виде липоматоза, незначительного разрастания соединительной ткани, переходящего в склероз, вплоть до полной атрофии мышечного слоя и замещение его соединительнотканными структурами.

Как правило, при этом наблюдались выраженные изменения интрамурального нервного аппа­рата, в виде клеточных повреждений, проявляющихся вакуолизацией цитоплазмы. Нередко, наблюдались изменения интрамуральных сосудов в виде гипертрофии их стенок.

При исследовании серозной оболочки, червеобразных отростков этой группы, не было выявлено сколько-нибудь выраженной патологии. В 23 случаях на фоне фиброза и склероза отмечались изменения в виде незначительного отека серозной оболочки, что проявлялось в виде визуализации клеток мезотелия при микроскопическом исследовании и в 5 случаях наблюдалось умеренное полнокровие сосудов серозной оболочки. В то же время ни в одном исследованном случае в этой группе не отмечалось наличия экссудативного воспаления с элементами лейкоцитарной инфильтрации затрагивающего хотя бы один из слоев червеобразного отростка.

Вторая группа, 39 случаев, была выделена на основании патологических изменений, которые на фоне выше перечисленных морфологических признаков хронического воспаления сочетались с вариантами острого экссудативного воспаления в виде простого или поверхностного аппендицита, и характеризовались соответствующей клинической картиной.

В слизистой оболочке отмечались изменения собственной пластинки, характеризующиеся увеличением в ней соединительнотканных структур - склероза, гипертрофии стенки сосудов с уменьшением их просвета. Эта морфологическая картина сопровождалась наличием в слизистой оболочке червеобразного отростка тех или иных форм острого поверхностного аппендицита, характеризующихся стазами в кровеносных сосудах, а так же краевым стоянием лейкоцитов и незначительной периваскулярной инфильтрацией клетками воспаления.

В подслизистом слое, наряду с фиброзом и склерозом, характеризующими хроническое течение процесса, так же отмечались изменения характерные для острого поверхностного аппендицита. Это проявлялось в виде гиперплазии лимфоидной ткани червеобразного отростка, инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами, как подслизистого слоя, так и слизистой оболочки различной степени выраженности, особенно в дистальных отделах отростка.

Микроскопическое исследование серозной оболочки, во всех выше изложенных случаях с обострением хронического аппендицита, показало отек и полнокровие сосудов не сопровождающееся наличием в ней клеточных инфильтратов.

В третью группу вошли 27 случаев. При исследовании этой группы препаратов в просвете червеобразных отростков нами были обнаружены этиологические факторы, способствующие обострению процесса: каловые камни в 19 случаях, в 6 случаях острицы, и в 2 случаях инородные тела растительного происхождения (овощное семечко и древесная щепка).

При микроскопическом исследовании этой группы препаратов в слизистой оболочке червеобразных отростков отмечались процессы, характеризующиеся атрофией клеток эпителия, наличием участков изъязвления, утолщением собственной пластинки слизистой оболочки, благодаря процессам разрастания соединительной ткани. В слизистой оболочке отмечалось наличие инфильтратов клетками лимфогистиоцитарной природы с небольшим количеством лейкоцитов и эозинофилов. В сосудах слизистой оболочки выявлялось полнокровие, стенки сосудов утолщены, просвет их сужен.

В подслизистом слое преобладают процессы склероза с гиперплазией лимфоидного аппарата и образованием реактивных центров в лимфоидных фолликулах. В просвете некоторых сосудов отмечается краевое стояние лейкоцитов, а вокруг периваскулярная инфильтрация клетками воспаления.

В мышечном слое отмечаются процессы атрофии мышечных волокон с замещением их соединительнотканными структурами. Серозная оболочка незначительно утолщена за счет отека и фиброза.

В 11 случаях нами были исследованы участки лимфоидной ткани, лимфатических узлов, ассоциированной с червеобразными отростками. В них при микроскопическом исследовании определялись реактивные изменения, которые выражались в уменьшении количества лимфоцитов в корковом веществе, формировании центров размножения, в которых отмечалось незначительное количество клеток лимфопоэтического ряда в состоянии митотического деления, что вписывается в общую морфологическую картину, характеризующую хроническое течение процесса.

Результаты лечения и катамнестического наблюдения

Отдаленные результаты оперативного лечения хронического аппендицита прослежены у всех больных в сроки от 5 до 7 лет после операции при непосредственном контакте или по анкетам.

Анкета (заполняется ребенком совместно с родителями при катамнестическом обследовании)

Критерии

Да

Нет

Хорошее самочувствие.

Есть ли польза от операции (аппендэктомии) – улучшение самочувствия

Исчезли ли боли, беспокоившие до операции

Боли в животе чаще 1 раза в неделю

Боли в животе чаще 1 раза в 3 месяца

Частые пропуски занятий в школе по причине болей в животе

Обращение в поликлинику по поводу болей в животе

Госпитализация в больницу с болями в животе после операции

Тяжесть в животе после еды

Тошнота, рвота

Запоры (частота стула реже 1 раза в 2 дня), понос

Боли в животе связанные с перееданием, употреблением некачественных продуктов в сочетании с рвотой, поносом

В 98 случаях в сроки от 3 месяцев до 1 года после операции проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором не было выявлено какой-либо патологии.

Все дети и их родители отмечали положительные изменения в общем состоянии, заключавшиеся в исчезновении болевого абдоминального синдрома, повышения физической активности ребенка, улучшении аппетита. Стоит отметить отличный косметический результат оперативного вмешательства. В ближайшем послеоперационном периоде ни в одном случае не отмечалось воспалительных явлений в области послеоперационных ран. Заживление послеоперационных ран происходило первичным натяжением с образованием тонкого рубца длиной до 7 мм. Развития гипертрофических и келоидных рубцов не отмечалось.

***

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают что, хронический аппендицит, выявляемый у 4,4% пациентов с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом, можно расценить как редко встречаемое заболевание желудочно-кишечного тракта. Принципиальное значение имеет периодичность болевых приступов в животе, и однотипность болевого синдрома если не по интенсивности, то по локализации. Подавляющее большинство пациентов предъявляли жалобы на боли в правых отделах живота, в правой подвздошной области. Именно локализация болевого абдоминального синдрома может стать поводом возникновения подозрения на хронический аппендицит. На этапе диагностических поисков хронический аппендицит выступает как «диагноз исключения».

В ходе исследования выявлено, что наиболее часто хронический аппендицит встречается в подростковом возрасте. Из большого количества предложенных симптомов, указывающих на хронический аппендицит, нам представляется приемлемым определение следующих: локальная болезненность при пальпации живота, выявление симптомов раздражения брюшины. В ходе проведенного исследования выявить какие-либо изменения лабораторных показателей, закономерно отмечаемых у больных с хроническим аппендицитом, не удалось. Мы отказались от проведения рентгеноконтрастного исследования всем пациентам с подозрением на хронический аппендицит. Наиболее ценным и информативным методом предоперационной диагностики хронического аппендицита у детей, по нашему мнению, является ультрасонография. Стоит отметить особенную ценность этого обследования как метода исключения, помогающего провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, проявляющимися хроническим абдоминальным болевым синдромом. Нам представляется, что выполнение ультразвукового исследования полностью может продублировать информацию, полученную при проведении более сложного рентгеноконтрастного исследования.

В 110 случаях при диагностической лапароскопии у больных с хроническим аппендицитом были выявлены спайки разной степени выраженности, фиксирующие червеобразный отросток к париетальной брюшине, куполу слепой кишки и терминальным отделам подвздошной кишки. Именно связь с аппендиксом позволяет отличать выявленные спайки от естественных связок, фиксирующих илеоцекальный отдел. При проведении лапароскопичексой аппендэктомии в процессе «скелетизации» аппендикса от брыжейки производится разделение спаек тупым и острым путем с применением биполярной, реже монополярной коагуляции. Это несколько осложняет проведения аппендэктомии. Однако, стоит отметить, что проведение оперативного вмешательства в плановом порядке, в отсутствии выраженного острого воспаления в илеоцекальной области, позволяет провести аппендэктомию с минимальным риском интраоперационных осложнений.

Данные гистологического исследования предопределили то, что мы обозначили патологическое состояние, выявленное у пациентов, явившихся объектами нашего исследования, как «хронический аппендицит», ориентируясь на общепринятые принципы оценки вышеуказанных изменений.

Принципиальное значение в нашем исследовании мы придавали длительности катамнестического наблюдения. Основным критерием правильности избранной активной хирургической тактики в отношении пациентов с хроническим аппендицитом явилось исчезновение характерного абдоминального болевого синдрома. Немаловажный факт, на который указывали родители, был психологический комфорт, отсутствие опасений за ребенка в плане развития острого аппендицита, тревоживших родителей до оперативного лечения. Отсутствие характерных болей в животе, а следовательно, хороший эффект предпринятого лечения, по-видимому, можно объяснить тем, что тщательным образом выявлены и оценены показания к оперативному лечению.

Выводы

  1. Хронический аппендицит у детей встречается в 4,4 % случаев от общего количества пациентов с рецидивирующим болевым абдоминальным синдромом.
  2. Основными симптомами хронического аппендицита при УЗИ брюшной полости являются: чередование участков сужения и расширения червеобразного отростка, невыраженная гипоэхогенность мышечного слоя и отсутствие перистальтики; увеличение регионарных мезентериальных лимфатических узлов; содержание свободной жидкости в правой подвздошной ямке.
  3. Морфологически хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке протекает в виде межуточной формы продуктивного воспаления с гиперплазией лимфоидного аппарата и лимфогистиоцитарной инфильтрацией, а также с увеличением количества соединительной ткани, фиброзом или склерозом всех слоев аппендикса вплоть до полной их атрофии.
  4. Лечение хронического аппендицита у детей только оперативное. Операцией выбора является лапароскопическая аппендэктомия

Практические рекомендации

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»