WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |

10,2±0,3

0,84

ЗСЛЖ, мм

10,6±0,3

10,6±0,3

0,98

СДПЖ, мм рт. ст.

28,7±0,9

24,5±0,7

0,87

В условиях пороговой ВЭМ-нагрузки достоверно увеличился УИ на 19,3% (p=0,037), ОПСС снизилось на 11% (p=0,048). По данным Эхо-КГ достоверных изменений КДО, КСО, СДПЖ, ФВ ЛЖ отмечено не было. Качество жизни улучшилось на 20,3% (p=0,035).

Результаты СМАД при комбинированной терапии на 8-неделе наблюдения оценены у 25 пациентов. Присоединение к блокатору АТ1-рецепторов ирбесартану ГХТ привело к нормализации среднесуточных САД и ДАД. Индекс времени (ИВ) гипертензии САД днем снизился на 64,2%, а ДАД - на 66,8%, достигнув нормы. Ночной ИВ САД имел лишь тенденцию к снижению, составив 71%. ИВ ДАД снизился на 81,6%, соответствуя нормальным значениям.

Таким образом, о выраженности антигипертензивной эффективности комбинации препаратов ирбесартана и ГХТ свидетельствовало уменьшение индекса времени гипертензии в период сна и бодрствования, при этом комбинированное лечение существенно снижало суточную нагрузку давлением. Среднесуточная вариабельность САД достигала нормы, снизившись на 20,5%. Вариабельность ДАД также достигала нормы, снизившись на 15,5%. Днем вариабельность САД снижалась на 19,6%, достигая нормы. Ночная вариабельность САД снижалась на 31,4%, а ДАД - на 27,6%. Степень ночного снижения САД исходно была пониженной - после дополнительной комбинированной 4-недельной терапии степень ночного снижения САД увеличилась на 50,2%, а ДАД - на 52,8%.

Распределение по типам суточного профиля артериальной гипертензии к концу 8-недельного периода наблюдения стало следующим: “dipper” стали 18 (72%); “non-dipper” – 7 (28%) больных; после лечения не зафиксированы “оver-dipper” и “night-peaker. ВУП САД нормализовалось, снизившись на 28,4%. ВУП ДАД имело тенденцию к снижению на 13,5%. СУП САД достоверно (p=0,042) снижалось на 21,4%, а СУП ДАД (p=0,020) - на 22,7%, достигая нормы.

Используя корреляционный анализ, проведена сравнительная клиническая оценка антиишемической и гемодинамической эффективности монотерапии эналаприлом и ибесартаном и их комбинации с ГХТ. Обнаружено, что курсовая 4-недельная монотерапия обеспечивала положительную динамику показателей суточной вариабельности АД и ОПСС как у пациентов получавших эналаприл, так и у больных, принимавших ирбесартан. Кроме того, при монотерапии ирбесартаном выявлена связь между вариабельностью САД и ТФН, что указывало на улучшение гемодинамического обеспечения организма пациентов и явное улучшение физической толерантности. При комбинированной терапии ирбесартаном с ГХТ функциональные взаимосвязи вариабельности САД и показателей пороговой гемодинамики были более выражеными. К концу лечения обнаружена взаимосвязь между вариабельностью УО и МО сердца. При терапии эналаприлом с ГХТ установить тесных корреляций между показателями СМАД и параметрами центральной гемодинамики нам не удалось. Вместе с тем обнаружена тесная корреляционная взаимосвязь между степенью ночного снижения АД и САД на пике пороговой ВЭМ-нагрузки (R=-0,55, p=0,019).

При проведении дополнительной 4-недельной комбинированной терапии ирбесартаном и ГХТ обнаружена более тесная функциональная связь между степенью ночного снижения АД и повышением ТФН, в отличие от комбинированной терапии эналаприлом и ГХТ.

У “dipper” при монотерапии ирбесартаном отмечено значимое снижение САД и ОПСС. При добавлении ГХТ произошло дальнейшее уменьшение ОПСС, СИ, при этом увеличились показатели УИ и ТФН. У “non-dipper” при монотерапии достоверно снижалось ДАД, увеличивалась ТФН. В комбинации с ГХТ отмечено достоверное снижение САД, ДАД, ЧСС, ОПСС и увеличение ТФН.

Следовательно, блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II ирбесартан может быть альтернативой для лечения пациентов с ишемической и постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с АГ. Ирбесартан проявил себя как высокоэффективный препарат с антиишемическим, гемодинамическим и антигипертензивным действием, и во всех эффектах он не уступал признанному всеми иАПФ эналаприлу, у отдельных же пациентов даже превосходя таковой.

Дополнительное назначение ГХТ пациентам, у которых не удавалось добиться нормализации АД при 4-недельном курсовом лечении (монотерапией эналаприлом или ирбесартаном), снижало САД и ДАД на 6-й неделе приема.

По результатам нашей работы, учитывая высокую эффективность обеих препаратов (эналаприла и ирбесартана), рациональным представляется более широкое использование нового класса препаратов - блокаторов АТ1-рецепторов для профилактики постинфарктного ремоделирования миокарда и сердечной недостаточности, в специальной группе больных ИБС, ассоциированной с АГ.

7. Антиишемическая эффективность и влияние на перфузию миокарда ингибитора -окисления свободных жирных кислот милдроната и триметазидина у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка

7.1. Сравнительная оценка антиишемической и гемодинамической эффективности терапии милдронатом и в комбинации с атенололом у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с умеренной сердечной недостаточностью

В зависимости от уровня толерантности к физи­ческой нагрузке по данным ВЭМ пациенты (п=45) в среднем возрасте 53,0±1,6 лет, получавшие терапию милдронатом были разделены на 2 группы. В «функционально сильную» гр. А (п=22) вошли пациенты с умеренно выраженной коронарной недостаточ­ностью и ТФН в пределах 50-100 Вт (в среднем 70,5±2,4 Вт). У 20 (90,9%) пациентов этому соответствовала стенокардия напряжения II ФК, ХСН II и III ФК по NYHA диагностирована в аналогичном соотношении. «Функционально слабую» гр. В (п=25) составили больные с физической толерантностью менее 50 Вт (в среднем 39,6 ± 2,5 Вт), со стенокардией напряжения III ФК, ассоциированной с ХСН II ФК по NYHA - у 17 (68%) и III ФК - у 8 (32%) больных.

Антиишемическая эффективность милдроната в результате 4-недельной терапии проявилась достоверным регрессом клинических симптомов коронарной и миокардиальной недостаточности в обеих группах. Так, в гр. А недельная частота и тяжесть стенокардии сократились (р<0,05) на 74,5%, в гр. В - на 71,3%; суточная потребность в НТГ умень­шилась в гр. А на 69,2% и в гр. В - на 65,3%. Этому сопутствовало увеличение физической толерантности по данным ВЭМ в гр. А - на 48,6% и в гр. В - на 106,6%, а по данным теста 6-минутной ходьбы - на 23,3% и 25,7% соответственно. При этом продолжительность ВЭМ нагрузки по группам увеличилась на 44,1% и на 111,7% (р<0,001), что сопутствовало улучшению (р<0,05) КЖ в гр. А на 25,7% и в гр. В - на 16,7%. Гемодинамические эффекты милдроната проявились увеличением УО, МО, СИ, УИ и снижением ОПСС и ДП (р<0,05). Результаты ЭХОКГ в динамике также свидетельствовали о явном улучшении насосной функции сердца: ФВ ЛЖ увеличилась в гр. А на 13,4% (с 55,9±2,5% до 63,4±1,5%;р<0,05), в гр.В – на 8,3% (с 57,7±1,2% до 62,5±1,6%; р<0,05). У пациентов обеих групп достоверно уменьшился КДО и КСО. Так, в гр. А - КДО уменьшился на 28,7%, КСО - на 35,2%, а в гр. В КДО уменьшился на 26,8% (р<0,001), КСО — на 30,4% (р<0,05).

По данным ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ выявлено достоверное уменьшение ишемических дефектов перфузии при проведении аденозиновой пробы на терапии милдронатом. В гр. А дефект перфузии миокарда уменьшился с 21,1±2,2% до 16,2±1,4% (=23,3%; p<0,05), в гр. В – с 26,9±2,5% до 20,1±1,8% (=53%). При этом дефекты перфузии в покое практически не изменялись, составив в гр. А 9,6±1,9% и в гр. В – 11,8±1,9% (табл. 9). Следовательно, уменьшение размеров ишемических дефектов перфузии миокарда на фоне курсовой терапии милдронатом были обусловлены уменьшением объемов гибернированного миокарда, которые в гр. А составили 6,6±1,6% (=36,3%; p<0,05), а в гр. В – 8,3±2,2% (=42,9%). Явная положительная динамика показателей перфузии миокарда по данным ОЭКТ с 99mТс-МИБИ свидетельствовала о прямом позитивном влиянии милдроната на аэробный метаболизм и микроциркуляцию в областях ишемизированного (гибернированного) миокарда.

Более выраженный характер изменений в гр. В соответ­ствовал более значительной положительной динамике на фоне антиишемической кардиопротективной терапии милдронатом, что, по-видимому, объясняется большим объёмом гибернированного миокарда у пациентов в «функцио­нально слабой» группе. Курсовая 4-недельная терапия милдронатом в большинстве случа­ев (68,8%) обеспечила переход пациентов в более легкий ФК ХСН.

Таблица 9

Динамика ишемических дефектов перфузии миокарда с 99mТс-МИБИ на фоне 4-недельной курсовой милдронатом у больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ (M±m)

Показатель

Дефект перфузии ЛЖ

в покое, %

Ишемический дефект

перфузии при аденозиновой пробе, %

исход

4-нед.

терапии

%

исход

4 нед.

терапии

%

Группа A

10,3±2,4

9,6±1,9

-6,6

21,1±2,2

16,2±1,4*

23,3

Группа В

12,4±1,7

11,8±1,9

-4,9

26,9±2,5

20,1±1,8*

25,3

Примечание: ** - р<0, 001; * - р<0,05.

На фоне комбинированной терапии милдронатом в суточной дозе 750мг с селективным 1-адреноблокатором атенололом в суточной дозе 25-50 мг у 20 больных ИБС с низкой физической толерантностью достоверно уменьшилась частота приступов СТН на 63,4% (с 3,0±0,7 до 1,1±0,5 эпизодов в неделю), по сравнению с достигнутой за время 4-недельной терапии милдронатом (р<0,05). Потребность в НТГ сократилась на 54,8% (с 3,1±0,6 до 1,4±0,5 таб./нед; р<0,05). КЖ улучшилось на 8,8% (с 38,7±2,9 до 35,3±2,7 баллов; р<0,001). Физическая толерантность увеличилась по результатам ВЭМ с 81,7±4,9 Вт до 98,5±6,6 Вт (=17,1%, p<0,05), по данным теста 6-минутной ходьбы дистанция возросла на 10% (с 485,2±20,5м до 538,8±22,0м; p<0,05). Продолжительность нагрузки увеличилась на 18,7% (с 16,6±1,0 до 19,7±1,3 мин; p<0,05).

Оценивая показатели гемодинамики на фоне 3-недельной комбинированной терапии милдронатом и атенололом отмечено достоверное снижение ЧСС, САД, АД ср., ДП и ОПСС по сравнению с исходом. Однако снижение этих показателей по сравнению с результатами 4-недельной терапии милдронатом было недостоверно. ЧСС достигло 63,5±1,2 уд./мин (=11,3%; p<0,05), САД – 114,5±1,6 мм рт. ст. (=8,1%; p<0,05), ДАД – 77,0±1,1 мм рт. ст. (=4,8%; p>0,05), АД ср. – 89,5±0,9 мм рт. ст. (=6,2%; p<0,05), ДП – 73,2±1,7 ус.ед. (=17,1; p<0,05). Показатели УО на фоне 4-недельной терапии милдронатом достоверно (p<0,05) увеличились на 11,5% (с 59,9±5,2 до 65,3±5,2 мл), а УИ – на 13,8% (с 31,8±2,5 до 35,2±2,7 мл/м2). На фоне комбинированной терапии эти различия сглаживались, по-видимому, за счет адренергических влияний атенолола, хотя тенденция к их увеличению сохранялась. При наличии тенденции к увеличению МО, СИ, значимые различия выявлены не были. На фоне комбинированной терапии отмечено более значительное снижение ОПСС, чем во время терапии мидронатом (=17,9%; p<0,05; табл. 10).

Таблица 10

Оценка показателей центральной гемодинамики на фоне 3-недельной комбинированной терапии милдронатом и атенололом у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка (M±m)

Показа-тель

Группа В

%

р

исход

курс М

курс М+А

1-2

1-3

2-3

1-2

1-3

2-3

ЧСС,

уд./мин

71,5± 3,4

71,2±

2,8

63,5±

1,2

+1,1

-11,3

-0,8

>0,05

<0,05

>0,05

САД,

мм рт.ст.

124,6±

4,6

120,0±

3,2

114,5±

1,6

-3,7

-8,1

-4,6

>0,05

<0,05

>0,05

ДАД,

мм рт.ст.

80,9±

2,3

81,1±

2,0

77,0±

1,1

+0,3

-4,8

-5,1

>0,05

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»