WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |

В исследование вошло 30 мужчин со стабильной стенокардией и сохраненной глобальной систолической функцией ЛЖ (ФВ 58,5±1,9%), перенесших крупноочаговый ИМ средний возраст пациентов составил 55,1±1,8 года. Стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 6 (20%) из них, III ФК – у 24 (80%). У всех 30 (100%) больных ИБС фоновой патологией была артериальная гипертензия III стадии. Сердечная недостаточность II ФК (по NYHA) диагностирована у 26 (86,6%) больных, I ФК – у 4 (13,3%) пациентов. Желудочковая экстрасистолия II градации по классификации B.Lown была зарегистрирована в 5 (16,6%) случаях. У 2 пациентов (6,6%) основная патология сочеталась с сахарным диабетом легкой степени, у 12 (40%) - наблюдали нарушение толерантности к глюкозе, а у 10 больных обнаружена аденома предстательной железы.

Антиишемический и антиангинальный эффекты при приеме обоих препаратов выразились в уменьшении частоты и тяжести приступов стенокардии на 34,7% (р=0,0002), суточной потребности в НТГ- на 37,9% (р=0,0003), в приросте толерантности к физической нагрузке, как при проведении 6-минутного теста (отмечено увеличение дистанции ходьбы на 18,8%; р=0,0001), так и ВЭМ пробы - на 17,4%; улучшение качества жизни на 11,8%. Характер обратимой ишемии миокарда и степень ее выраженности оценивали посредством однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда. По результатам сцинтиграфии миокарда с 99mTc наблюдали тенденцию к уменьшению преходящих дефектов перфузии (ПДП) миокарда, обусловленных устранением участков обратимой ишемии, после курсовой терапии атенололом и доксазозином на 7,7%. В отдельных случаях имело место значительное уменьшение ПДП. Средние значения стабильных дефектов перфузии достоверно не менялись, что обусловлено наличием необратимых рубцовых изменений в миокарде.

При оценке показателей центральной гемодинамики сердца по данным ЭхоКГ после 4-недельной курсовой терапии доксазозином и атенололом не отмечено снижение ФВ ЛЖ (исходно составившей 58,5±1,9%), имелась лишь тенденция к их незначительному повышению до 60,2±2,4%, КДР существенно не изменялся, в то время как КСР достоверно снизился на 4,74% (р=0,001). Комбинация доксазозина с атенололом оказывала хороший гипотензивный эффект (рис. 4, 5).

Рис. 4. Влияние терапии доксазозином и атенололом на средние показатели АД в ночное время.

Рис.5. Влияние терапии доксазозином и атенололом на средние показатели АД в дневное время. Примечание: * – р<0,05;

За время лечения максимальные цифры САД снизились на 8,1% (р=0,0003); ДАД – на 5,5% (р=0,014). Значимое снижение среднесуточных показателей САД и ДАД наблюдали как в дневное, так и в ночное время. Очень хороший гипотензивный эффект установлен в 60% случаев, в 35% – хороший эффект и у 1 пациента (3,3%) – гипотензивный эффект отсутствовал (снижение ДАД<5мм рт. ст.). В результате 4-недельной курсовой комбинированной терапии УО увеличился на 15,1% (с 53,7±1,9 до 61,8±2,9 мл; р=0,003), МО на 16,7% (с 4,1±0,16 до 4,79±0,23 л/мин; р=0,01) и УИ - на 14,9% (с 29,0±1,1 до 33,3±1,6 мл/м2; р=0,001), что свидетельствовало об улучшении насосной функции сердца. На высоте пороговой физической нагрузки ср.САД под влиянием 4-недельной терапии доксазозином в дозе 7,4±0,9 мг/сут и атенололом в дозе 14,3±2,1 мг/сут составило 162,6±7,9 мм рт. ст., понизившись на 11,0% (р=0,0001) по сравнению с исходным уровнем. При этом ср.ДАД имело лишь тенденцию к уменьшению на 2,5% (с 92,6±3,7 до 90,3±5,2 мм рт. ст., р=0,420). Достоверно снизилось ОПСС на 12,8% (с 1449±83 до 1263±131 дин/с/см-5; р=0,02).

Таким образом, позитивные изменения гемодинамических показателей указывали на положительную динамику клинических проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности. Терапия доксазозином и атенололом оказывала благоприятное влияние на показатели липидного спектра: общий холестерин понизился на 4,4% (с 6,1±0,5 ммоль/л до 5,8±0,4 ммоль/л; р=0,001), триглицериды – на 18,8% (р=0,007). У 10 (33,3%) пациентов с сопутствующей патологией ДГПЖ отмечено явное уменьшение дизурических расстройств, проявившихся в улучшении мочеотделения и урежении частоты мочеиспусканий в ночное время.

Частота побочных эффектов комбинированной терапии была невысокой (10%), проявлялась головокружением, ощущением волнения, тревоги, которые проходили после уменьшения дозы доксазозина. Одному пациенту препарат был отменен из-за выраженного ощущения сердцебиения, а увеличение дозы атенолола приводило к нежелательной гипотонии. Таким образом, доксазозин остаётся эффективным и безопасным препаратом выбора для комбинированной терапии с БАБ у больных ИБС с постинфарктной ДФ ЛЖ и АГ, сопутствующей ДГПЖ и гиперхолестеринемией.

5. Перспективы использования -адреноблокаторов нового поколения с дополнительными фармакодинамическими эффектами (небиволол, метопролол CR/XL) в «особых группах» больных с ХСН

5.1. Антиишемическая и гемодинамическая эффективность небиволола у больных с сахарным диабетом II типа

В исследование были включены 53 пациента с ИБС и СД II типа, рандомизированные в две группы. В гр. А вошли 32 больных, которым в течение 8 недель проводилась терапия небивололом в дозах 1,25 – 5 мг/сут (в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут). В гр. В - 21 пациент, получавшие однократно в сутки метопролол CR/XL в дозе 12,5 – 100 мг/сут (в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут) в течение 2 месяцев. Пациенты обеих групп достоверно не отличались друг от друга.

У больных гр. А (n=32) длительность ИБС составила в среднем 7,2±1,0 года, а СД – 3,2±0,9 года, 90,6% из них перенесли ИМ, у 17 (53,1%) - был передний ИМ, у 16 (50%) – задний, у 7 (21,9%) – повторный крупноочаговый ИМ. Клинические признаки коронарной недостаточности были выражены примерно в равной степени у пациентов обеих групп. Так, стенокардия напряжения I ФК отмечена у 1 (3,1%) пациента, II ФК – у 15 (46,9%), III ФК – у 16 (50%). Недостаточность кровообращения II ФК по NYHA диагностирована в 96,9% случаях, III ФК – у 1 (3,1%) больного. Нарушения ритма сердца (в частности ЖЭС I-III градаций по Lown-Wolf) имели место у 11 (34,4%) обследованных. Постинфарктные аневризмы ЛЖ после Q-ИМ развились у 7 (21,9%) пациентов. Среди факторов риска у 29 (90,6%) пациентов выявлены АГ I-II стадии, ожирение I-III степени (ИМТ – 30,1±0,9 кг/м2) и дислипопротеидемия с уровнем общего холестерина >5,2 ммоль/л, у 8 (25%) - курение.

В гр. В (n=21) стаж ИБС составил в среднем 6,0±0,8 года, стаж СД – 3,5±0,8 года. У 12 пациентов (57,1%) диагностировали перенесенный передний ИМ, у 6 (28,6%) – задний, еще у 6 (28,6%) – повторный ИМ. При этом стенокардию напряжения II ФК регистрировали в 5 (23,8%) случаях, III ФК – в 16 (76,2%). Недостаточность кровообращения II ФК по NYHA отмечена у 18 (85,7%) больных, при этом I ФК был у 1 (4,8%) и III ФК – у 2 (9,5%) пациентов. Постинфарктная аневризма ЛЖ выявлена у 6 (28,6%) пациентов, у 18 (85,7%) - АГ и ожирение, еще у 4 (19%) – курение. Гиперхолестеринемию >5,2 ммоль/л наблюдали у 15 (71,4%).

Исследование показало, что в гр. А из 32 больных 8-недельная курсовая терапия небивололом обеспечивала хороший антиишемический эффект у 8 - в дозе 2,5 мг/сут, у 22 больных в дозе 5 мг/сут и в 2 случаях в дозе 1,25 мг/сут. Антиангинальный эффект препарата проявлялся уменьшением (р<0,001) частоты и тяжести стенокардии - на 67,4% (с 1,7±0,5 таб./сут до 0,6±0,2 таб./сут), снижением суточной потребности в НТГ – на 68,7% (с 1,4±0,5 эпизодов/сут до 0,5±0,2 эпизодов/сут). У всех больных регистрировали достоверное снижение (р<0,001) повышенного как САД, так и ДАД. У подавляющего большинства обследованных – 14 (63,6%) – антигипертензивный эффект достигался в течение 6-7 дней лечения, у 36,4% - спустя 7-11 дней. За время лечения цифры САД снизились на 22,7% (р=0,001) с 159,5±6,1 мм рт. ст. до 123,3±2,5 мм рт. ст., а ДАД на 18,4% (р=0,001) с 97,1±3,0 мм рт. ст. до 79,3±1,6 мм рт. ст.

Качество жизни по данным Миннесотского опросника достоверно улучшилось на 25,3% (с 27,3±2,9 баллов до 20,4±2,7 баллов), при этом дистанция 6-минутной ходьбы также достоверно (р<0,001) возросла на 11,5% (с 301,9±14,9 м до 336,7±12 м). ЧСС уменьшилась (p<0,001) на 19% (с 79,1±3,0 уд./мин до 20,4±2,7 уд./мин).

После курсовой терапии небивололом по результатам ЭхоКГ отмечено достоверное (p<0,001) увеличение ФВ ЛЖ с 53,6±2,0% до 56,4±1,7%. При этом КСР уменьшился на 4,7% (с 40,3±1,7 мм до 40,3±1,7 мм), КДР - на 8% (с 54,8±1,5 мм до 50,4±1,5 мм), а показатели КДО и КСО достоверно снизились на 15,9% и 22,9% соответственно (табл. 6).

Таблица 6

Изменения гемодинамических показателей под влиянием курсовой терапии небивололом в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут (М±m)

Показатель

До лечения

После лечения

%

ФВ, %

53,6±2,0

56,4±1,7***

5,1

КСР, мм

40,3±1,7

38,5±1,4**

-4,7

КДР, мм

54,8±1,5

50,4±1,5***

-8

КДО, мл

148,2±9,8

124,6±9,0***

-15,9

КСО, мл

97±18,8

74,8±13,9***

-22,9

Примечание. ФВ – фракция выброса, КСР – конечно-систолический размер, КДР – конечно-диастолический размер, КДО – конечно-диастолический объем, КСО – конечно-систолический объем, * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.

По результатам сцинтиграфии миокарда с 199Тl отмечено уменьшение преходящих дефектов перфузии миокарда, обусловленных устранением участков обратимой ишемии после курсовой терапии небивололом на 38,3%. В отдельных случаях наблюдали значительное уменьшение ПДП. Средние значения стабильных дефектов перфузии достоверно не менялись.

Уровни общего холестерина, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и глюкозы в крови в течение 8-недельного проспективного наблюдения на фоне терапии небивололом существенно не изменялись. Вместе с тем, содержание ТГ в плазме крови достоверно (р<0,001) снизилось на 19,3% (с 2,5±0,2 до 2,0±0,1 ммоль/л).

Серьезных побочных эффектов в период курсовой терапии препаратом не зарегистрировано.

Таким образом, курсовая 8-недельная терапия небивололом обеспечивала позитивные антиишемические, гемодинамические и метаболические эффекты, которые сопровождались положительной динамикой клинических проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности при реабилитации больных, перенесших ИМ, ассоциированный СД II типа.

5.2. Антишемическая и гемодинамическая эффективность 2-месячной терапии -адреноблокатором метопрололом CR/XL у больных ИБС в сочетании с СД II типа

Анализ динамики антиишемических, гемодинамических и метаболических показателей у больных гр. В, получавших 8-недельную курсовую терапию метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением, показал, что у 1 (4,8%) больного препарат был эффективен в дозе 12,5 мг/сут, у 6 (28,6%) – в дозе 25 мг/сут и у 8 (38,1%) – в дозе 50 мг/сут. В остальных случаях потребовалась более высокая доза препарата – 100 мг/сут (28,5%). Средняя эффективная доза составила 55,4±6,8 мг/сут при однократном приеме.

Через 8 недель у всех больных, получавших метопролол CR/XL, уменьшились недельная частота стенокардии на 45,1% (с 1,0±0,3 до 0,5±0,2; р=0,001) и потребность в НТГ - на 51,7% (с 1,0±0,3 таб./сут до 0,4±0,2 таб./сут). Качество жизни по результатам Миннесотского опросника достоверно улучшилось на 22,8% (с 22,9±1,4 до 17,7±1,3 баллов) при статистически значимом (p<0,001) увеличении по данным 6-минутного теста ходьбы ТФН на 11,1% (с 313,7±8,9 м до 348,4±9,8 м).

Обеспечивая хороший антигипертензивный эффект, метопролол CR/XL, так же как и небиволол, снижал САД на 20,2% (с 150,3±3,6 мм рт ст. до 120±1,7 мм рт. ст), ДАД – на 19,5% (с 93,9±1,7 мм рт ст. до 75,6±1,4 мм рт. ст.) и ЧСС - на 13,5% (с 74,5±2 уд./мин до 64,5±0,9 уд./мин). ФВ ЛЖ существенно не изменялась, в то время как КДР достоверно уменьшился на 4,8%, с тенденцией к снижению КСР.

При сцинтиграфии миокарда с 199Тl после курсовой терапии метопрололом CR/XL уменьшилось число участков обратимой ишемии (p<0,05), на что указывало снижение преходящих дефектов перфузии миокарда на 26,7% (с 11,7±3% до 8,6±2,4%). Антигипертензивный эффект метопролола CR/XL достигался в течение первой недели курсовой терапии. Клиническое состояние у пациентов гр. В стало лучше, что привело к достоверному (р=0,01) увеличению физической толерантности на 26,8% (с 63,5±6,0 Вт до 80,6±5,2 Вт.). Уровни ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП и глюкозы в крови в течение 2-месячного проспективного наблюдения на фоне терапии этим препаратом существенно не изменялись.

Таким образом, 2-месячная курсовая терапия пролонгированным метопрололом сукцинатом в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут продемонстрировала хорошую гипотензивную, антиишемическую и гемодинамическую эффективность препарата. Частота побочных эффектов была невысокой (4,8%) и проявилась в основном брадикардией, которая исчезла при снижении дозы препарата.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»