WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Оценка нарушений психоэмоционального фона и уровня тревожности у пациенток II группы проводилось при помощи визуально-аналоговой шкалы и шкалы Спилбергера до начала лечения и в процессе проводимой терапии. Визуально-аналоговая шкала представляет собой две прямые, длиной 10 см, на которых пациентка отмечает уровень нарушений сна и уровень тревожности соответственно, в зависимости от субъективного ощущения нарушений психоэмоционального фона. Коррекция проводилась при условии выявления отклонений от 3 баллов и выше. Шкала самооценки тревоги Спилбергера представляет собой анкету, состоящую из двух частей, служащую для определения тревожности в данный момент и обычно.

Методы лечения. При выявлении ПН, лечение её проводилось по общепринятым принципам, включавшим инфузионную терапию препаратами метаболического действия, в чередовании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию. При выявлении тромбофилических нарушений гемостаза в терапию включались: при гиперагрегации или/и изолированном повышении маркеров тромбинемии - ацетилсалициловая кислота 125 мг в сутки. При гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины (НМГ) - надропарин в дозе 0,3 мл (2850 МЕ) подкожно 1 раз в сутки в течение 10-14 дней.

Пациенткам I группы назначались антиоксиданты и антиагреганты в течение 3-х недель (в случае проведения антикоагулянтной терапии или применения других дезагрегантов – дипиридамол не назначался). Беременным IА подгруппы проводилась монотерапия микронизированным натуральным прогестероном. Прогестерон назначался per os, по 200 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня. Пациентки IВ подгруппы получали традиционную терапию отечного синдрома (метиксантины, растительные диуретики).

Беременным второй группы после оценки типа гемодинамики методом биоимпендансометрии проводилось СМАД, с целью уточнения наличия и характера гипертензивного синдрома. Сопоставление результатов указанных исследований позволяло подобрать терапию, наиболее подходящую каждой конкретной беременной. Группа препаратов, дозировки и режим приема подбирались, исходя из степени тяжести гестоза, суточного профиля АД и параметров центральной и периферической гемодинамики. Кроме того, все пациентки получали традиционную терапию гестоза, включая магнезиальную терапию в течение первых 2 - 3 суток.

Для лечения пациенток с гестозом нами применялись три основных класса препаратов: стимуляторы -адренорецепторов (метилдопа), -блокаторы (метопролол) и антагонисты Са (нифедипин в ретардированной форме, амлодипин). Все эти три класса разрешены к применению во время беременности, их безопасность подтверждена многочисленными мультицентровыми исследованиями. Все препараты подбирались с индивидуальной коррекцией дозировок и кратности приема в зависимости от результатов обследования. Метилдопа назначался в суточной дозировке от 500 до 1000 мг в сутки. Суточная доза метопролола составила от 50 до100 мг. Нифедипин назначался по 40 мг, а амлодипин от 5 до 10 мг в сутки. Через 7 и 14 дней после начала лечения всем пациенткам повторно проводилось СМАД и исследование параметров гемодинамики.

Пациенткам IIА подгруппы в состав комплексной терапии, на основании выявленного психоэмоционального фона был включен транквилизатор, обладающий анксиолитическим эффектом - тофизопам в качестве седативного компонента. Тофизопам представитель седативных препаратов, так называемых «дневных» транквилизаторов. Беременным он назначался по 200 мг в сутки в два приема в первой половине дня. Во IIВ группе пациентки получали традиционный транквилизатор бензодиазепинового ряда – оксазепам 0,01 мг однократно вечером в 22.00.

Статистическая обработка. Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты ретроспективному и проспективному анализу с использованием персонального компьютера Pentium – 300, AMD Athlon ™XP 1900+ с пакетом прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия XP, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика». При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента - парный и непарный и ХИ – квадрат (х2). Различия между показателями считали достоверными, если степень вероятности (p)<0,05. Для выявления взаимосвязи нескольких переменных был применен коэффициент корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение микронизированного прогестерона в коррекции отечного синдрома в составе комплексной терапии гестоза. Распределение выраженности отечного синдрома внутри группы исследования выглядело следующим образом: процентное соотношение беременных с отеками I степени между пациентками IА и IВ подгруппы составило 47% и 49%, с отеками II степени – 33% и 32%, наименьшее количество в обеих подгруппах беременных с отеками III степени - 20% и 19% соответственно.

При этом у всех пациенток при первичном обследовании уровень прогестерона определялся в пределах среднереференсных значений соответствующих сроку гестации. У большинства пациенток IА подгруппы (группы прогестерона) через 21 день после начала приема препарата уровень прогестерона находился также в пределах среднереференсных значений и лишь у 5 (22,7%) – на уровне верхней границы нормы, согласно сроку гестации. В результате чего мы сочли нецелесообразным подробный анализ концентраций прогестерона.

Длительность лечения отечного синдрома составила 21 день. У всех пациенток отмечалось субъективное и объективное улучшение течения гестоза (гестационные отеки), подтвержденное инструментальными и метрическими данными. Однако у беременных IA подгруппы улучшения были более выраженными, о чем свидетельствуют данные рисунков 1 и 2.

По данным биоимпендансометрии отмечалась нормализация соотношения внеклеточной и внутриклеточной воды организма в подгруппе IА (подгруппа прогестерона) в сторону уменьшения внутриклеточной воды, вместе с уменьшением общей воды организма (ОВО). В то время как у пациенток подгруппы IВ (подгруппа метилксантинов), и при условии уменьшения ОВО, практически не менялось соотношение внутри- и внеклеточной воды. Также статистически значимо изменялся ОЦК, особенно эти изменения заметны в IА подгруппе. Таким образом, можно сказать о ликвидации гиповолемии на фоне снижения уровня внутриклеточной воды при применении микронизированного прогестерона. Меньшее изменение ОЦК на фоне традиционной терапии, свидетельствует о менее выраженном эффекте терапии. При этом выявленные изменения были достоверны: IА подгруппа – 3,8±0,1 и 4,1±0,1 (после проведенного лечения) и IВ подгруппа –3,65±0,08 и 3,98±0,1, соответственно (р<0,05), при сравнении.

Рисунок 1. Динамика изменения внеклеточной воды организма, в % от должного.



Рисунок 2. Изменение уровня внутриклеточной воды организма, в % от должного.

По данным антропометрии наблюдалась более выраженная динамика уменьшения окружности голеностопного сустава в группе, получающей монотерапию микронизированным прогестероном. Так, у пациенток IА подгруппы через 7-10 дней приема препарата окружность голеностопного сустава уменьшилась на 1,5±0,1см, в то время как у пациенток IВ подгруппы (группа метилксантинов) антропометрические данные уменьшались в среднем на 1±0,1 и в более поздние сроки (14-21 день), что отражено на рисунке 3.

Рисунок 3. Динамика метрических показателей (окружность голеностопного сустава) в процессе терапии.

Кроме того, при сравнении суточного диуреза, у пациенток в группе получающей монотерапию препаратом натурального прогестерона он менялся в сторону увеличения в течение первых двух суток и составлял в среднем 1050 ± 40 мл, в то время как у пациенток IА подгруппы (подгруппа прогестерона) этот показатель составил 870 ± 80 мл, в течение того же времени (р<0,05). Индивидуальной непереносимости, аллергических реакций ни у одной пациентки, получавшей микронизированный прогестерон, выявлено не было. Впоследствие нами наблюдались беременные из IA подгруппы до родоразрешения. В зависимости от срока гестации, 17,4% (4) получали один курс терапии, с целью профилактики нарастания степени тяжести гестоза, а 8,7% (2) беременных получали два курса терапии. Прогестерон назначался при необходимости до 37-38 недель гестации. В состав профилактической терапии входили антиоксиданты и антиагреганты (витамин Е, дипиридамол), метаболические препараты (фолиевая кислота и витамины группы В), в качестве диуретического компонента назначался микронизированный натуральный прогестерон. У большинства из них отечный синдром на фоне проводимой терапии не возобновлялся. Среди беременных IВ подгруппы через 14 дней после прекращения лечения у 54,5% (12) по антропометрическим данным отечный синдром определялся на уровне данных первичного обследования. У 22,7% (5) беременных IB подгруппы, у которых при первичном обследовании определялись отеки II степени, при контрольном обследовании отмечалось наличие отечного синдрома I степени.

Антигипертензивная терапия. Во II группе исследования цифры САД на момент поступления в стационар составляли в среднем 156 ± 12мм рт.ст., а ДАД 102 ± 10 мм рт.ст. Сроки гестации составляли 27-34 недели. Учитывая тип гемодинамики, пациенткам подбирался гипотензивный компонент терапии, одновременно с этим проводилась традиционная терапия гестоза, включающая в себя магнезиальную, антиагрегантную, антиоксидантную и седативную терапию.

Сильнее всего изменения всех параметров гемодинамики, относительно беременных с физиологическим течением беременности, наблюдалось у беременных с гипокинетическим типом гемодинамики. Особенно, практически в 2,5 раза, увеличивалось ОПСС, что сказывалось на таком проявлении гестоза, как отеки.

Таким образом, учитывая различия в группе пациенток с гестозом по параметрам гемодинамики, очевидным является тот факт, что каждой подгруппе беременных были показаны препараты различных классов, с различными точками приложения. Такой патогенетически обоснованный подбор терапии позволяет быстрее достичь результата, а возможность контроля показателей в процессе лечения - скорректировать дозировки применительно к данной конкретной пациентке.

По нашим данным, распределение по типам гемодинамики среди беременных второй группы (II) выглядело следующим образом: 28 (43%) беременных с данной патологией относились к лицам с гипокинетическим типом кровообращения, 15 (23%) – с гиперкинетическим и 22 (34%) имели эукинетический тип кровообращения (рисунок 4).

Рисунок 4. Соотношение типов гемодинамики среди беременных II группы.

Беременные с гиперкинетическим типом гемодинамики получали метопролол по 50 - 75 мг сутки, в зависимости от исходных цифр АД. Учитывая способность метилдопы снижать ОПСС, пациенткам с гипокинетическим типом гемодинамики назначался метилдопа по 750 мг в сутки, с распределением времени приема препарата в зависимости от суточной вариабельности АД. Этой же группе пациенток были показаны блокаторы Са каналов. При этом часть пациенток 14 (21,5%) получали ретардированную форму нифедипина, а другая часть пациенток 14 (21,5%) – амлодипин. Пациентки же с эукинетическим типом гемодинамики также получали метилдопу в дозировке 500 мг в сутки, учитывая наличие в этой группе высоких цифр ОПСС.

При этом у 15 (23%) беременных с гиперкинетическим типом кровообращения на фоне приема метопролола отмечалась неудовлетворительная динамика снижения АД: сохранялись высокие цифры САД, ПАД, высокая вариабельность суточного ритма. С целью коррекции этих гемодинамических показателей этим пациенткам назначались антагонисты Са. Эти пациентки также были поделены на 2 подгруппы: 7 из них был назначен нифедипин, а 8 – амлодипин. Через 7 и 14 дней после начала лечения всем пациенткам повторно проводилось СМАД и исследование параметров гемодинамики. Во всех группах отмечалось наличие положительной динамики, как АД, так и параметров ОПСС, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и суточной вариабельности АД. Причем, в группах получающих нифедипин и амлодипин не было статистически достоверной разницы в результатах.

У беременных с гипокинетическим типом гемодинамики на фоне высоких цифр АД и ОПСС развивается компенсаторная тахикардия, а нифедипин вызывает учащение ЧСС в качестве побочного эффекта. В нашем исследовании 4 (19%) всех пациенток, получавших нифедипин, отмечали появление выраженной тахикардии на фоне приема этого препарата, что в дальнейшем послужило причиной замены его на амлодипин. В группе пациенток, получавших амлодипин, на незначительную тахикардию жалобы предъявляли всего 1 (5%) пациенток, что не вызвало необходимость смены препарата. Таким образом, на основании проведенных нами исследований можно судить о возможности применения такого блокатора кальциевых каналов, как амлодипин в составе комплексной терапии гестозов. Его эффективность вполне сопоставима с эффективностью нифедипина, он хорошо переносится пациентками, терапевтическая доза его ниже, чем у нифедипина, время действия позволяет принимать препарат 1 раз в сутки, что также немаловажно.

Таблица 1. Эффективность проводимой антигипертензивной терапии через 7 и 14 дней.

Состав терапии

Уровень систолического артериального давления (САД)

При поступлении

Через 7 дней после начала лечения

Через 14 дней после начала лечения

Метопролол ретард +

Нифедипин ретард

148 ± 6 мм рт.ст.

139 ± 5мм рт. ст.

130 ± 5 мм рт.ст.*

Метопролол ретард +

Амлодипин

149 ± 8 мм рт.ст.

141 ± 3 мм рт.ст.

128 ± 6 мм рт.ст.*

Метилдопа + Нифедипин ретард

159 ± 9 мм рт.ст.

145 ± 4мм рт.ст.

134 ± 5 мм рт.ст.*

Метилдопа + Амлодипин

155 ± 9 мм рт.ст.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»