WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

В план лабораторного обследования пациентов входили общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрологический анализ кала и анализ кала на дисбактериоз, определение микрофлоры ротовой полости и толстой кишки, забор крови для выявления инфекций (сифилис, гепатиты, ВИЧ), определение группы крови и резус-фактора.

С целью исключения патологии верхних отделов пищеварительного тракта, пациентам, в анамнезе которых отсутствовало указание на ранее выполненную фиброэзофагогастродуоденоскопию в течение последних 6 месяцев, проводилось вышеуказанное исследование с использованием модели фиброскопа: VGI-FP-7.

Методика ультразвукового исследования у пациентов с подозрением на хронический аппендицит.

Всем пациентам с хроническими рецидивирующими болями в животе проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза с использованием аппарата УЗИ марки Akuson 128 XP/10, конвексным датчиком с частотой 7 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц. Для обзорной ультрасонографии применяется датчик 5 МГц. Для визуализации структур правой подвздошной области, в частности червеобразного отростка используется линейный датчик 7,5 МГц.

Исследование проводилось, как правило, на 2-ой день госпитализации. Части пациентам ультрасонография была выполнена при поступлении в стационар. В день процедуры исключался прием пищи и жидкости до обследования. При необходимости для выявления патологии органов малого таза у пациентов женского пола пубертатного возраста проводилось повторное исследование с наполненным мочевым пузырем. При отсутствии патологии со стороны органов малого таза, в последующем для выявления эхографической картины хронического аппендицита исследование проводилось при умеренном наполнении мочевого пузыря.

Обследование начинается с осмотра органов брюшной полости. Выявляются особенности ультразвуковой картины петель кишечника, наличие увеличенных мезентеральных узлов. Проводится исследование органов малого таза.

В основе выявления хронически измененного червеобразного отростка лежит прямая визуализация его структур. В случае отсутствия значительного газонаполнения купола слепой кишки во всех случаях удавалось визуализировать червеобразный отросток, имевший характерные изменения. Наиболее часто червеобразный отросток определялся при поперечном сканировании на уровне передней ости подвздошной кости с дозированной компрессией датчиком на переднюю брюшную стенку.

У 21 пациента обследование проводилось с использованием аппарата с небольшой разрешающей способностью (Hitachi 450 UB, Aloca 1400) с применением датчика 7,5 МГц, что не помещало выявить изменения червеобразного отростка, характерные, по нашему мнению, для хронического аппендицита.

Диагностическая лапароскопия и лапароскопическая методика лечения хронического аппендицита у детей

Полученные данные выше описанных методов обследования и анамнестические сведения позволили нам связать болевой абдоминальный синдром в правых отделах живота лишь с хронической патологией червеобразного отростка.

Методом лечения хронического аппендицита являлось удаление аппендикса. Родителям предоставлялась исчерпывающая информация о заболевании ребенка, объяснялся смысл и необходимость хирургического лечения и последствия отказа от лечения. Выбор оставался за родителями.

После согласия родителей на оперативное лечение проводилось обследование ребёнка, подготовка к хирургическому лечению – выполнялась ЭКГ, осмотр педиатра, осмотр пациента анестезиологом, с целью определения риска оперативного вмешательства.

Всем пациентам выполнена диагностическая лапароскопия по методике открытой лапароскопии.

Принципиально важным являлось проведение тщательной ревизии брюшной полости для выявления возможной причины болевого абдоминального синдрома, учитывая возможность ложноположительного заключения ультразвукового исследования о патологии червеобразного отростка.

Всем пациентам выполнялась лапароскопическая аппендэктомия.

Также у 11 пациентов произведена биопсия лимфатических узлов брыжейки червеобразного отростка.

Для профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (цефазолин (в форме натриевой соли) 50 мг/кг/сут, гентамицина сульфат 3 мг/кг/сут, метронидазол 40 мг/кг/сут) и десенсибилизирующая терапия (хлоропирамина гидрохлорид) в течение 5 дней.

На 5-е послеоперационные сутки проводилось контрольное УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Перед выпиской проводился общий анализ крови и мочи. Выписка осуществлялась на седьмые-десятые послеоперационные сутки при отсутствии патологии при контрольном обследовании.

Методика гистологического исследования

При макроскопической оценке препарата уделяли внимание размерам, отмечали наличие деформации червеобразного отростка, наличию неравномерного расширения ограниченных участков, изучалось содержимое просвета червеобразного отростка.

Для оценки микроскопической структуры удаленные червеобразные отростки и лимфатические узлы собственной брыжейки аппендикса фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Для гистологического исследования червеобразных отростков производились поперечные срезы, а также срезы лимфатических узлов. Срезы толщиной 6 мкм подвергали дальнейшей обработке по общепринятым методикам. Морфологическая структура изучалась после обработки препаратов гематоксилином и эозином при микроскопическом увеличении 126 крат.

Результаты клинического обследования

Клинически во всех наблюдениях имелось приступообразное течение заболевания с локальными болями в животе, длительностью от 6 месяцев до 4 лет.

В большинстве случаев после очередного подобного приступа ребенок госпитализировался с диагнозом подозрение на острый аппендицит. Однократно госпитализировались 76 детей, двукратно- 45, более двух раз 17 больных. У 4 детей в анамнезе имеются указание на проведение диагностической лапароскопии по поводу подозрения на острый аппендицит, которая не выявила острого воспалительного процесса в области червеобразного отростка, аппендэктомия не проводилась.

У большинства больных боли локализовались в правой подвздошной области (78 наблюдений - 56,7%), в нижних отделах живота в 25 случаях (17,9%), реже в околопупочной области (у 16 больных - 11,9%) и в правых отделах живота (у 19 больных - 13,5%). У ряда больных приступы болей в животе сопровождались тошнотой (16 пациентов - 11,9%), рвотой (у 31 - 22,3%), запорами или поносами (у 19 - 13,4%). У 46,4% пациентов отмечалась субфебрильная температура тела (до 38 градусов). Фебрильная лихорадка выявлена была у 3,4% больных.

При объективном осмотре пальпаторно определялась умеренная болезненность в правой подвздошной области в 92 случаях (67,2%), внизу живота у 25 пациентов (17.9%), в правых отделах живота у 21 больных (14,9%.) У 19 детей (13,4%) отмечались слабо положительные симптомы раздражения брюшины. У одного пациента отмечался положительный симптом поколачивания справа. При ректальном обследовании у 2 пациентов справа выявлялась болезненность.

По данным лабараторных анализов у 20,5% пациентов выявлен лейкоцитоз (до 15 х 109), у одного больного абсолютный лимфоцитоз. У 5% пациентов отмечалось повышение скорости оседания эритроцитов. У 2 детей относительная эозинофилия. Остальные показатели, выявленные в процессе обследования, оставались в пределах возрастной нормы.

Результаты ультразвукового исследования

У всех пациентов в ходе эхографического исследования брюшной полости и малого таза не было выявлено ультразвуковых признаков патологии внутренних органов. При прицельном сканировании правой подвздошной ямки во всех случаях отмечалось наличие в правой подвздошной ямке свободной жидкости в количестве 1-5 мл или жидкости в межпетлевых пространствах виде эхонегативных линий, прилежащих к червеобразному отростку, которые облегчали выявление аппендикса. В случае отсутствия значительного газонаполнения купола слепой кишки во всех случаях удавалось визуализировать червеобразный отросток, имеющий характерные изменения. Наиболее часто червеобразный отросток определялся при поперечном сканировании на уровне передней ости подвздошной кости с дозированной компрессией датчиком на переднюю брюшную стенку.

Диаметр червеобразного отростка, как правило, оставался в норме (в пределах 4-6 мм), но неодинаковый на протяжении, с чередующимися участками сужения до 3 мм и расширения до 6 мм (92%). Реже отмечалось увеличение диаметра червеобразного отростка до 1 см (15,2%). У всех пациентов достаточно хорошо визуализировалась слоистая структура стенки аппендикса, за счет эхографической дифференцировки гипоэхогенного мышечного и гиперэхогенного слизистого слоя. Толщина среднего слоя, пониженной эхогенности, составляет около 1-2 мм. Просвет отростка оставался не расширенным, но при продольном сканировании можно было выявить не только различный диаметр в разных его отделах, но и наличие плотных включений в виде структур неправильной овальной или округлой формы, различного размера и в большинстве случаев повышенной эхогенности и соответствующее расширение просвета аппендикса (у 44,2% больных). В 17 (12,3%) случаях определялись копролиты, выполняющие просвет отростка. У 3 пациентов была выявлена частичная облитерация просвета червеобразного отростка. Червеобразный отросток имел булавовидную или веретенообразную форму (63%).

Характерным проявлением хронического аппендицита по ультразвуковой картине является выявление увеличенных в размере до 10-20 мм мезентериальных лимфатических узлов в правых отделах живота. Увеличения других групп мезентериальных лимфатических узлов не отмечалось (в проекции ворот печени, в области поджелудочной железы, в левых отделах брюшной полости).

Выявление локальной болезненности при дозированной компрессии датчиком в правой подвздошной области, с одной стороны являлось в определенной степени патогномоничным признаком патологии червеобразного отростка, с другой стороны позволяло с большей легкостью визуализировать его среди структур правой подвздошной ямки. Также при надавливании датчиком выявлялись несжимаемость, ригидность червеобразного отростка (17,4%), отсутствие его смещаемости относительно слепой кишки (22,5%), париетальной брюшины, подвздошной мышцы, что может косвенно рассматриваться как проявление хронического воспалительного процесса с образование спаек, фиксирующих червеобразный отросток.

В ряде случаев, отросток удавалось увидеть, окруженным образованием несколько повышенной эхогенности (частью сальника), неправильной формы, мелкоячеситой структуры, расположенной преимущественно между передней стенкой брюшной полости и структур илеоцекальной области (слепой, подвздошной кишки, червеобразного отростка).

При наличии достаточно хорошо видимых изменений червеобразного отростка, структура слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки не претерпевала каких-либо изменений, визуализировалась нормальная толщина стенок (1-4 мм), хорошо поддающаяся компрессии слепая кишка, с содержимым различной эхогенности.

Стоит отметить, что у 8,7 % пациентов ультрасонографическая картина напоминала изменения, выявляемые при флегмонозном аппендиците. Отмечалось увеличение диаметра червеобразного отростка от 6 до 13 мм, с выраженной гипоэхогенностью среднего слоя аппендикса (мышечный слой), расширение просвета червеобразного отростка до 4 мм, реактивные изменения сальника в виде мелкоячеистой гиперэхогенной структуры, интимно прилегающей к слепой кишке и червеобразному отростку, не смещаемой при компрессии, наличие 10 мл и более свободной жидкости в правой повздошной ямке и малом тазу.

Результаты диагностической лапароскопии

Во всех случаях в процессе выполнения диагностической лапароскопии не было выявлено какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза.

Червеобразный отросток был изменен у всех пациентов: деформирован плоскостными спайками различной степени выраженности с фиксацией на протяжении к куполу слепой кишки или к париетальной брюшине (79,7%); утолщен в средней трети или на верхушке (в 68,1% случаев), ригиден (21%), с незначительными фибринозными наложениями (7,25%).

У 19 (13,8%) больных пальпаторно манипулятором хорошо определялось наличие калового камня в просвете.

Всем пациентам выполнена лапароскопическая аппендэктомия по описанной выше методике. Ни в одном случае мы не встретились с интраоперационными проблемами и осложнениями в послеоперационном периоде.

Результаты гистологического исследования

Макроскопическое изучение 138 червеобразных отростков, удаленных в ходе аппендэктомии у детей с клиническим диагнозом: хронический аппендицит, дало нам возможность обнаружить изменения, которые варьировали от минимальных проявлений в виде гиперемии серозной оболочки различной степени выраженности в 84 случаях, сочетающихся с наличием одиночных спаек в 72 случаях, до выраженных изменений анатомического строения червеобразного отростка в виде утолщения стенок и уменьшения просвета, обусловленных процессами фиброза.

При гистологическом исследовании выше описанного материала обнаруженные в червеобразных отростках изменения можно разделить на следующие большие группы. В первую группу вошли червеобразные отростки (72 случая), в которых были выявлены признаки хронического воспаления, характеризующиеся увеличением соединительной ткани и лимфогистиоцитарными инфильтратами в различных слоях червеобразного отростка.

В слизистой оболочке червеобразного отростка отмечалась атрофия призматического эпителия с метаплазией его в кубический, в большом количестве случаев. В собственной пластинке слизистой оболочки выявлено разрастание соединительной ткани различной степени выраженности с утолщением и склерозом стенок интрамуральных сосудов. В 27 случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое отмечалась незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»