WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |


На правах рукописи

Стешенко Руслан Николаевич

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Специальность:

05.13.01 – системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____»_____________ 2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «____» ___________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным болезням человека, что связано с загрязнением окружающей среды, табакокурением и воздействием респираторных вирусных агентов (Авдеев С.Н., 2003; Ноников В.Е., 2004; Чучалин А.Г., 2004; MacNee W., 2005). ХОБЛ – одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к значительному экономическому и социальному ущербу, причем уровень его возрастает. В России по данным официальной статистике число пациентов, страдающих ХОБЛ, составляет около 1 млн. человек, однако, больных гипотетически должно быть не менее 11 млн. (Чучалин А.Г., 2004). Такое расхождение между данными официальной статистики и теоретически возможным показателем распространенности ХОБЛ объясняется тем, что значительное число ее случаев не диагностируется на ранних этапах, пациенты, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии развития ХОБЛ.

По показателю смертности ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире, в ближайшие 10-20 лет предполагается дальнейшее возрастание как распространенности, так и смертности от этого заболевания. К 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место по показателю Disability–Adjusted Life Years среди всех заболеваний в мире после ИБС, депрессии, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний и третье место в структуре смертности среди всех болезней (Чучалин А.Г., 2007).

В последние годы опубликованы результаты масштабных многоцентровых контролируемых исследований (Copenhagen City Lung Study, EUROSCOP, ISOLDE, Lung Health Study II), в которых было показано, что длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ, улучшением клинических симптомов заболевания и качества жизни пациентов. Однако до сих пор спорными остаются вопросы о дифференцированном назначении иГКС при различных степенях тяжести ХОБЛ. Отсутствуют работы и научно-обоснованные рекомендации по применению иГКС препаратов у пациентов с ХОБЛ в зависимости от клеточного состава мокроты. Известно, что эозинофилия встречается при большой группе бронхолегочных заболеваний, которые имеют разные механизмы возникновения, самые разнообразные клинические проявления и отличия в прогнозе и исходе.

Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необхо­димости проведения на основе системного подхода оценки клинико-инструментальных особенностей больных ХОБЛ и клинической эффективности терапии данного заболевания иГКС в зависимости от количественных и морфологических изменений мокроты с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний органов дыхания».

Целью диссертационного исследования является анализ особенностей клинического течения и терапии ХОБЛ в зависимости от факторов риска, клеточного состава мокроты и инструментальных характеристик пациентов для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данном заболевании.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

  1. проанализировать особенности клинического течения ХОБЛ в зависимости от факторов риска, морфологических и инструментальных характеристик пациентов и построить прогностические модели;
  2. оценить эффективность метода определения количественных и морфологических изменений эозинофилов в мокроте и разработать дифференциально-диагностические алгоритмы при лечении ХОБЛ;
  3. выявить основные факторы, позволяющие прогнозировать клиническую эффективность терапии ингаляционными ГКС у больных с тяжелым течением ХОБЛ;
  4. изучить возможности терапии ХОБЛ с применением ингаляционных ГКС и построить прогностические модели.

Научная новизна

  1. Прогностические модели клинического течения ХОБЛ в зависимости от клеточного состава мокроты, поведенческих факторов и инструментальных характеристик пациентов.
  2. Способ индивидуализации терапии ХОБЛ на основании оценки клеточного состава мокроты, позволяющий дифференцированно определять показания к назначению иГКС.
  3. Комплексная оценка факторов, определяющая эффективность терапии иГКС ХОБЛ, позволяющая обосновать алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий у больных данной группы.

На защиту выносятся следующие положения:

        1. Определение количественных и морфологических изменений эозинофилов в мокроте у больных ХОБЛ позволяет обосновать дифференциально-диагностические алгоритмы при лечении бронхиальной обструкции.
        2. Количество эозинофилов и их гранул является фактором, влияющим на частоту обострений и выраженность клинических симптомов ХОБЛ.
        3. Основными факторами, определяющими клиническую эффективность терапии иГКС, являются абсолютное количество нейтрофилов, эозинофилов, гранул эозинофилов, курение, ОФВ1 и степень эндобронхита.

Практическая значимость.

Продемонстрирована высокая значимость оценки клеточного состава мокроты, в частности абсолютного количества нейтрофилов, эозинофилов и гранул эозинофилов в прогнозировании клинического течения ХОБЛ. Построены прогностические модели, позволяющие предсказывать динамику клинико-инструментальных показателей у больных ХОБЛ с учетом клеточного состава мокроты. Определены предикторы эффективности лечения ХОБЛ иГКС, позволяющие дифференцированно назначать противовоспалительную терапию данному контингенту больных.

Внедрение

Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебный процесс пульмонологического отделения Саратовской областной клинической больницы, пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1, в учебную и клиническую практику на кафедре факультетской терапии, кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии ХОБЛ с использованием иГКС, сокращения продолжительности стационарного лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Апробация работы

Основные результаты докладывались и обсуждались на IX Международном Конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, Турция, 2007), II Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2007), III научно-практической конференции «Паллиативная медицина: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2008).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 патент и 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, содержит список литературы из 183 источников, изложена на 116 страницах машинописного текста, в котором приведены 35 таблиц и 20 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных

Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе пульмонологического отделения Саратовской клинической областной больницы в 2003-2006 годах. В исследование было включено 205 больных хронической обструктивной болезнью легких I-III стадий. Исследование состояло из 2 этапов.

На первом этапе с использованием системного подхода проводился анализ клинико-морфологических и лабораторно-инструментальных особенностей 118 больных ХОБЛ (78 мужчин и 40 женщин в возрасте от 42 до 66 лет (средний возраст 54,2±0,8 года).

Критериями включения в исследование были:

  • Легкая, среднетяжелая и тяжелая степень заболевания
  • Обратимость обструкции < 12%
  • Отсутствие приступов экспираторного удушья, приступообразного кашля, одышки в анамнезе или при поступлении

Второй этап исследования был посвящен оценке и прогнозированию клинической эффективности комплексной терапии 87 пациентов, страдающих ХОБЛ III стадии (60 мужчин и 27 женщин в возрасте от 47 до 69 лет (средний возраст 55,7±0,7 года)).

Диагноз ХОБЛ устанавливали на основании жалоб (на кашель, продукцию мокроты, одышку), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) – отношение ОФВ1/ЖЕЛ<70%; постбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Рабочая группа NHLBD/WHO, 2003). Исключали бронхиальную астму, хроническую сердечную недостаточность, бронхоэктатическую болезнь, легочный туберкулез, облитерирующий бронхиолит). Изучали анамнез курения (стаж) и рассчитывали индекс курящего человека.

Оценка клинических симптомов заболевания – кашля, одышки, мокроты, астенического синдрома и нарушений сна проводилось с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Всем больным проводили исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой. Изучение состояния трахеобронхиального дерева проводилось методом бронхоскопии с использованием бронхоскопов фирмы “Olympus” (Япония). Оценку уровня депрессии проводили с использованием шкалы Цунге.

Патоморфологические особенности эозинофилов изучали в мазках со слизистой оболочки бронхов и индуцированной мокроте. После изучения мазков, окрашенных по Романовскому, проводили окраску этих же мазков по Лейшману в модификации (патент 2294202 РФ).

В зависимости от степени тяжести ХОБЛ больные распределились следующим образом: ХОБЛ I ст. была выявлена у 29 человек (24,6%), ХОБЛ II ст. – у 61 (51,7%), ХОБЛ III ст. – у 28 (23,7%).

Клеточный состав индуцированной мокроты представлен в табл. 1. Как следует из табл. 1, у больных ХОБЛ общее количество клеток в 2,32 раза превышало предельные значения нормативного показателя.

Таблица 1

Клеточный состав индуцированной мокроты у больных ХОБЛ, количество гранул эозинофилов (М±m)

Показатели

Норма

ХОБЛ, n=118

Общее количество клеток (х106/мл)

0,54-3,1*109

7,2±1,1

Лимфоциты (%)

Абс.

0,2-1,35

0,8±0,2

0,08±0,01

Реснитчатый эпителий (%)

Абс.

0,8-5,3

5,6±0,5

0,4±0,01

Макрофаги (%)

Абс

40-71,5

37,5±0,8

2,7±0,3

Эозинофилы (%)

Абс.

0,06-0,5

4,2±0,4

0,3±0,08

Нейтрофилы (%)

Абс.

15-27,8

48,6±1,2

3,5±0,3

Гранулы эозинофилов, Абс.

5,0±0,3

Данное увеличение клеточных элементов произошло в основном за счет нейтрофилов (48,6%) и макрофагов (37,5%). Курили 103 (87,3%) человека, индекс курения составил 24,2±1,2 пачек/лет; не курили – 10 (8,5%), бросили курить – 5 (4,2%). 34 пациента (28,8%) имели в анамнезе профессиональные вредности.

Таблица 2

Характеристика бронхоскопической картины у больных ХОБЛ

Интенсивность воспаления, степени

ХОБЛ I ст., n=28

ХОБЛ II ст., n=61

ХОБЛ III ст., n=29

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1 степень, n=57

2 степень, n=53

3 степень, n=8

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»