WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

БОГОМОЛОВ АЛЕКСЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА-2009

Работа выполнена на кафедре офтальмологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Свирин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Рябцева

доктор медицинских наук, профессор Е.П.Тарутта

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов, кафедра глазных болезней.

Защита состоится 14 апреля 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу 105062, Москва, ул.Садовая-Черногрязская 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____» марта 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Глаукома является одним из наиболее распространённых заболеваний глаза. В мире насчитывается около 66 млн. больных глаукомой. Динамика прироста населения показывает, что к 2020г. их количество возрастёт до 79,6 млн., а к 2030г. удвоится (Quigley H. A. et al., 2006). По данным ВОЗ (2002г.) глаукома является одной из основных причин слепоты и слабовидения (12%), уступая по данному показателю лишь катаракте (47%). Количество больных первичной глаукомой, ослепших на оба глаза, достигло 4,5 млн. человек, что послужило поводом для включения данной патологии в список приоритетных глазных заболеваний ВОЗ (Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness: action plan 2006-2011, WHO 2006).

Несмотря на очевидный прогресс в офтальмологии, лечение глаукомы остаётся сложной и до конца не изученной проблемой. Ситуация осложняется тем, что под глаукомой понимается целая группа заболеваний различной этиологии, объединённых двумя признаками: повышением внутриглазного давления выше индивидуального толерантного уровня и характерной оптиконейропатией (Нестеров А.П., 2008).

Накопленные знания в области медикаментозного и хирургического лечения глаукомы позволяют в большинстве случаев добиться нормализации офтальмотонуса. Однако само по себе снижение внутриглазного давления часто не приводит к ожидаемой стабилизации зрительных функций пациента. Причиной этого является сложный и многофакторный патогенез глаукомной оптической нейропатии (Бабушкин А.Э., 2002; Водовозов А.М., 1991; Каменских Т.Г., 2006; Курышева Н.И., 2006).

На определённой стадии заболевания саногенетические механизмы становятся неэффективными из-за каскада патологических реакций и множественных порочных кругов, приводящих к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки. Как правило, для их прерывания требуется своевременное и патогенетически обоснованное лечение. В настоящее время большинство авторов сходится во мнении, что лечение глаукомной оптической нейропатии (ГОН) должно быть комплексным, включать в себя различные методики воздействия на основные звенья патогенеза заболевания (Бабушкин А.Э., 2002; Нестеров А.П., 1998, 2000, 2008; Leske M.C. et al., 2003, Yamamoto T., 2001).

Одним из наиболее перспективных направлений в лечении ГОН является аутобиотерапия. Термин, внедрённый в офтальмологическую практику А.П.Нестеровым в начале 90-х г.г. 20 века, объединил методики, суть которых заключается в создании очага асептического воспаления в тканях глаза (Нестеров А.П., 1995, 2008). Лечебный эффект операций при этом обусловлен регуляторной ролью цитокинов и ростовых факторов, секретируемых активированными макрофагами и фибробластами, участвующими в резорбции участков повреждённых тканей или используемых биоматериалов (Егоров А.Е., 2003; Корнилаева М.П., 2006; Муслимов С.А., 2000).

Поиск материалов, способных оказывать выраженное трофическое воздействие на ткани заднего отрезка глаза и при этом не вызывать избыточного рубцевания тенонова пространства, привёл к внедрению в клиническую практику двух субстанций: коллагеновой губки и диспергированного биоматериала Аллоплант (ДБМА). Их эффективность в лечении ряда хронических дистрофических заболеваний глаза, включая глаукомную оптическую нейропатию, была убедительно доказана серией исследований (Мулдашев Э.Р. с соавт., 2004; Свирин А.В., 1991; Елисеева Т.О., 1999).

Основываясь на современных принципах лечения глаукомной атрофии зрительного нерва, мы посчитали целесообразным включение операций субтеноновой имплантации коллагеновой губки (Свирин А.В., Хоу Сяньжу, Елисеева Т.О., Симонова С.В., 2003) и ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (Корнилаева М.П., 2006) в структуру комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии.

Многолетний опыт применения методик комплексного лечения данного заболевания позволил нам произвести сравнительный анализ их эффективности и разработать клинические рекомендации по рациональному использованию операций субтенонового введения коллагеновой губки и ДБМА. Полученные данные легли в основу настоящего исследования.

Цель исследования – разработать способ комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, основанный на принципах аутобиотерапии, и сравнить его эффективность с результатами субтеноновой имплантации коллагеновой губки и консервативного метода лечения.

Задачи исследования:

  1. Разработать и внедрить в практику комплексный метод лечения глаукомной оптической нейропатии, включающий в себя операцию ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА), а также ряд лекарственных и физиотерапевтических методик;
  2. Сравнить эффективность комплексного метода лечения глаукомной оптической нейропатии на основе РСП ДБМА с результатами применения субтеноновой имплантации коллагеновой губки и консервативного метода лечения;
  3. Изучить анатомо-морфологические особенности распределения коллагеновой губки и суспензии биоматериала Аллоплант в теноновом пространстве;
  4. Оценить сосудистые изменения на фоне различных видов лечения глаукомной оптической нейропатии с помощью разработанного метода динамической калиброметрии ретинальных сосудов;
  5. Разработать бесшовный способ введения суспензии биоматериала Аллоплант в теноново пространство и оценить его эффективность.

Научная новизна:

Впервые в структуру комплексного лечения ГОН включена операция лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант. Выполнена оценка эффективности предложенного метода в сравнении с ранее использовавшимися способами комплексного лечения ГОН. Разработана бесшовная хирургическая техника введения суспензии ДБМА в теноново пространство (заявка на патент РФ № 2007148539/20). In vivo изучен характер распределения и биодеградации веществ, водимых в теноново пространство. Предложен новый диагностический метод – динамическая калиброметрия ретинальных сосудов (заявка на патент РФ № 2008137091), с помощью которого выявлен ряд изменений в бассейне центральной артерии сетчатки на фоне асептического воспаления в теноновом пространстве.

Практическая ценность полученных результатов:

Разработан и внедрён в практику способ комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии с использованием лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант. Предложена бесшовная техника выполнения данной операции, позволяющая улучшить её переносимость пациентами и сократить сроки послеоперационного восстановительного периода.

Использование ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант и субтеноновой имплантации коллагеновой губки в сочетании с лекарственными и физиотерапевтическими методами позволяет не только приостановить течение заболевания, но и в значительной части случаев добиться временного улучшения зрительных функций пациента.

Путём сравнения нескольких способов комплексного лечения ГОН выработаны рекомендации по их использованию в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

  • Включение операций лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант и субтеноновой имплантации коллагеновой губки в структуру комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии позволяет добиться стабилизации, а в значительной части случаев и временного улучшения зрительных функций больных ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением;
  • Использование бесшовной техники операции ретросклеропломбирования приводит к улучшению её переносимости пациентами и сокращению сроков послеоперационного восстановительного периода;
  • Сосудистые изменения в бассейне центральной артерии сетчатки напрямую зависят от вида проводимого лечения и отражают особенности перераспределения крови в системе кровоснабжения глазного яблока;
  • Комплексное лечение глаукомной оптической нейропатии с использованием ретросклеропломбирования биоматериалом Аллоплант превосходит по клинической эффективности и безопасности консервативные методики лечения, в том числе дополненные субтеноновой имплантацией коллагеновой губки.

Внедрение результатов работы:

Разработанная методика комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, бесшовный способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза, метод динамической калиброметрии ретинальных сосудов внедрены в клиническую практику московского филиала ФГУ «ВЦГПХ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (105318, г.Москва, ул. Фортунатовская, д.1).

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на 12-й офтальмологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2006 – 2008). Апробация диссертационной работы проведена 20.11.2008 г. на заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. каф. проф., д.м.н. Е.А.Егоров) и 14.01.2009 г. на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, две из них – в изданиях, реферируемых ВАК. Две статьи отданы в печать. Подано две заявки на патент РФ:

  1. «Способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза» (№ 2007148539/20);
  2. «Способ динамической калиброметрии ретинальных сосудов» (№ 2008137091).

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 226 источников (146 российских и 80 зарубежных). Работа включает 40 рисунков и 7 таблиц.

Содержание работы

Материалы и методы исследования:

В период с 2004 по 2008 гг. под наблюдением находилось 182 больных (233 глаза) первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным ВГД. Из них мужчин было 106 человек, женщин – 76. Возраст пациентов колебался от 37 до 84 лет. Общими для больных были жалобы на прогрессирующее снижение зрительных функций за последний год (уменьшение остроты зрения и сужение границ периферического поля зрения). В 135 случаях была диагностирована 3 стадия глаукомы, в 93 – 2 стадия, изменения 5 наблюдавшихся глаз были начальными и соответствовали 1 стадии.

Большинство больных с целью нормализации ВГД применяли от одного до трёх антиглаукомных препаратов. Операция модифицированной фильтрующей иридоциклоретракции была ранее выполнена на 68 глазах, лазерные вмешательства (лазерная трабекулопластика, иридэктомия, циклокоагуляция) – на 40. Хирургические методы лечения применяли более чем за 6 мес. до включения пациента в исследование.

Пациенты были разделены на три группы. В первую (контрольную) группу вошло 54 человека (81 глаз), которым в условиях стационара проводили 8–10 дневный курс консервативного лечения ГОН (см. стр. 11 - 12).

Во вторую группу вошло 74 человека (98 глаз), которым помимо указанного курса консервативного лечения выполняли операцию ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА) по методике Ремизова М.С. – Корнилаевой М.П. (55 больных, 74 глаза) или разработанным нами бесшовным способом введения препаратов в теноново пространство (19 больных, 24 глаза).

Третью группу больных составили 54 человека (54 глаза). Данным пациентам, помимо общего для всех больных курса консервативной терапии, выполняли субтеноновую имплантацию коллагеновой губки (СИКГ).

Клиническое обследование проводили непосредственно до лечения и в день выписки (8-10 день). Последующее наблюдение осуществляли амбулаторно через 1, 3, 6 и 12 месяцев (в ряде случаев до 3 лет).

Методы исследования:

1. Визометрия с использованием таблиц оптотипов Головина-Сивцева;

2. Кинетическая периметрия на полусферическом периметре фирмы Carl Zeiss Jena по 8 меридианам;

3. Биомикроскопия с применением щелевой лампы SL – 250 (Nidek);

4. Прямая и обратная офтальмоскопия;

5. Тонометрия по А.Н.Маклакову с грузиком 10,0 грамм (у пациентов с высокой миопией использовался грузик весом 5,0 грамм);

6. Компьютерная статическая периметрия на автоматическом периметре «Octopus 101» фирмы «INTERZEAG AG» (Швейцария). Применяли программы G1X/G2 и LVC. Последнюю использовали при остроте зрения менее 0,05. Учитывали три основных параметра: MS (средняя светочувствительность сетчатки в центральной зоне [dB]), MD (средний дефект светочувствительности [dB]) и LV – пространственная характеристика дефектов поля зрения [dB2];

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»