WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA v.6.0. По полученным данным проведен анализ их вида распределения (метод Лилиефорса и Шапиро-Уилка). Все данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок производили с помощью непараметрических критериев, что было обусловлено тем, что часть массива данных не прошла проверку на нормальность распределения. Для этой цели использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании проведенного исследования было выявлено, что применение методики анестезии, контролируемой пациентом в сочетании с назначением различных форм парацетамола, является эффективным методом обезболивания у детей, перенесших обширные хирургические вмешательства.

В частности было отмечено, что использование ЭАКП в сочетании с назначением парацетамола позволяет обеспечить достаточный уровень анальгезии, как в покое, так и при движении. Уже через час от начала обезболивания в основной группе пациентов показатели ВАШ при движении соответствовали основному критерию адекватности аналгезии - интенсивность боли до 30 мм в покое и не более 40 мм при движении (Овечкин А.М., Романова Т.Л., 2006), в то время как у пациентов контрольной группы достоверного снижения интенсивности боли при движении удалось достигнуть только к 36 часу послеоперационного периода.

Рис. 1. Интенсивность боли (ВАШ) на этапах исследования в покое

и при движении.

Уровень гликемии, являющийся индикатором стресса и выраженности болевого синдрома, в ходе исследования также был статистически выше у детей контрольной группы на II, III, V, VII и VIII этапах исследования.

Аналогичные изменения были характерны и для концентрации кортизола. У детей основной группы, несмотря на отсутствие болевых ощущений у ребенка, она достигла нормальных показателей только лишь через 48 часов после операции, а в контрольной она оставалась по-прежнему выше нормы даже спустя 72 часов и составила 817,4 (658,2-1120) нмоль/л.

Концентрация пролактина не менялась в течение первых суток после операции ни в одной из групп, однако, в дальнейшем в обеих группах происходило ее достоверное снижение. У детей основной группы к концу исследования она достигла 256,5 (128,5-356,5) мМЕ/мл, что соответствует 52% от исходного уровня и 98,2 (87,5-210,2) мМе/мл (24,7% от исходного уровня) - в контрольной, что было статистически значимым.

При исследовании гемодинамических показателей значимых изменений АД у пациентов исследуемых групп выявлено не было, однако, у детей контрольной группы на II, III, VI, VII и VIII этапах исследования была отмечена тахикардия, которая была статистически значима по сравнению с поазателями детей основной группы. Показатели ВРС на протяжении всего исследования также имели статистически достоверные различия между группами как по временным (RRNN, SDNN, RMSD, pNN50), так и по спектральным (VLF, LF, HF) характеристикам, что свидетельствует о недостаточном анальгетическом эффекте у пациентов контрольной группы. Полного восстановления исходных показателей ВРС не произошло ни в основной, ни в контрольной группах.

Кроме этого, для пациентов контрольной группы была характерна более высокая потребность в наропине на V, VI и VIII этапах исследования, которая превысила аналогичный показатель детей основной группы на 13,3, 13,5 и 10,4%, соответственно.

У пациентов 3 и 4 групп на фоне проводимой анальгезии было отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома как в покое, так и при движениях, однако, у пациентов 1-й группы это было выражено более отчетливо и явилось статистически значимым (р<0,05).

Рис. 2. Интенсивность боли (ВАШ) на этапах исследования в покое

и при движении.

Уже в течение первого часа обезболивания показатели ВАШ у детей основной группы в покое и при движении соответствовали основному критерию адекватности аналгезии, в то время как значимого снижения уровня боли при движении в контрольной группе удалось достигнуть только к 6 часу послеоперационного периода.

Несмотря на достоверно более высокие показатели ВАШ в контрольной группе, значимая тахикардия выявляется лишь на VII и VIII этапах, а САД достигает достоверно низких показателей на III этапе исследования.

В ходе первого часа послеоперационного периода более выраженное угнетение сознания отмечалось у пациентов контрольной группы. На последующих этапах уровень седации по шкале Wisconsin не опускался ниже 4, что соответствовало уровню минимальной седации. Излишняя седация пациентов контрольной группы, возможно, была обусловлена повышенной потребностью в морфине в ходе первого послеоперационного часа. В то время, как, в основной группе, аналгезия достигалась синергичным действием парацетамола и морфина.

При отсутствии межгрупповой разницы в показателях ВРС, на II –VIII этапах исследования регистрируется достоверное изменение спектральных и временных характеристик в контрольной группе, свидетельствующее о преобладании симпатической составляющей регуляции ритма. Более того, при достаточном уровне аналгезии нормализации показателей ВРС контрольной группы не происходило даже на VIII этапе исследования.

Несмотря на достоверные колебания уровня глюкозы, как показателя интенсивности болевого стресса, от - 4,5% до + 15% в основной группе и от + 6,6% до + 28,8% в контрольной, статистическая межгрупповая разница с преобладанием гликемии в контрольной группе зарегистрирована только на VIII этапе исследования.

Подтверждением клинической эффективности аналгезии в основной группе служит стабильные показатели кортизола и пролактина на всех этапах исследования.

При исследовании гормонального фона у пациентов 3-й и 4-й группы были выявлены значимые межгрупповые различия, причем максимальные изменения были характерны для пациентов контрольной группы. На V, VI и VII этапах исследования у детей этой группы было отмечено статистически значимое увеличение концентрации кортизола до 1022 (728,2-1120), 984,5 (753-1188) и 986,1 (861,2-1059,2) нмоль/л соответственно. Это еще раз доказывает высокую стрессогенность оперативного вмешательства и необходимость обеспечения адекватного обезболивания. Подтверждением этого служит отсутствие значимых изменений концентрации кортизола в основной группе, в то время как в контрольной, даже спустя 3 суток, уровень кортизола превышал исходный в 2 раза и составлял 985 (927-1051,6) нмоль/л.

При анализе концентрации пролактина в основной группе существенных изменений отмечено не было. В тоже время в контрольной группе на VI этапе исследования было отмечено статистически значимое снижение концентрации пролактина до 254,5 (211,1-392,6) мМе/мл с одновременным увеличением уровня кортизола. Указанные изменения сохранялись до VIII этапа исследования, когда уровень пролактина составлял 233 (167,5-350) мМе/мл (73,5% от исходного), что свидетельствует о сохраняющейся симпатической стимуляции.

Одним из существенных результатов исследования является и выявление опиоид-сберегающего эффекта парацетамола. Подтверждением этому служит достоверно более высокая потребность в морфине у пациентов контрольной группы, которая значительно превышала рассматриваемый показатель у пациентов основной группы и на V, VI, VI и VIII этапах исследования составила 10,7; 10,6; 9,8 и 8,9 мкг/кг/час соответственно,

Сравнительный анализ эффективности эпидуральной анестезии, контролируемой пациентом с использованием парацетамола и внутривенной анестезии, контролируемой пациентом с одновременным назначением морфина и парацетамола, выявил определенные преимущества внутривенной аутоанальгезии морфином в сочетании с парацетамолом.

Основной группой являлись пациенты, получающие ЭАКП с парацетамолом. В качестве контроля проводилась оценка эффективности послеоперационного обезболивания комбинацией перфалгана и внутривенной АКП морфином.

Уровень купирования боли в покое и при движении клинически был достаточным в обеих группах, однако у пациентов с использованием ЭАКП в сочетании с парацетамолом были отмечены более высокие показатели интенсивности боли по сравнению с детьми, где проводилась аутоанальгезия морфином с назначением парацетамола, что явилось статистически значимым. Указанные изменения были отмечены на II, IV и VI этапах исследования, причем в это же время у детей с использованием ЭАКП и парацетамола было выявлено значимое увеличение ЧСС по сравнению с показателями контрольной группы, что свидетельствует о более выраженном анальгетическом эффекте аутоанальгезии морфином в комбинации с внутривенным назначением парацетамола.

Рис. 3. Интенсивность боли (ВАШ) на этапах исследования в покое

и при движении

При анализе концентрации глюкозы крови у пациентов с использованием аутоанальгезии морфином были выявлены статистически значимые колебания уровня гликемии на II-V и VII этапах исследования, однако, достоверные межгрупповые различия отсутствовали.

Следует отметить, что даже высокая клиническая эффективность аналгезии у пациентов 1 группы не приводила к нормализации уровня кортизола в течение 48 часов после операции. В тоже время у детей указанной группы, начиная с VI этапа, происходило достоверное снижение концентрации пролактина, которая к концу исследования составила 256,5 (128,5-65,5) мМЕ/мл. Значимых изменений гормонального статуса у детей 2 группы не происходило.

При исследовании показателей ВРС у пациентов исследуемых групп было выявлено более стабильное состояние анализируемых показателей у пациентов второй группы, в то время как у детей с использованием ЭАКП, несмотря на достаточную степень аналгезии, отмечались статистически значимые изменения ряда параметров ВРС, свидетельствующих о преобладании симпатической составляющей регуляции ритма. Интересен тот факт, что на II, III, IV этапах достоверные изменения коснулись преимущественно временных параметров (RRNN, SDNN, CV, pNN), в то время, как на V, VI, VII этапах исследования максимальные изменения были характерны для частотных характеристик (TP, VLF, LF, HF). Кроме этого, на VIII этапе исследования показатели ВРС во 2 группе не отличались от предоперационных значений, в то время как в 1 группе по-прежнему сохранялось преобладание симпатического тонуса.

При анализе потребности в анальгетике была выявлена достоверная разница в уменьшении потребности в основном препарате у детей, обезболивание которым обеспечивалась комбинацией морфина и парацетамола (рис. 4).

Рис. 4. Потребность в анальгетике в исследуемых группах

На основании корреляционного анализа у детей с использованием ЭАКП в сочетании с назначением парацетамола была отмечена положительная корреляционную связь между оценкой интенсивности боли по ВАШ и концентрацией кортизола на V этапе исследования (r = 0,37; p = 0,028).

Рис. 5. Взаимосвязь между интенсивностью боли по ВАШ и уровнем кортизола в плазме крови на V этапе исследования в 1 группе.

Кроме того, также была выявлена прямая корреляционная зависимость ЧСС (r = 0,42; p = 0,011) и глюкозы (r = 0,41; p = 0,013) от уровня кортизола в плазме на VI этапе исследования.

В ходе анализа гемодинамического ответа на возрастание потребности в местном анестетике выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между часовой потребностью в наропине и уровнем систолического АД (r = -0,50; p = 0,002).

У пациентов с применением аутоанальгезии морфином в сочетании с назначением парацетамола выявлена положительная зависимость интенсивности боли по ВАШ на VII этапе исследования и дозы потребляемого опиоидного анальгетика (рис. 6).

Рис. 6. Взаимосвязь между интенсивностью боли по ВАШ и потребностью в морфине на VII этапе исследования.

Также на основании проведенного анализа было показано, что использование парацетамола позволяет добиться более длительного и эффективного обезболивания в послеоперационном периоде и при проведении регионарной анестезии. В частности, использование илиоингвинального блока в комбинации с назначением парацетамола per rectum способствует стабилизации показателей гемодинамики и уменьшению интенсивности боли, как в интра-, так и в послеоперационном периоде. В течение первого часа послеоперационного периода у детей рассматриваемых групп была выявлена достоверная (р<0,0001) разница в интенсивности боли по ВАШ, при этом в основной группе оценка боли составила 16,5 (15-20) мм, а в группе сравнения 22 (20-25) мм. Аналогичные изменения были характерны и для IV этапа исследования, когда в основной группе интенсивность боли составляла 11,5 (8-12) мм, а в контрольной 15 (12-18) мм, что явилось статистически значимым.

К концу суток дети описывали свои ощущения, как дискомфорт. Несмотря на допустимый уровень боли, 8 (6-9) мм и 8,5 (5-11) мм, соответственно в основной и контрольной группе, межгрупповые различия были статистически достоверным.

Рис. 7. Интенсивность боли (ВАШ) на этапах исследования

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность послеоперационного обезболивания с использованием мультимодального подхода, что позволяет обеспечить адекватное устранение боли у детей, перенесших обширные хирургические вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Использование эпидуральной аналгезии контролируемой пациентом, в сочетании с назначением парентеральных форм парацетамола обеспечивает достаточный анальгетический эффект в послеоперационном периоде и способствует максимально быстрому регрессированию стрессорной реакции, обусловленной хирургическим вмешательством.

2. Использование парацетамола как адъюванта анестезии морфином проводимой по методике, контролируемой пациентом, способствует не только адекватному обезболиванию в послеоперационном периоде, но и уменьшает потребность в опиоидах, что особенно важно в педиатрической практике.

3. Использование анальгезии морфином по методике, контролируемой пациентом, в сочетании с внутривенным назначением парацетамола, обеспечивает более выраженный анальгетический эффект в послеоперационном периоде и способствует максимально быстрой нормализации показателей гормонального статуса и вариабельности ритма сердца.

4. При использовании методик регионарной анестезии и анальгезии при проведении амбулаторных хирургических вмешательств оптимальным вариантом обезболивания является применение местного анестетика наропина в сочетании с назначением парацетамола.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»