WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
На правах рукописи

Сулавко Яков Павлович

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА «ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ» У ДЕТЕЙ

14.00.35 – детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущее учреждение:

ГУ Научный центр Здоровья Детей РАМН

Защита диссертации состоится «8» декабря 2008года в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «6» июня 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н. П. Котлукова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы:

Проблема рецидивирующих периодических болей в животе у пациентов детского возраста остается достаточно сложной для решения вплоть до настоящего времени. Это один из наиболее частых симптомов, с которым приходится сталкиваться врачам различных специальностей. Являясь общим признаком множества различных заболеваний, хронический абдоминальный синдром становится поводом для проведения обследования ребенка. Не всегда при тщательно проведенном исследовании удается выявить истинную причину болей в животе. Назначаемая эмпирическая терапия по поводу гастродуоденита, синдрома раздраженной кишки, дискинезий различных органов желудочно-кишечного тракта нередко не приносит желаемого результата, но снижает социальную активность ребенка, предопределяет иное качество жизни маленького пациента. [Gorenstin A. (1996), Graham D. (2001), Fingerhut A. (2001), Hofler H. (1980), Peitz U. (1999)]

Особенно остро данная проблема стоит в случаях, когда хронический болевой абдоминальный синдром проявляется острыми приступами болей в животе, которые являются поводом для экстренной госпитализации ребенка в хирургические стационары. Хотя в последствии в ходе динамического наблюдения данных за острую хирургическую патологию не выявляется, подобные эпизоды могут представлять неблагоприятную атмосферу развития и жизни ребенка. С одной стороны, постоянная необходимость обращения к врачу, требующая госпитализации, ограничивает возможность отдыха, учебы. С другой стороны, пренебрежительное несерьезное отношение к «привычным» приступам болей в животе может стать причиной позднего обращения в случае возможного развития острого хирургического заболевания органов брюшной полости. [Березин И. Ф. (1972), Koudelka J. (1996), Stroh C. (1999)]

Одной из вероятных причины рецидивирующих болей в животе является хроническая патология червеобразного отростка. Однако, диагностика хронического аппендицита достаточно затруднительна, отсутствуют четкие, патогномоничные симптомы данного заболевания. Учитывая определенные трудности и ошибки в диагностики хронического аппендицита, сложился стереотип скептического отношения к этому диагнозу в среде врачей педиатрического профиля, вплоть до отрицания возможности развития хронического воспаления в червеобразном отростке. [Казаков Г. М. (1960), Церенцян Д. М. (1971), Mangi A. A. (2000)]

Широкое внедрение лапароскопии в повседневную практику отделения абдоминальной хирургии и многолетний опыт наблюдения детей с хроническими рецидивирующими болями в животе позволяют утверждать, что хронический подострый воспалительный процесс в червеобразном отростке в детском возрасте встречается достаточно часто. [Citone G. (2001), Koudelka J. (1996), Naffis D. (1993), Stringel G. (1999)]

Отсутствие четко определенного алгоритма обследования, дифференциальной диагностики и показаний к лечению хронического аппендицита у детей предопределяют актуальность и необходимость проведения исследования по данному вопросу.

Цель исследования:

Обосновать правомочность диагноза "хронический аппендицит" в детском возрасте.

Задачи исследования:

  1. Изучить и детально описать клиническую картину хронического аппендицита у детей.
  2. Определить, по данным ультразвукового исследования, объективные критерии хронического воспаления червеобразного отростка.
  3. Доказать наличие определенных морфологических изменений червеобразного отростка и регионарных лимфатических узлов, сопутствующих хроническому воспалительному процессу.
  4. Разработать тактику и методику лечебных мероприятий при установлении диагноза хронический аппендицит у детей.

Научная новизна исследования:

В настоящее время, подавляющее большинство пациентов с хроническими рецидивирующими болями, преимущественно в правой подвздошной области, длительное время наблюдаются педиатрами, гастроэнтерологами. Проводимая консервативная эмпирическая терапия не оказывает ожидаемого эффекта. Разработан алгоритм обследования детей с рецидивирующими болями в животе, включающий обширный диапазон лабораторных и инструментальных методов диагностики. Периодически возникающие приступы острых болей в животе, типичные по локализации в правых отделах живота, и нередкие госпитализации с подозрением на острый аппендицит являются показанием для выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза с прицельным сканированием правой подвздошной ямки с целью выявления возможной патологии червеобразного отростка. Предложены критерии ультразвуковой диагностики хронической патологии червеобразного отростка. Обнаружение изменений в сонографической картине структур илеоцекальной области, а именно: чередование участков сужения и расширения червеобразного отростка, невыраженная гипоэхогенность мышечного слоя и отсутствие перистальтики, увеличение регионарных мезентериальных лимфатических узлов, содержание свободной жидкости в правой подвздошной ямке, - позволяет диагностировать хронический аппендицит. Учитывая длительный характерный болевой абдоминальный синдром и отсутствие патологии со стороны других органов брюшной полости при обследовании, показано проведение диагностической лапароскопии для подтверждения диагноза хронического аппендицита и исключения возможной другой патологии органов брюшной полости. Определен оптимальный этиологически обоснованный малоинвазивный метод лечения - лапароскопическая аппендэктомия. Предложенная тактика сводит к минимуму возможные отрицательные последствия оперативного лечения. Оценены изменения при морфологическом исследовании образцов удаленных червеобразных отростков. Выявление межуточной формы продуктивного воспаления с гиперплазией лимфоидного аппарата и лимфогистиоцитарной инфильтрацией определило правильность трактовки клинических проявлений и объективность диагностических процедур. Длительное катамнестическое наблюдение, в ходе которого отмечается купирование хронического абдоминального синдрома, также доказало адекватность проводимого лечения.

Практическая значимость работы.

Внедрен в клиническую практику алгоритм обследования детей с рецидивирующими болями в животе, позволяющий выявить причину абдоминального синдрома в случае хронического воспаления червеобразного отростка. В случае длительного абдоминального синдрома в правых отделах живота показано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопии, лабораторных исследований крови, мочи, кала. Необходимость проведения других диагностических манипуляций обусловлена выявленными изменениями. Возможной причиной периодических болей в правых отделах живота следует рассматривать хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке.

Предложены клинические и ультразвуковые критерии наличия хронического аппендицита, объективность которых доказаны при морфологическом исследовании удаленных червеобразных отростков по поводу хронического аппендицита.

Обоснован и внедрен в клиническую практику принцип активной хирургической тактики с использованием лапароскопической техники – лапароскопическая аппендэктомия при хроническом аппендиците у детей.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной и гнойной хирургии детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач, докт. мед. наук, профессор Попов В.В.), отделения абдоминальной хирургии Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач Жарков А. П.), а также используется при проведении лекций и практических занятий на курсе эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ кафедры детской хирургии РГМУ (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор Гераськин А.В.)

Материалы диссертации доложены на:

  1. Заседании секции детских хирургов Москвы и Московской области № 466 от 26.02.2004 г.
  2. Х Съезде педиатров России «Пути повышение эффективности медицинской помощи детям», Москва, 4-8. 02.2005
  3. Научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», октябрь 2005.
  4. Научно-практической конференциии сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова от 18.12.2006.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунками и 1 таблицей. Указатель литературы содержит ссылки на 49 отечественных и 96 зарубежных источников.

* * *

Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ВПО ГОУ РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор А.В. Гераськин), на базе детской городской клинической больницы № 13 имени Н.Ф. Филатова города Москвы, (главный врач докт. мед. наук, профессор В.В. Попов.) Морфологические микропрепараты консультированы кандидатом медицинских наук Левитским М.В., на кафедре Патологической анатомии педиатрического факультета ВПО ГОУ РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор Талалаев А. Г.)

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования:

Общая характеристика больных

Были проанализированы данные 3120 пациентов, поступивших и находившихся на обследовании и лечении в период с 1997 по 2001 год в ДГКБ № 13 с хроническим болевым синдромом. Все пациенты обследованы в плановом порядке. Выполнялись лабораторные исследования крови, мочи, кала, микробного пейзажа толстой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопия.

По показаниям проводились Рн-метрия желудка, контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта, эскреторная урография, уретероцистография, ректороманоскопия.

У 138 рассматриваемых пациентов при всестороннем обследовании не было выявлено какой-либо патологии. Однако сохраняющийся болевой синдром в виде периодических приступов болей в правых отделах живота явился поводом для госпитализации в отделение неотложной и гнойной хирургии. С направляющим диагнозом острый аппендицит в клинику поступили 96,55% пациентов. В 3,45% случаях поступили с диагнозом рецидивирующие боли в животе, подозрение на хронический аппендицит. В 46,3 % случаев пациенты первично обратились в приемное отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. 35,2% детей доставлены бригадой скорой медицинской помощи. В 18,5% случаев дети направлены амбулаторно-поликлиническим учреждением. Возраст детей составлял от 7 до 15 лет (таблица 1).

Таблица 1: Распределение больных по возрасту в исследуемой группе

Возраст, год

Всего

7-9

10-12

13-15

Количество больных

46

35

57

138

Итого в процентах

25,37%

33,33%

41,3%

100%

Распределение больных по полу: мальчики - 56 (40,6%); девочки - 82 (59,4%).

Принимая во внимания, что подавляющее число пациентов госпитализированы с диагнозом «подозрение на острый аппендицит», больные находились под динамическим наблюдением с периодичностью осмотров каждые 3 часа в первые 12 часов пребывания в стационаре.

В ходе наблюдения данных за острую хирургическую патологию не выявлялось. Впоследствии пациенты подвергались клиническому обследованию, включавшему более детальный сбор анамнеза, физикальный осмотр и консультация педиатра.

При сборе анамнеза выяснялись жалобы, сроки возникновения болевого абдоминального синдрома. Особое внимание уделялось изучению результатов обследования в ходе предыдущих госпитализаций.

Клинический осмотр проводился по общепринятой методике. С учетом жалоб пациентов оценивались результаты пальпаторного исследования живота, включая бимануальную пальпацию и выявление симптомов раздражения брюшины.

Методы исследования

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»