WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

СУХАНОВ ЮРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ДЕТЕЙ

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Корячкин Виктор Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Кондратьев Анатолий Николаевич

Ведущее учреждение – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт – Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2009 г. в _____ час. на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан «_____» _______________ 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Боль у детей, перенесших хирургические вмешательства, является одним из основных факторов, определяющих состояние ребенка после операции и способствующих развитию осложнений, поэтому устранение боли в послеоперационном периоде является основной задачей интенсивной терапии (Mather L., Mackie J., 1983; Karling M. 2002; Forgeron P.A., 2006). В исследованиях, проведенных Р.Н. Лебедевой, В.В. Никода (1998, 1999) и А.М. Овечкиным (2001, 2006), доказано, что устранение ноцицептивной импульсации позволяет существенно снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.

Эффективность послеоперационной аналгезии, в настоящее время, полностью зависит от опыта и искусства анестезиолога. Существующая практика внутримышечного введения фиксированных доз наркотических и ненаркотических анальгетиков, назначаемых по определенной схеме или по необходимости, как правило, не обеспечивает качественной анальгезии и, в большинстве случаев, только наносит дополнительную психологическую травму ребенку. Eland J. и Twycross A. установили, что дети скрывают боль, потому что боятся инъекций (Eland J.M., 1978; Eland J., 1981; Twycross A., 1985). Они могут стоически переносить ее, чтобы избежать внутримышечных инъекций (Mather L., Mackie J., 1983; Robinson M.J., 2003; Forgeron P.A., 2006). Более того, 62% детей в возрасте от 4 до 10 лет считают, что инъекция – самая неприятная процедура из всех, которые они когда-либо испытывали (Eland J., 1981). Современными исследованиями доказано, что наибольшее число случаев неадекватного обезболивания приходится на больных, получающих внутримышечные инъекции (Dolin S.J., 2002; Sommer M. et al., 2008).

Однако боль в послеоперационном периоде может быть устранена у любого ребенка, что достигается индивидуализацией лечения, заключающейся в учёте многофакторных механизмов формирования боли и мультидисциплинарном подходе к проблеме (Snidvongs S. et al., 2008; Ghai B. et al., 2009).

В последнее десятилетие в клинической практике доминирует мультимодальный подход, подразумевающий синергичное применение препаратов разных фармакологических групп для достижения эффекта аналгезии, что позволяет существенно повысить качество послеоперационного обезболивания, однако, в педиатрии эта проблема остается недостаточно изученной (White P.F. 2007; Kehlet H., 2008; Grtner R. et al., 2008; Snidvongs S., 2008).

Наиболее перспективным методом послеоперационного обезболивания в настоящее время является анальгезия, контролируемая пациентом, как внутривенная, так и эпидуральная (Лебедева Р.Н., 1996; Ферранте Ф. М., 1998). Преимущества данного метода состоят в возможности контроля интенсивности боли самим пациентом и достаточно высокой эффективности обезболивания (Gaukroger P.B., 1988; Gillespie J. A., 1992; Roelants F. et al., 1999; Birmingham P. K. et al., 2003; Antok Е., 2003; Duflo F., 2004). В то же время следует отметить, что его использование у детей по-прежнему ограниченно, что особенно характерно для отечественной медицины.

Цель исследования - повысить эффективность лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей, перенесших обширные хирургические вмешательства, путем обоснования оптимальных вариантов послеоперационной анальгезии в зависимости от характера, степени выраженности и механизмов реализации боли.

Основные задачи исследования:

  1. Провести сравнительный анализ эффективности послеоперационного обезболивания у детей ЭАКП наропином в сочетании с внутривенным введением парацетамола и эпидуральной моноаналгезией, контролируемой пациентом.
  2. Оценить эффективность послеоперационного обезболивания у детей АКП морфином в комбинации с внутривенной формой парацетамола и внутривенной моноаналгезией, контролируемой пациентом, морфином.
  3. Оценить эффективность послеоперационного обезболивания ЭАКП наропином в сочетании с внутривенной формой парацетамола и внутривенной АКП морфином.
  4. Провести сравнительный анализ эффективности интра- и послеоперационного обезболивания у амбулаторных пациентов при выполнении илиоингвинального блока наропином и наропином в сочетании с парацетамолом.
  5. На основании полученных результатов предложить наиболее оптимальный метод лечения острой боли в послеоперационном периоде у детей.

Научная новизна исследования.

Впервые в России в качестве послеоперационной анальгезии у детей применена эпидуральная анальгезия контролируемая пациентом с использованием наропина. Установлена высокая эффективность внутривенной и эпидуральной аналгезии, контролируемой пациентом в сочетании с назначением парентеральных форм парацетамола, показано их преимущество перед моноаналгезией. Доказана возможность использования методики аналгезии, контролируемой пациентом у детей с 5 летнего возраста. Впервые показано преимущество регионарной анестезии путем создания илиоингвинального блока в комбинации с парентеральными формами парацетамола в качестве послеоперационного обезболивания, по сравнению с методикой регионарной анестезии без применения парацетамола. Впервые для оценки адекватности послеоперационного обезболивания проведено исследование вариабельности ритма сердца, как метода объективизации динамической оценки боли.

Практическая значимость исследования.

  1. Разработана методика проведения внутривенной аналгезии, контролируемой пациентом морфином и эпидуральной аналгезии, контролируемой пациентом наропином в сочетании с внутривенным введением парацетамола у детей.
  2. Разработана методика комбинированной интра- и послеоперационной аналгезии с выполнением илиоингвинального блока наропином и системным применением парацетамола у детей.
  3. Использована тактика бимодального подхода к терапии болевого синдрома с помощью методики аналгезии, контролируемой пациентом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии у детей.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Применение эпидуральной аутоаналгезии в сочетании с назначением парентеральных форм парацетамола является высокоэффективным методом купирования острой боли у детей, перенесших хирургические вмешательства по поводу заболеваний органов грудной и брюшной полости.
  2. Использование внутривенной аутоаналгезии морфином в сочетании с назначением парацетамола позволяет эффективно купировать острую послеоперационную боль с использованием низких доз наркотического анальгетика и обеспечивает быструю стабилизацию основных показателей, свидетельствующих о наличии стрессорной реакции.
  3. Регионарная аналгезия путем создания илиоингвинального блока наропином в сочетании с ректальным назначением парацетамола обеспечивает достаточное послеоперационное обезболивание и имеет ряд преимуществ по сравнению с регионарной аналгезией без системного применения парацетамола.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии «Беломорский симпозиум», 23-24 июня 2005 г., г. Архангельск, симпозиуме в рамках Ломоносовских чтений - Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере. Секция "Актуальные вопросы охраны здоровья ребенка" 16-17 ноября 2006 г., г. Архангельск, областной научно-практической конференции "Ключевые вопросы анестезиологии и реаниматологии" 23-24 ноября 2006 г. г. Архангельск, IV Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», 24-27 сентября 2007 г., г. Москва, XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, 23-26 сентября 2008 г., г. Санкт-Петербург.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Научно-практические рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова». Результаты исследования используются в научно-педагогическом процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПБГПМА и кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии Северного государственного медицинского университета.

Личный вклад автора. Автором выполнено планирование диссертации, набор клинического материала для исследования и выполнено все анестезиологическое обеспечение. Автор также осуществлял наблюдение за пациентами, ведение документации и выполнение необходимого исследования, а также произвел статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 48 отечественных и 276 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 21 рисунком и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на комплексном клинико-лабораторном и инструментальном исследовании эффективности послеоперационного обезболивания у 179 детей, которые находились на лечении в ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. П.Г Выжлецова» г. Архангельска в период с января 2003 г. по декабрь 2008 г.

Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение детей по полу и возрасту

Возраст

Мальчики

Девочки

Итого

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

5 – 6 лет

28

15,6

27

15,2

55

30,8

7 – 10 лет

37

20,7

34

18,9

71

39,6

11 – 13 лет

12

6,7

11

6,1

23

12,8

старше 14

17

9,4

13

7,4

30

16,8

Итого

94

52,5

85

47,4

179

100

Возраст детей составил от 4,5 до 18 лет (средний возраст 9,22±3,67), причем 39,6% детей имели возраст от 7 до 10 лет. Большинство пациентов было представлено мальчиками - 94 (52,5%).

Общая характеристика исследуемых пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»