WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |

18±2,2^^^

24±2,3^^^

0

*р<0,05; ** р<0,01 – достоверность в сравнении с гр.доноров; ^^^ - р<0,001 – в сравнении между группами.

Уровень IgA превышал норму у больных гр. А (5,1±0,5 г/л) в 2,6 раза (2,0±0,5 г/л), в гр. В – в 2,9 раза и в гр. С – в 3,5 раза (p < 0,001). Уровень IgG в гр. А (14,0±1,3 г/л) имел тенденцию к увеличению, в гр. В и С он достоверно (р<0,05-0,001) повышался на 39,1 и 64,5% соответственно, достигнув уровня 18,1±0,5 г/л в гр. С при норме 11,0±3,0 г/л. При определенных индивидуальных вариациях, в целом по группам, содержание в крови IgМ не зависело от тяжести клинических проявлений ХСН и имело тенденцию к повышению. Ауто-АТ к КЛ в контрольной группе здоровых лиц отсутствовали.

У больных гр. А с умеренными клиническими проявлениями СН уровень Ауто-АТ к КЛ равнялся 12,0±4,8 МЕ/мл, в гр. В с III ФК СН уровень ауто-АТ к КЛ в сыворотке крови увеличился на 50 % по сравнению с гр. А (р<0,001), а в гр. С СН IV ФК - в 2 раза

(р<0, 001). Количественное содержание цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-) в крови, так же изменялось в зависимости от степени тяжести СН. У пациентов гр. А почти в 2 раза повышался уровень ИЛ-2 (84±4,4 пкг/мл при норме 30±1,2 пкг/мл), ФНО- увеличился на 78% (18±1,3 пкг/мл, по сравнению со здоровыми лицами – 10,2±3,4 пкг/мл), а ИЛ-1 - на 60% (при среднем значении у пациентов 56±8,3 пкг/мл и в гр. контроля 35±1,5 пкг/мл).

Содержание ИЛ-6 и ИЛ-8 в крови имело тенденцию к увеличению соответственно на 12,9 % и 25,8 %. У больных гр. В отмечено статистически значимое (р<0,001) увеличение содержания в крови как иммунорегуляторных, так и провоспалительных цитокинов: ИЛ-2 (92,0±6,1 пкг/мл) в 3 раза, ФНО- (29,4±2,3 пкг/мл) – почти в 3 раза и ИЛ-1 (71,0±5,1 пкг/мл) – в два с лишним раза; значения ИЛ-6 и ИЛ-8 увеличились соответственно в 1,8 раза по отношению к таковым в гр. контроля. Средний уровень цитокинов в крови больных данной группы был повышенным по сравнению с аналогичными показателями у больных гр. А.

Уровень цитокинов в крови у пациентов с тяжелым течением ХСН (гр. С) был наиболее высоким при низкой насосной функции сердца (ФВ ЛЖ–23%) и физической толерантности (180,0±11,0м по данным теста 6-минутной ходьбы). У них в 4 раза возрастал уровень ФНО- (40,5±2,1 пкг/мл) по сравнению с нормой. Показатели ИЛ-2 (112,0±6,3 пкг/мл), ИЛ–1 (118,0±7,1 пкг/мл) и ИЛ-8 (96,0±1,8 пкг/мл) превышали норму в 3,7; 3,4 и 3,1 раза соответственно (р<0,001), а продукция ИЛ-6 (70,0±1,8 пкг/мл) оказалась повышенной в 2,3 раза. Уровень экспрессии цитокинов в крови у больных с IV ФК ХСН был наивысшим по сравнению с первыми двумя группами.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что активация системы цитокинов с повышением уровней ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, а также повышение ауто-АТ к КЛ и IgG играет важную роль в патогенезе ХСН у больных с ишемической дисфункцией сердца, являясь маркерами прогрессирования заболевания и влияя на дальнейшее снижение сократительной способности миокарда. Пока не до конца ясно значение таких показателей, как повышенные уровни IgA и ЦИК в развитии патогенеза ХСН, обнаруженные в увеличенных титрах у обследованных больных при III-IV ФК СН. Всё вышеизложенное, с одной стороны, требует дальнейшего накопления материала по этому актуальному вопросу, с другой, - диктует необходимость разработки особой тактики медикаментозного лечения и эффективной, безопасной вторичной профилактики СН.

2. Возможности коррекции клинико-иммунологических нарушений при ишемической дисфункции сердца, умеренной ХНС с использованием иммунокорректора полиоксидония

Открытое клинически контролируемое сравнительное 6-месячное проспективное исследование иммуномодулирующих влияний полиоксидония для коррекции нарушений иммунитета было проведено у 35 больных ИБС, с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, которые рандомизированны в две группы в зависимости от наличия СД II типа. В гр. А (n=17) вошли пациенты с ИБС, ассоциированной с инсулиннезависимым СД легкой и средней степени тяжести (в среднем возрасте 53,7±3,1 лет), в гр. В (n=18) – больные ИБС со стенокардией напряжения II-III ФК без сопутствующего СД II типа (в среднем возрасте 52,0±2,7 лет).

У больных ИБС с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоциированной с СД II типа легкой и средней степени тяжести, исходно диагностировали следующие нарушения иммунитета - недостаточность Т-клеточного звена с выраженной компенсаторной стимуляцией В-клеточного звена иммунитета- это дизгаммаглобулинемия с повышенным в 3 раза уровнем IgA, а также нарастание IgG, ЦИК и АТ к КЛ (р<0,01-0,001). Этому сопутствовало повышение уровня цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-.

Использование иммуномодулятора полиоксидония (на фоне базовой антиангинальной, антигипертензивной и сахароснижающей терапии) у больных ИБС с СД и без такового сопровождалось увеличением стимулирующей активности Т-лимфоцитов крови, возрастанием иммунорегуляторного индекса (на 10%) по сравнению с исходно низким его уровнем. Препарат вызывал регресс дизиммуноглобулинемии (р<0,05-0,01), снижал содержания АТ к КЛ в гр. А - на 45,6%, в гр. В – на 26% (р<0,01). Наряду с этим произошло снижение содержания в крови провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- в обеих группах (р<0,05-0,01); отсутствовали существенные изменения в крови уровня ИФ-. Полиоксидоний в процессе 6-месячного проспективного наблюдения оказывал благоприятное влияние на клиническое течение ИБС, способствуя снижению частоты и тяжести СТН, уменьшая потребность в НТГ, повышая ТФН и КЖ, при хорошей индивидуальной переносимости. Он оказался эффективным иммунокорригирующим препаратом, без побочных эффектов, что позволило нам использовать его более широко в кардиологической практике для коррекции весьма частых иммунодефицитных состояний, в особенности у больных ИБС с СД II типа.

3. Оценка влияния на клиническую симптоматику сердечной недостаточности и иммунологические показатели крови 6-месячной терапии карведилолом в комбинации с иАПФ эналаприлом у больных, перенесших Q-образующий ИМ

Терапия карведилолом и иАПФ эналаприлом прведена 37 пациентам с ХСН II-IV ФК: из них 21 больной имел II ФК ХСН и ФВ>40%, стабильные показатели гемодинамики и средний возраст 52,7±3,1 года – гр. А; 16 пациентов – III ФК и ФВ < 40%, средний возраст, которых составил 53,7± 3,3 года – гр. В; 13 пациентам с IV ФК и с ФВ <30%, в возрасте от 46 до 62 лет (57±4,2 года), в дополнение к карведилолу и эналаприлу назначались сердечные гликозиды и диуретики в гр. С. У всех обследуемых имел место ранее перенесенный Q-образующий ИМ ЛЖ. Показатели ТФН по данным ВЭМ составили 68,5±3,4; 25,6±2,3; 7,1±0,3Вт при II, III, IV ФК ХСН соответственно. У всех пациентов по подгруппам КЖ было явно сниженным, по средним значениям составив 39,2±2,2; 53±3,3; 76±7,1 балла в гр. А, В и С.

Потребность в НТГ в среднем по группам составила: 5,6±0,6 таб./сут – в группе больных с ХСН II ФК; 4,2±1,2 таб./сут и 3,8±1,4 таб./сут – у больных с III и IV ФК СН, соответственно. Меньшая суточная потребность в НТГ и меньшее количество приступов СТН в сутки у пациентов с более тяжелым ФК ХСН, возможно, связаны со сниженной физической активностью, более низким КЖ и более глубокими ишемическими и атеросклеротическими изменениями миокарда на более поздних этапах прогрессирования ХСН, приводивших также к ингибированию рецепторного аппарата сердца. Значимое увеличение КДР и КСР ЛЖ и ПЖ имело место при снижении ФВ ЛЖ и нарастании тяжести ХСН. Так, в группе с ФВ менее 30% КДР ЛЖ был на 20,7% больше, чем у больных гр. А и на 17,1% - по сравнению с гр. В, где ФВ ЛЖ составляла менее 40%.

Ч ерез 6 месяцев лечения отмечено уменьшение ЧСС на 14,5% (p<0,05) в гр. А и на 19,2% (p<0,05) – гр. В (рис. 3). Показатели внутрисердечной гемодинамики (по данным ЭхоКГ) претерпевали позитивные изменения. Так, если КДР ПЖ и ЛЖ к концу 6-месячного проспективного наблюдения имел лишь тенденцию к уменьшению, то КСР ПЖ в гр. А редуцировал на 8,7% (p<0,05), а в гр. В – на 17,7% (р<0,01); КСР ЛЖ уменьшился в обеих группах соответственно на 7,8% и 17,5% (p<0,02). ФВ ЛЖ в группе В - увеличилась на 15% (с 30±2,7% до 34,5±3,7%). У всех пациентов комбинированная терапия оказывала хорошо выраженный положительный гемодинамический эффект. Этому соответствовало обратное развитие клинических проявлений коронарной недостаточности, выразившееся в уменьшении частоты и тяжести стенокардии на 41% и в уменьшении потребности в НТГ на 45% (p<0,01-0,001).

У больных гр. А при повторном исследовании содержания цитокинов в крови, выполненном через 6 мес на фоне комбинированной терапии, установлено, что улучшению клинической симптоматики СН, ЭхоКГ показателей, повышению физической толерантности и КЖ сопутствовала положительная динамика уровней ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-. Наибольшие изменения претерпевал ИЛ-2: при его среднем уровне 64±2,6 пкг/мл он на 23,8% снижался (р<0,01) по отношению к исходному уровню, но при этом в два с лишним раза превышал таковой в группе доноров (табл. 5).

Уровни ИЛ-6 и ИФ- в крови спустя 6 месяцев после курсовой терапии фактически нормализовались. Содержание ИЛ-1 и ФНО- достоверно (р<0,05) снижалось соответственно на 12,5% и 16,7%, но по своим средним значениям (49,0±5,1 и 15,0±1,4 пкг/мл) через 6 месяцев терапии они существенно превышали уровень здоровых лиц.

У больных гр. В через 6 месяцев курсовой терапии отмечено снижение цитокиновой активации, проявившееся в наибольшем уменьшении (на 31%) уровня ФНО- (с 29,0±2,3 пкг/мл до 20±2,5 пкг/мл; р<0,01), ИЛ-6 - на 25% (с 56,0±1,2 до 42,0±2,3 пкг/мл; р<0,01). Уровни других цитокинов крови (ИЛ-2, ИЛ-8 и ИФ-) имели лишь тенденцию к этому. В гр. В спустя 6 месяцев после терапии уровни цитокинов сохранялись явно повышенными по сравнению со здоровыми лицами. При повторном исследовании, выполненном через 6 месяцев на фоне лечения, содержание иммуноглобулинов классов IgА, IgМ и IgG, Ауто-АТ к КЛ, ЦИК в крови значительных изменений не претерпело.

Таблица 5

Влияние 6-месячной терапии карведилолом и эналаприлом на показатели цитокинов у больных ИБС с ХСН II и III ФК (M±m)

Показа-тель

Группа клинически здоровых доноров (n=27)

Больные ХСН

Гр. А

Гр. В

до лечения

(n=21)

через

6 мес.

(n=21)

%

до лечения

(n=16)

через

6 мес.

(n=16)

%

ИЛ-1, пкг/мл

35±1,5

56±8,3** (+60%)

49±5,1^

-12,5

71±5,1*** (103%)

59±3,8^

-15,6

ИЛ-2, пкг/мл

30±1,2

84±4,3*** (+180%)

64±2,6^^

-23,8

92±6,1*** (+204%)

76±5,5^

-17,4

ИЛ-6, пкг/мл

31±3,2

34±0,9* (+9,7%)

28±1,2^

-17,3

56±1,2** (+81%)

42±2,3^

-25,0

ИЛ-8, пкг/мл

31±0,8

39±3,2* (+25%)

35±2,2

-10,3

58±2,1** (+87%)

54±1,1

-6,9

ИФ-, пкг/мл

94±3,2

96±3,3 (+2,1%)

94±1,5

-2,0

113±1,8* (+20%)

110±0,2

-2,7

ФНО-, пкг/мл

10,2±3,4

18,1±1,3** (+78%)

15±1,4^

-16,7

29±2,3*** (+184%)

20±2,5^^

-31,0

Примечание: * – р<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001-достоверность в сравнении с группой доноров, ^ – p<0,05; ^^ – p<0,01 в сравнении с исходным состоянием.

Таким образом, установлено, что антиангинальные и положительные гемодинамические эффекты, достигнутые в результате 6-месячной терапии карведилолом в комбинации с эналаприлом способствовали снижению уровней провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, содержанию Ауто-АТ к КЛ крови, но нормализация этого негативного для пациентов иммунного процесса отсутствовала.

4. Антигипертензивная эффективность и влияние на обратимую ишемию миокарда терапии адреноблокатором доксазозином в комбинации с 1адреноблокатором атенололом у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»