WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

СТЕПАНЯН АСТХИК ВИКТОРОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ С УЧЕТОМ ВОДНОГО БАЛАНСА И ТИПА ГЕМОДИНАМИКИ

14.00.01 акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Э. Доброхотова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Тютюнник В.Л.

Доктор медицинских наук, профессор Цахилова С.Г.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «8» ноября 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «2» октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. По данным ВОЗ, гестоз диагностируется в 2-8% беременностей, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. В России, по данным разных авторов, гестоз диагностируется в 12-17% беременностей. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает второе, третье место и составляет от 11,8 до 14,8% [Серов В.Н., 2001]. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (64-78%) и смертности (18-30%) [Duley L., 2000]. Беременные с гестозом предрасположены к развитию потенциально летальных осложнений: отслойки плаценты, ДВС-синдрома, церебральных кровоизлияний [Abalos E., 2001], печеночной недостаточности (HELLP-синдрома) [Hornbuckle J., 1999], острой почечной недостаточности, гипотрофии, задержки внутриутробного развития и гибели плода, эклампсии [De Cherney A.H., 2003]. Эклампсия встречается приблизительно в 1 случае на 2000 родов в развитых странах. В развивающихся странах частота эклампсии колеблется в пределах 1 случая на 100-700 родов [Bergstroem S., 2003]. Эклампсия является причиной ухода из жизни 50.000 женщин ежегодно на нашей планете.

Первым звеном в развитии гестоза является плацентарная недостаточность различного генеза, сопровождающаяся структурными изменениями плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера. Именно поэтому у большинства беременных с гестозом обнаруживаются те или иные признаки плацентарной недостаточности. Плодовые антигены, попадая в кровь матери, образуют иммунные комплексы (ИК). ИК накапливаются в крови, активируют компоненты комплемента и откладываются в эндотелии сосудов, с последующим острым воспалением и повреждением сосудистой стенки. ИК откладываются в тканях и органах с хорошо развитой системой микроциркуляции: печени, почках, головном мозге – вот почему именно эти органы поражаются при гестозе. При остром эндотелиозе происходит спазм прекапилляров, артериол, мелких артерий, что вызывает повышение ОПСС и, в дальнейшем, артериальную гипертензию [De Cherney A.H., Nathan L., 2003].

Важное место в функции плаценты занимает синтез прогестерона. Биологические эффекты прогестерона при беременности весьма многообразны. В I триместре беременности прогестерон снижает порог возбудимости мышечных волокон, что способствует вынашиванию беременности. Во II и III триместрах высокий уровень прогестерона тормозит сократительную деятельность матки благодаря -адренорецепторному ингибирующему эффекту. Прогестерон является предшественником стероидных гормонов плода в период беременности, а также эстрогенов, андрогенов, альдостерона и некоторых других гормонов коры надпочечников [Сидорова И.С., 2003]. Также прогестерон, возможно, способствует увеличению диуреза за счет антиальдостеронового действия, вероятно уменьшая канальцевую реабсорбцию катионов натрия, анионов хлора и воды, конкурируя за рецепторы с альдостероном [Otsuki M., Saito H., Xu X., 2001]. По некоторым данным, под влиянием стероидных гормонов (в частности, прогестерона) происходит расширение, удлинение (на 5-6 см) с перегибами и петлеобразованием мочеточников. Возможно также, что под действием прогестерона увеличивается объем лоханок и мочевого пузыря, возрастает объем мочи в мочевыводящих путях, нарушается отток мочи, повышается лоханочное и верхнемочеточниковое полостное давление [Roman E., Aytoz A., 2001]. Таким образом, количество прогестерона во время беременности свидетельствует, с одной стороны, о состоянии фетоплацентарного комплекса, а, с другой стороны, о компенсаторных реакциях материнского организма, направленных на борьбу с прогрессирующим артериолоспазмом и задержкой жидкости [Posaci C., Smitz J., Camus M., 2000]. Прогестерон контролирует также степень артериолодилатации в организме беременных и, таким образом, опосредованно влияет на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшает эффекты альдостерона при беременности [Myles K., Funder J.W., 1996].

Несмотря на то, что лечение гестоза всегда симптоматическое, оно должно быть патогенетически обоснованным, с учетом степени тяжести гестоза и вовлеченности в процесс различных органов-мишеней, срока гестации, состояния плода и индивидуальных особенностей пациентки (тип системной гемодинамики, особенности структуры личности и др.). Терапию следует назначать рано, проводить курсами, перманентно, вплоть до родоразрешения. Основной задачей лечения является предупреждение развития более тяжелых форм, перехода начальных нарушений в системе гемостаза и гемодинамики в более выраженные (тромбинемия), и профилактика развития осложнений [Абрамченко В.В., 2000].

Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что пациентки с гестозом заслуживают самого пристального внимания, всестороннего обследования, включая современные диагностические методы, и индивидуального, дифференцированного подхода к комплексной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить течение беременности, качество жизни и исходы родов у пациенток с гестозом легкой и средней степени с учетом типов гемодинамики, водных секторов и современной фармакотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Провести комплексную оценку водного баланса и типа гемодинамики у пациенток с гестозом легкой и средней степени с применением современных инструментальных диагностических методов.
  2. Изучить возможность применения натурального микронизированного прогестерона и оценить его эффективность в качестве диуретического компонента в комплексной терапии гестоза.
  3. Оценить эффективность различных представителей антагонистов кальция в качестве антигипертензивного компонента в комплексной терапии гестоза с учетом показателей центральной и периферической гемодинамики и СМАД.
  4. Изучить характер эмоциональных расстройств и предложить дифференцированный подход к коррекции психоэмоционального фона у беременных с гестозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведен сравнительный анализ фармакологической эффективности применяемых при беременности антигипертензивных препаратов, в частности, различных блокаторов кальциевых каналов.

Впервые исследовано и подтверждено наличие антиминералкортикоидного эффекта прогестерона у беременных с гестозом легкой степени, исследована эффективность лечения выраженного отечного синдрома препаратами прогестерона.

Проведена оценка психоэмоционального состояния (тревожных расстройств) у пациенток с гестозом и установлены критерии дифференцированного подхода к коррекции психоэмоциональных нарушений. Проведена оценка эффективности седативного компонента в составе комплексной терапии гестоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Применение в акушерской практике натурального прогестерона в качестве компонента комплексной терапии гестоза у пациенток с выраженным отечным синдромом позволит получить более стойкий и продолжительный эффект по сравнению с традиционной терапией.

Исследован характер психоэмоциональных нарушений у пациенток с гестозом. Применение транквилизаторов с анксиолитической активностью у беременных с легкой и средней степенью тяжести гестоза позволит значительно улучшить качество жизни этих пациенток.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. У беременных с гестозом легкой степени (выраженный отечный синдром) при оценке баланса водных секторов выявляется нарушение соотношения внутри- и внеклеточной воды в пользу уменьшения последней, а также увеличение общей воды организма при снижении объема циркулирующей плазмы. При гестозе средней степени тяжести присоединяется изменение типа гемодинамики за счет появления значительного количества беременных с гипокинетическим типом.
  2. Применение натурального микронизированного прогестерона в качестве диуретического компонента в составе комплексной терапии гестоза позволяет добиться более выраженного и стойкого эффекта по сравнению с традиционной терапией.
  3. Применение амлодипина в качестве антигипертензивного компонента комплексной терапии гестоза по эффективности сравнимо с ретардированной формой нифедипина и не вызывает тахикардии, в отличие от последнего.
  4. В качестве седативного компонента в составе комплексной терапии, беременным с гестозом легкой и средней степени с преобладанием нарушений сна показаны транквилизаторы, в то время как пациенткам с повышенным уровнем тревожности более целесообразным является назначение препаратов, обладающих анксиолитическим эффектом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения патологии беременных и гинекологического отделения родильного дома №5 Департамента Здравоохранения города Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, списка условных сокращений, 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению, а так же из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Работа изложена на 129 листах машинописного текста, она содержит 15 таблиц и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 218 источников, из них 95 – на русском и 123 - на иностранных языках.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ и коллектива роддома №5 17 февраля 2009 года.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика групп больных. Материалом исследования послужили 45 пациенток с гестозом с наличием изолированного выраженного отечного синдрома (гестоз легкой степени), подтвержденного метрическими данными (I группа) и 65 пациенток с гестозом легкой и средней степени (II группа) со сроком гестации от 24 до 37 недель гестации, составивших основные группы. В группу сравнения вошли 30 беременных с физиологическим течением беременности (III группа) во II и III триместрах гестации. Пациентки I группы в дальнейшем были разделены на две подгруппы IA и IB, методом случайной выборки, в зависимости от получаемой терапии. Пациентки II группы также были поделены на две подгруппы IIА и IIВ, в зависимости от вида нарушений психоэмоционального фона.

Методы исследования. Обследование всех пациенток, помимо общего клинического согласно стандартам с включением УЗИ и КТГ, включало следующие методики: исследование уровня прогестерона, системы гемостаза, оценка типов гемодинамики, оценка баланса водных секторов организма, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), оценка психо-эмоционального фона.

Определение уровня прогестерона в плазме крови проводилось путем иммунохимического анализа при помощи аппарата IMMULITE - автоматический иммунохемилюминисцентный анализатор.

Пациенткам IА подгруппы кроме того, проводилось ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей до начала и в процессе проводимой терапии. Это исследование данной группе пациенток проводилось в связи с тем, что существует мнение о возможности развития функциональных изменений печени и желчевыводящих путей на фоне приема прогестерона. УЗИ печени и желчевыводящих путей проводилось до начала приема прогестерона и по окончании курса лечения.

Специальные методы исследования. Оценка водного баланса у всех пациенток проводилась при помощи антропометрического метода (измерение окружности голеностопного сустава) до начала лечения и в процессе лечения. Пациентки I и II групп также обследовались при помощи анализатора водных секторов организма АВС- 01 фирмы «МЕДАСС».

Оценка типов гемодинамики всем пациенткам II и III групп проводилось при помощи биоимпендансной реовазографии на аппарате РПЦ-01 фирмы «МЕДАСС». Разработанная НТЦ “Медасс” аппаратно-компьютерная система “РПЦ-01 Медасс”, позволяет визуализировать (в режиме трендовой записи или в виде таблицы) динамику всех основных параметров ЦГД на всех этапах терапии: сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), центрального объема кровообращения (ЦОК), величину базового грудного импеданса.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось пациенткам II группы осциллометрическим методом аппаратом BPLab компании «Петр Телегин».

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»