WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Лечение больных как основной, так и контрольной групп начинали с проведения стандартной предоперационной подготовки в условиях палаты интенсивной терапии или реанимационного отделения. Осуществляли декомпрессию желудка, катетеризацию подключичной вены, катетеризацию мочевого пузыря. Предоперационная подготовка была направлена, прежде всего, на стабилизацию гемодинамики, устранение метаболического ацидоза, коррекцию водно-электролитного баланса, устранение нарушений микроциркуляции и др. Предоперационную подготовку заканчивали стандартной премедикацией, включающей наркотические анальгетики, транквилизаторы и парасимпатолитики.

У всех пациентов оперативное вмешательство проводили с использованием комбинированного эндотрахеального наркоза, согласно общепринятым современным принципам. После ревизии брюшной полости и устранения источника инфекции приступали к выполнению санации брюшной полости. Оперативное вмешательство заканчивали дренированием брюшной полости.

В основной группе санацию брюшной полости осуществляли в условиях видеоэндохирургической техники с применением гидропрессивных технологий.

Сущность гидропрессивной санации брюшной полости заключается в использовании для обработки париетальной и висцеральной брюшины микродисперсно распыленного антисептического раствора. Истекающий под большим давлением раствор обеспечивает эффективное удаление пленок фибрина и микробных тел с поверхности брюшины и, в то же время, за счет высокой степени дисперсности, отличается минимальной травматизацией биологических тканей. Применение гидропрессивных технологий при санации брюшной полости в условиях видеолапароскопической техники позволяет, в соответствии с отработанными показаниями, без ущерба для эффективности лечения, сделать оперативное вмешательств малотравматичным.

Для проведения видеолапароскопической гидропрессивной санации, совместно с инженерами фирмы «Крыло» /г. Воронеж/, разработано специальное эндоскопическое устройство УВГС-1 (рис. 1).

Рис.1. Устройство для видеолапароскопической гидропрессивной
санации брюшной полости /УВГС-1/

Данное устройство может работать в трех режимах: 1) в режиме вакуум-аспиратора; 2) в режиме гидропрессивной обработки; 3) в режиме одновременного проведения гидропрессивной обработки и вакуум-аспирации.

Устройство состоит из трубчатого корпуса, внутри которого проходит гидропровод для подачи рабочего раствора, рассчитанный на давление до 50 атм., и эвакуаторный канал для аспирации экссудата и антисептического раствора (рис. 2). Проксимальный отдел устройства имеет отвод для подключения к источнику вакуума и отвод к гидронасосу, снабженый автономным краном, упрощающим дозированную подачу раствора и обеспечивающим возможность принудительного прерывания потока жидкости

Рис.2. Внешний вид дистального отдела устройства УВГС-1
/1 съемная сопловая насадка к гидропроводу, 2 эвакуаторный канал,
3 каркасный ограничитель/

Показанием к проведению видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости является острый перитонит в I-IIIа стадиях развития, при возможности устранения источника инфекции видеолапароскопическим способом.

Противопоказания к видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости: острый перитонит в IIIб-IV стадиях развития; невозможность устранения источника инфекции с помощью видеолапароскопической техники; наличие большого количества трудноудалимых фибринозных напластований на поверхности висцеральной брюшины, резкое паретическое расширение петель кишечника (показание к конверсии).

Техника видеолапароскопической гидропрессивной
санации брюшной полости

Проведение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости предусматривает последовательное выполнение во время операции ряда манипуляций.

На первом этапе, после введения в брюшную полость видеокамеры и эндоинструментария, производится её ревизия и эвакуация экссудата. После устранения видеоэндохирургическим способом источника инфекции /видеолапароскопическая аппендэктомия; ампутация, экстирпация матки; удаление придатков/ осуществляется промывание брюшной полости путем орошения брюшины антисептическим раствором с последующей его эвакуацией.

Вторым этапом является проведение гидропрессивной видеолапароскопической обработки брюшины с использованием микродисперсных потоков антисептического раствора. Поверхность брюшины обрабатывается фрагментарно – после кратковременного цикла гидропрессивной обработки производится эвакуация отработанного раствора. Длительность контактного воздействия потока определяется степенью воспалительных изменений тканей. При отсутствии фибринозных напластований достаточно кратковременного контакта микродисперсного потока с поверхностью брюшины. При обработке участков тканей со слабо фиксированными фибринными пленками следует стремиться, по возможности, к их полному удалению. Процесс удаления пленок облегчается при воздействии на них микродисперсным потоком под разными углами. При этом свободный край пленки может быть захвачен эндозажимом, а воздействие потоком осуществляется по границе ее фиксации. При невозможности удаления фибринных напластований без излишней травматизации тканей необходимо произвести их инфильтрирование антисептическим раствором для получения более выраженного антимикробного эффекта. Инфильтрирование фибринозных напластований осуществляется путем более длительного контактного воздействия микродисперсного потока.

Заключительным этапом санации является осуществление гидромассажа кишечной стенки и брыжейки путем воздействия на них максимально распыленной частью потока. По окончании манипуляции в корень брыжейки вводится 100-150 мл 0,25% раствора новокаина.

После завершения видеолапароскопической гидропрессивной санации в брюшную полость устанавливается несколько силиконовых дренажей.

В первой контрольной группе в качестве оперативного доступа использовали нижнесреднесрединную лапаротомию. Сразу после лапаротомии производили забор экссудата для бактериологического исследования. После этого осуществляли вакуум-аспирацию экссудата и проводили однократное промывание брюшной полости 1,0-1,5 литрами раствора гипохлорита натрия. После ревизии брюшной полости и устранения источника перитонита (аппендэктомия, вмешательства на матке и придатках), приступали к санации брюшной полости. Данную манипуляцию осуществляли путём её промывания 4,0-5,0 литрами раствора гипохлорита натрия, а затем производили гидропрессивную обработку. Во время проведения санации брюшной полости стремились к максимальному удалению слабофиксированных пленок фибрина. По окончании манипуляции на кишечнике осуществляли введение в корень брыжейки 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. Завершающим этапом операции было дренирование брюшной полости, схема которого определялась конкретной клинической ситуацией. Дренирование брюшной полости осуществляли, как правило, 3-4 дренажными силиконовыми трубками, которые устанавливали в левом поддиафрагмальном пространстве, правом латеральном канале, полости малого таза и в области первичного источника инфекции. Брюшную полость ушивали узловыми субтотальными швами.

Во второй контрольной группе санацию брюшной полости выполняли в условиях видеолапароскопической техники. После введения в брюшную полость видеокамеры и эндоинструментария производили вакуум-аспирацию экссудата, который направляли на бактериологическое исследование, и ревизию. После устранения источника перитонита приступали к санации брюшной полости, которая заключалась во фракционном ее промывании 4,0-5,0 литрами раствора гипохлорита натрия. Слабофиксированные напластования фибрина удаляли с помощью эндозажима. В корень брыжейки тонкой кишки вводили 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. Операцию заканчивали установлением в брюшной полости 3-4 силиконовых дренажей.

В послеоперационном периоде осуществляли восполнение дефицита ОЦК, коррекцию показателей центральной гемодинамики, расстройств электролитного баланса, гипопротеинемии, метаболического ацидоза, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы. Проводили антибактериальную (препараты цефалоспоринового ряда III-IV поколений, аминогликозиды III поколения, карбапенемы) симптоматическую, общеукрепляющую терапию.

Эффективность использования разработанного метода при перитоните определяли с помощью следующих методов исследования – клинических /общее состояние больного, данные пальпации, перкуссии, аускультации; частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, температура и др./ общего и биохимического анализов крови и мочи, коагулограммы; инструментальных /рентгенологическое исследование, ультрасонография/; бактериологических и бактериоскопических /определение качественного и количественного состава патогенной микрофлоры/.

Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствие с Международной системой СИ. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали при помощи параметрических и непараметрических критериев. Различия считали достоверными при значении р0,05. Для оформления и расчётов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 11.8169.82173TM SP3 (Microsoft Company).

Клинические исследования выполнены на базе Елецкой городской больницы №1; лабораторных и клинических подразделений Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко за период с 2001 по 2007 годы.

Результаты собственных исследований

При анализе структуры выполненных оперативных вмешательств были получены следующие данные.

В основной группе больных выполнено 34 первичных оперативных вмешательств. Повторная программируемая однократная санация брюшной полости произведена у 1 пациента /2,9%/, что достоверно меньше в сравнении с контрольными группами /p0,05/. В первой контрольной группе, где применяли «открытый» метод санации брюшной полости, повторные оперативные вмешательства были выполнены у 2 пациентов /6,9 %/. У одного пациента выполнена однократная программируемая санация, у другого – двухкратная. Во второй контрольной группе больных, леченных с применением видеолапароскопической техники, но без гидропрессивных технологий, повторные однократные санации произведены у 2 пациентов /8,7%/.

Наибольшие сложности санации брюшной полости возникали при перитоните, вызванном сочетанной аппендикулярной и гинекологической патологией.

Конверсия при проведении программируемых санаций не потребовалась ни в одном случае.

Изначальная микробная обсемененность брюшной полости у больных как основной, так и контрольных групп составляла 108-109 микробных тел/мл. Характер высеваемой из брюшной полости микрофлоры при проведении первичной санации представлен в таблице 2.

В основной группе больных наиболее часто высевались стафилококки /35,3%/ и кишечная палочка /29,4%/, в том числе в виде микробных ассоциаций /11,8%/. Анаэробная инфекция в ассоциации с кишечной палочкой наблюдалась в 8,8% случаев. В первой контрольной группе преобладали стафилококки /37,9%/, кишечная палочка /20,7%/ и стрептококки /13,8%/. Среди микробных ассоциаций наиболее часто встречались кишечная палочка и стафилококки /10,3%/. Во второй контрольной группе стафилококковая инфекция составила 39,1%, кишечная палочка – 21,7%. Наиболее часто встречалась микробная ассоциация кишечной палочки и стрептококков /17,4%/.

Таблица 2

Микрофлора, высеваемая из брюшной полости больных основной
и контрольных групп до проведения первичной санации

Вид микрофлоры

Количество больных

Основная

1 контрольная

2 контрольная

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Моноинфекция

Стафилококки

12

35,3

11

37,9

9

39,1

Стрептококки

2

5,9

4

13,8

1

4,3

Кишечная палочка

10

29,4

6

20,7

5

21,7

Синегнойная палочка

1

2,9

1

3,4

-

-

В с е г о

25

73,5

22

75,8

15

65,1

Микробные ассоциации

Кишечная палочка, стафилококки

4

11,8

3

10,3

3

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»