WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

7. Ультразвуковое В-сканирование глазного яблока и ретробульбарного пространства выполняли части пациентов с целью изучения закономерностей распределения и деградации биоматериалов в теноновом пространстве in vivo. Использовали аппарат ультразвуковой диагностики Tomey UD-6000 с датчиком 10 MHz. Ультразвуковое исследование обоих глаз выполняли непосредственно до операции, через 1-2 часа после неё, ежедневно в течение последующих 9 дней, через 1, 3 и 6 месяцев. Сканирование производили в горизонтальной плоскости и плоскости, пересекающей зону операции. Контролем положения датчика являлась визуализация зрительного нерва. Полученные снимки распечатывали на фотопринтере для последующего анализа. Парный (интактный) глаз являлся контрольным;

8. Спектральная оптическая когерентная томография на аппарате RTVue-100 фирмы Optovue (США). Использовали следующие программы сканирования:

- RNFL (retinal nerve fiber layer) – циркулярный скан на расстоянии 3,45 мм от центра ДЗН с расчетом средней толщины слоя нервных волокон [мкм];

- NHM4 (nerve head map) – морфометрическое исследование головки зрительного нерва. Учитывали объём нейронального пояска [мкм3];

- MM7 (macula map) –средняя толщина слоя нервных волокон в макулярной зоне [мкм].

9. Динамическая калиброметрия ретинальных сосудов. Предложенный нами способ исследования сосудов сетчатки (заявка на патент РФ № 2008137091). Пациенту выполняют спектральную оптическую когерентную томографию с трёхмерной реконструкцией исследуемого участка сетчатки, затем томографический срез позиционируют относительно устойчивых анатомических ориентиров глазного дна (бифуркация сосуда, сосудистый перекрест, край диска зрительного нерва) и измеряют ширину тени сосуда на уровне слоя пигментного эпителия, которая соответствует калибру изучаемого сосуда. При повторных исследованиях позиционирование оси скана выполняют по тому же устойчивому ориентиру на глазном дне, что позволяет изучать внутренний диаметр сосуда в динамике. Результаты представляются в микрометрах [мкм]. Мы выполняли динамическую калиброметрию артерий и вен второго порядка верхне- и нижневисочных сосудистых аркад. На основе полученных данных высчитывали артериовенозный индекс (АВ).

Консервативное лечение. Курс лечения выполняли в стационаре в течение 8-10 дней. Всем пациентам производили внутривенные инъекции 4,0 мл – 200 мг мексидола; 10,0 мл пирацетама; 5,0 мл цереболизина или кавинтона (4,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора капельно). Внутримышечно вводили витамины группы В (В1 и В6 по 1,0 мл через день) и 3,0 мл милдроната. Выполняли парабульбарные инъекции эмоксипина или милдроната по 1,0 мл. Физиотерапевтическое лечение включало низкоэнергетическую чрезкожную лазеростимуляцию области наружных сонных артерий и гелий-неоновую лазеростимуляцию ДЗН. После выписки из стационара назначали 1 табл. мексидола 125 мг 2 раза в день в течение 2 мес. per os.

Техника оперативных вмешательств:

1. Операция ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант по Ремизову М.С. в модификации Корнилаевой М.П.:

Порошкообразный биоматериал разводили в 1,0 мл физиологического раствора и 1,0 мл раствора дексаметазона до образования однородной суспензии. Под местной инстилляционной анестезией в верхне-наружном квадранте между прямыми мышцами глаза в 10 мм от лимба производили одномоментный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 2-3 мм. В сформированный канал вводили изогнутую по кривизне глазного яблока тупоконечную канюлю, через которую в теноново пространство нагнетали 2,0 мл суспензии биоматериала. На операционную рану накладывали один узловой шов, производили массаж глазного яблока.

Снятие шва с конъюнктивы выполняли через 7 – 10 дней после операции. В этот период, а также в течение 3 – 10 дней после снятия шва больным назначали инстилляции растворов левомецитина и дексаметазона.

2. Бесшовный способ введения суспензии биоматериала Аллоплант в теноново пространство (заявка на патент РФ № 2007148539/20):

Порошкообразный биоматериал разводили в 1,0 мл физиологического раствора и 1,0 мл раствора дексаметазона до образования однородной суспензии. Под местной инстилляционной анестезией в верхне-наружном квадранте между прямыми мышцами глаза в 8 - 10 мм от лимба производили разрез конъюнктивы длиной 3 мм. Хирургическим микропинцетом рану смещали на 4 мм параллельно лимбу по часовой стрелке. Далее захватывали и рассекали подлежащую теноновую оболочку до склеры. Удерживая смещённую конъюнктиву, в теноново пространство по направлению к заднему полюсу глаза вводили канюлю, изогнутую по кривизне глазного яблока. Конъюнктиву освобождали от захвата. В теноново пространство вводили 2,0 мл суспензии биоматериала Аллоплант. После извлечения канюли конъюнктива самостоятельно принимала первоначальное положение, герметизируя рану. Выполняли массаж глазного яблока. Назначали инстилляции растворов левомецитина и дексаметазона в течение 7 – 10 дней.

3. Операция субтеноновой имплантации коллагеновой губки:

Из стандартной стерильной гемостатической коллагеновой губки формировали лоскут длиной 20 мм и шириной 6 мм. Далее смачивали его в физиологическом растворе, отжимали и складывали пополам. После этого толщина имплантата становилась около 1,5 мм. Под местной инстилляционной анестезией выполняли разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в нижне-внутреннем квадранте между прямыми мышцами глаза. Тупым способом с помощью шпателя формировали туннель в теноновом пространстве до заднего полюса глазного яблока. В подготовленный канал вводили лоскут коллагеновой губки максимально близко к зрительному нерву, после чего накладывали непрерывный шов на конъюнктиву.

Шов снимали через 10-12 дней после операции. В этот период, а также в течение 3 – 10 дней после снятия шва больным назначали инстилляции растворов левомецитина и дексаметазона.

Результаты исследования и их обсуждение.

Особенности распределения и биодеградации различных форм лекарственных препаратов, вводимых в теноново пространство:

В исследование вошло 10 человек (6 мужчин, 4 женщины) со 2 и 3 стадиями компенсированной ПОУГ после операции СИКГ и 11 пациентов (5 мужчин, 6 женщин) со 2 и 3 стадиями компенсированной ПОУГ после операции РСП ДБМА.

Коллагеновая губка после выполнения операции СИКГ располагается в теноновом пространстве на расстоянии 3-8 мм от зрительного нерва. Процесс биодеградации начинается непосредственно после операции и проявляется вначале деструкцией на уровне поверхности введённого материала, о чём свидетельствует фестончатость краёв губки на 1 сутки после операции. В дальнейшем, вплоть до 8-10 суток, коллагеновая губка подвергается полному распаду. Частички губки образуют взвесь в теноновом пространстве, заполняя его в нижне-внутреннем квадранте до зрительного нерва. На сонограммах об этом свидетельствует появление гиперэхогенной полосы в теноновом пространстве указанной области и элевация теноновой оболочки. В сроки от 1 до 3 месяцев происходит полная резорбция образовавшейся суспензии и стихание воспалительных процессов.

Таким образом, биодеградация коллагеновой губки протекает в два этапа – образование суспензии коллагена и её последующая резорбция. При этом очаг асептического воспаления локализуется лишь в одном секторе тенонова пространства.

Суспензия диспергированного биоматериала Аллоплант в первые часы после операции заполняет теноново пространство от заднего полюса до экватора. При этом большая часть суспензии концентрируется в области заднего полюса глаза. Через сутки, вследствие начавшейся воспалительной реакции, развивается отёк, проявляющийся на сонограммах элевацией теноновой оболочки, гипоэхогенностью и гомогенностью ретробульбарных тканей. Ко 2 суткам происходит дальнейшее нарастание воспалительной реакции. Важным преимуществом ДБМА является то, что признаки асептического воспаления отмечаются как в области зрительного нерва, так и в области всего заднего полюса глаза. Признаки воспаления постепенно купируются в сроки наблюдения до 1 месяца.

Сравнение выявленных особенностей биодеградации указанных биоматериалов позволяет сделать следующие выводы.

1. Резорбция коллагеновой губки и суспензии биоматериала Аллоплант происходит на фоне асептического воспаления в тканях ретробульбарного пространства;

2. Обе операции позволяют сформировать очаг асептического воспаления в непосредственной близости от головки зрительного нерва;

3. Биодеградация коллагеновой губки завершается в сроки от 1 до 3 месяцев и происходит в два этапа – деструкция губки с образованием суспензии коллагена и резорбция последней;

4. Асептическое воспаление на фоне СИКГ носит локальный характер, в него вовлекается лишь один сектор ретробульбарного пространства;

5. Введение суспензированной формы биоматериала Аллоплант позволяет добиться равномерного заполнения тенонового пространства в области заднего полюса глазного яблока, что является преимуществом метода. Биодеградация материала завершается в сроки до 1 месяца.

Эффективность предложенного метода введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза.

Нами разработана и внедрена в клиническую практику бесшовная методика введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза (заявка на изобретение №2007148539/20). Данным способом было прооперировано 42 пациента (53 глаза) с глаукомной оптической нейропатией, возрастной макулодистрофией и пигментным ретинитом. В качестве контрольной группы выступили больные с глаукомной оптической нейропатией, возрастной макулодистрофией и пигментным ретинитом, которым было выполнено ретросклеропломбирование по методике М.С.Ремизова в модификации М.П.Корнилаевой с наложением шва на конъюнктиву и тенонову оболочку (58 больных, 76 глаз).

Предложенная модификация операции не привела к ощутимому усложнению хирургической техники. Продолжительность операции незначительно сократилась ввиду отсутствия необходимости наложения шва. К положительным особенностям бесшовной методики можно отнести отсутствие регургитационного тока жидкости из раны в момент введения суспензии.

Оценку эффективности выполняли по нескольким критериям: жалобы со стороны пациентов, гиперемия краёв раны, их отёчность и характер отделяемого, сроки заживления и смещаемость конъюнктивы относительно подлежащих тканей.

В ранний послеоперационный период лишь в 7 случаях (13,2%) больные предъявляли жалобы на ощущение инородного тела в глазу или слезотечение, при этом выраженность симптомов была минимальна. В контрольной группе подобные жалобы предъявлялись 53 пациентами (69,8%).

После РСП ДБМА по бесшовной методике местная воспалительная реакция была менее выражена, гиперемия исчезала через 6-7 суток после операции, отёк краёв раны – через 4 суток, отделяемое – через 3-4 суток. После операции по методике Ремизова М.С. в модификации Корнилаевой М.П. эти сроки составили, соответственно, 17, 13 и 13 суток, что связано с наличием шва конъюнктивы и теноновой оболочки и его снятием на 10 сутки после операции.

Методом ультразвукового В-сканирования было установлено, что предлагаемый способ позволяет добиться равномерного заполнения тенонова пространства вводимой суспензией. С помощью спектральной оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза удалось визуализировать профиль разреза конъюнктивы и теноновой оболочки, и подтвердить его достаточную герметизацию.

Результаты клинического исследования:

В исследование вошло 182 больных (233 глаза) первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным ВГД. Из них мужчин было 106 человек, женщин – 76. Возраст пациентов колебался от 37 до 84 лет.

Исходя из целей исследования, все пациенты были разделены на три группы.

В первую (контрольную) группу вошло 54 человека (81 глаз), которым в условиях стационара проводили 8–10 дневный курс консервативного лечения ГОН. Острота зрения повысилась в среднем с 0,418±0,038 до 0,436±0,038 (р<0,005) к окончанию курса лечения и оставалась достоверно выше исходного уровня в течение 1 месяца (0,433±0,038, р<0,02). В дальнейшем отмечалась тенденция к постепенному снижению показателя. Через 1 год он составил 0,418±0,037 (р>0,05). Периферическое поле зрения несколько расширялось непосредственно по окончанию курса лечения с 306±24° до 314±15° (р>0,05), а в дальнейшем имело тенденцию к сужению (288±24° (р>0,05) через 1 год). Светочувствительность центральной зоны сетчатки (Ms) до лечения составила в среднем 14,33±1,76 dB. После курса терапии показатель нарастал вплоть до 3 месяца наблюдения, составив 15,82±2,4 dB (р<0,05). К окончанию первого года наблюдения светочувствительность имела тенденцию к снижению (14,41±1,6 dB, р>0,05), но оставалась выше исходного уровня.

Средняя толщина слоя нервных волокон в макулярной зоне (программа MM7), составившая до лечения в среднем 58±9 мкм, оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения, совершая случайные колебания. Толщина слоя нервных волокон вокруг ДЗН (программа RNFL) увеличилась к концу лечения с 54±7 мкм до 58±8 (р>0,05) и оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения. Схожие изменения отмечались в динамике изменений объёма нейронального пояска (программа NHM4). Увеличившись с 0,022±0,002 мм3 до 0,038±0,002 мм3 (р>0,05) к окончанию курса лечения, через 6 мес. он снизился до 0,018±0,002 мм3. Данные изменения можно трактовать, как признак прогрессирования ГОН.

Во вторую группу вошло 74 человека (98 глаз), которым помимо указанного курса лечения выполняли операцию ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА) (55 больных (74 глаза)) или бесшовным способом введения препаратов в теноново пространство (19 больных, 24 глаза).

Острота зрения, составлявшая до лечения в среднем 0,42±0,04, повысилась при выписке из стационара до 0,46±0,04 (p<0,001). В последующем показатель нарастал и достиг максимума к концу первого месяца (0,47±0,04 (p<0,001)). В дальнейшем острота зрения оставалась выше исходного уровня во все сроки наблюдения, через 1 год составив 0,44±0,04 (p>0,05).

Динамика периферического поля зрения также демонстрировала положительный эффект проводимого лечения: с исходного уровня в 273±16° оно расширилось к концу первого месяца до 306±15° (p<0,001). Через 1 год сумма полей зрения составляла 291±16°, оставаясь достоверно выше исходного уровня (р<0,05).

Светочувствительность центральной зоны сетчатки на фоне терапии также увеличилась с 11,54±1,11 dB, достигнув максимума через один месяц (14,51±1,26 dB, (р<0,05)). В сроки наблюдения до 1 года значения Ms оставалось достоверно выше исходного уровня, составив 12,90±1,12 dB (р<0,01).

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»