WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |

Расширено представление о диагностической и прогностической значимости повышения уровней цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-1, 2, 6, 8, ФНО-) у больных с постинфарктной ДФ ЛЖ, ЛЖ СН. Показана роль активации цитокинов во взаимосвязи с повышением титра аутоиммунных комплексов в патогенезе ХСН у больных, перенесших ИМ.

При изучении антиишемического, гемодинамического влияния 1-, 1- 2-адреноблокатора карведилола в комбинации с эналаприлом в сопоставлении с уровнями цитокинов и показателями клеточного и гуморального иммунитета у больных с постинфарктной ДФ сердца и ХСН, установлена положительная взаимосвязь между высокой антиангинальной и антиишемической эффективностью комбинации и эффектом терапии по снижению уровней цитокинов крови.

Выявлена взаимосвязь госпитальных и клинических исходов течения ХСН с выраженностью нарушений иммунного статуса. Установлены особенности клеточных реакций воспаления, что позволяет использовать их диагностику в качестве ранних предикторов неблагоприятного течения ИБС, повышенного риска прогрессирования и летальности у больных, перенесших ИМ.

Проведено сравнительное изучение влияния монотерапии 1-,-адреноблокатором карведилолом и его комбинации с иАПФ эналаприлом, иммунокорректором полиоксидонем на клеточные и системные реакции аутоиммунного воспаления, что позволяет назначать комплексную научно обоснованную вторичную профилактику.

Обоснована возможность профилактического использования доксазозина в дозе 4–8 мг/сут в комбинации с селективным БАБ у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с ХСН I–II ФК и ДГПЖ.

Обоснована возможность использования для кардиологической практики в целях эффективной вторичной профилактики прогрессирования коронарной и миокардиальной недостаточности на фоне инсулинорезистентности - селективного -адреноблокатора небиволола с NO-модулирующим действием и метопролола сукцината с замедленным высвобождением у больных ИБС, перенесших ИМ с умеренной ХСН, ассоциированной с СД II типа.

В сравнительном исследовании иАПФ эналаприла и блокатора АТ1-рецепторов ангиотензина II ирбесартана обнаружена их одинаковая антиишемическая и гемодинамическая эффективность у больных, перенесших ИМ. При сохранении нормального суточного профиля АД ("dipper") у больных мягкой АГ целесообразно применять эналаприл. При измененном суточном профиле ("over-dipper", "non-dipper", "night-peaker") и умеренно выраженной АГ более высокая гипотензивная эффективность отмечена у ирбесартана. Комбинированное лечение ирбесартаном в индивидуально подобранных дозах с гидрохлортиазидом показано при стабильной артериальной гипертензии II-III стадии.

У больных перенесших ИМ для повышения эффективности и безопасности вторичной профилактики ИБС и для предотвращения прогрессирования ЛЖ сердечной недостаточности на ранних этапах реабилитации больных ИБС рационально использовать ингибиторы -окисления свободных жирных кислот - милдронат и триметазидин.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС с постинфарктной ДФ ЛЖ, ассоциированной с ХСН (II-IV ФК) диагностика избыточных уровней цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, в сочетании с повышенным титром Ауто-АТ к КЛ может быть маркером прогрессирования заболевания, так как они предшествуют утяжелению клинических и гемодинамических проявлений ХСН.

2. Профилактическая терапия карведилолом в дозе 19,6±5,4 мг/сут в комбинации с иАПФ эналаприлом в дозе 10±2,5 мг/сут в течение 6 месяцев у больных ИБС с тяжелой ХСН и сниженной ФВ ЛЖ (19±3,1%) - безопасна и эффективна, обеспечивает регресс ишемического ремоделирования сердца в виде снижения КДО ЛЖ на 13% и ИММ ЛЖ - на 5%; антиангинальный эффект достигается с достоверным уменьшением частоты стенокардии на 58%, суточной потребности в НТГ - на 37%, повышением ТФН - на 57%, ФВ ЛЖ - на 18% и улучшением КЖ на 18%, способствует снижению уровней цитокинов крови (ИЛ-1 на 15,6%, ИЛ-2 – на 17,4%, ИЛ-6 – на 25%, ИЛ-8 – на 7%, и ФНО- – на 31%).

3. При курсовом назначении иммунотропного препарата нового поколения полиоксидония в дозе 6 мг/сут при комплексной 12-месячной вторичной профилактике ХСН отсутствуют негативные иммунные, коронарогенные, гемодинамические, инотропные или хронотропные эффекты, поэтому он может быть рекомендован к использованию у больных ХСН, имеющих нарушения в иммунной системе.

4. У больных с ХСН при наличии иммунологических нарушений, назначение полиоксидония в дополнение к базовой терапии, позволяет контролировать повышенный уровень цитокинов и показателей иммунной системы, приводя к дополнительному снижению: ИЛ-1 – на 26-70%, ИЛ-2 – на 41-73%, ИЛ-6 – на 21-27%, ИЛ-8 – на 19-22%, ФНО- – на 43-50%, ЦИК – в 1,4-1,5 раза и Ауто-АТ к КЛ – в 2-2,4 раза, при этом ТФН увеличивается на 139-148%, а КЖ улучшается на 25-45%, в группах пациентов с ФВ ЛЖ менее 40 и 30%.

5. Кардиоселективный 1-адреноблокатор с NO-модулирующим действием небиволол в средней дозе 3,95±0,3 мг/сут обеспечивает антиишемический и умеренный антигипертензивный эффекты, предотвращает процессы постинфарктного ремоделирования и прогрессирования ЛЖ-сердечной недостаточности, уменьшая на 5% ИММ ЛЖ (р<0,05), снижая на 11,9% индекс инсулинорезистентности и на 5,3% уровень ТГ, нивелируя тем самым процессы диабетической атерогенной дислипидемии в группе больных ИБС с СД II типа.

6. Пролонгированный -адреноблокатор нового поколения доксазозин в средней дозе 7,4±0,9 мг/сут может являться препаратом выбора в комбинации с селективным -адреноблокатором в терапии больных ИБС, ассоциированной с АГ II-III стадии, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и метаболическими нарушениями. Потенцируя антиишемический и гипотензивный эффект -адреноблокатора, уменьшая частоту приступов стенокардии на 34,7%, суточную потребность в НТГ - на 37,9% и повышая ТФН на 17,4%, снижая ср. САД на 6,6% и ср. ДАД – на 4,6%, доксазозин не вызывает прогрессирования ХСН, положительно влияет на липидный обмен, снижает общий холестерин на 4,4% и триглицериды на 18,8% и улучшает качество жизни на 11,8% при курсовой 4-недельной терапии.

7. Блокатор АТ1-рецепторов ирбесартан в дозе 150 мг/сут при курсовой 4-недельной терапии улучшает клиническое течение ИБС у 40,5% больных с постинфарктной дисфункцией миокарда, ассоциированной с АГ, обеспечивая снижение суточной частоты стенокардии на 43,7% (р<0,01-0,05), суточной потребности в НТГ - на 44,7% и увеличивает физическую толерантность на 29%, улучшает суточный профиль АД, особенно в ночное время на 58,3%, уменьшая число лиц с недостаточным ночным снижением АД на 43,7%. При недостаточном гипотензивном эффекте монотерапии, комбинация ирбесартана с гидрохлортиазидом в дозе 13,4±0,4 мг/сут является эффективной и безопасной у данной группы больных.

8. Блокатор -окисления свободных жирных кислот милдронат в дозе 750 мг/сут и ингибитор длинноцепочечной 3-КАТ триметазидин в дозе 60 мг/сут являются эффективными антиишемическими средствами для вторичной профилактики манифестирующей стенокардии напряжения, ассоциированной с умеренной СН. При 4-недельном курсовом приеме препараты обеспечивают выраженный антиишемический и гемодинамический эффекты (р<0,01-0,001), снижая частоту и тяжесть стенокардии на 75,6% и 70,3% соответственно, уменьшая на 40,2% и 36,7% объем ишемических дефектов перфузии ЛЖ по данным ОЭКТ с 99mТс-МИБИ, повышая физическую толерантность на 71,3% и 75,4% и улучшая качество жизни пациентов на 25,7% и 18,4%.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, на кафедре госпитальной терапии СГМУ. Результаты исследования используются в лекционном материале и на практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами и врачами, проходящими обучение на курсе кардиологии ФПК и ППС СГМУ, кафедры терапии Томского военно-медицинского института, а также используются в учебном процессе таких медицинских учебных заведений как СГМУ, Томский военно-медицинский институт, Кемеровская государственная медицинская академия. Результаты исследования используются в лечебном процессе неотложного кардиологического отделения МУ «Городская больница №3», в поликлиниках города Нижневартовска и Нижневартовского района.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VII Сибирской научно-практической конференции «Сибирская кардиология», Красноярск, 2002; III ежегодном семинаре молодых ученых ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2002; на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» в Санкт-Петербурге 8-11 октября 2002 ; конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии», Санкт-Петербург, 18–20 сентября, 2003; X (юбилейной) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 2003; региональной научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы»; на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Москве, 7-11 апреля 2003; на V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» в Москве, 13-15 мая 2003; XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 23-25 октября 2004; Российском национальном конгрессе кардиологов “Российская кардиология: от центра к регионам”, Томск, 12-14 октября 2004; XI ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» 24-26 ноября 2004; V Ежегодной конференции общероссийской общественной организации «Общества специалистов по сердечной недостаточности» 7-9 декабря 2004; Ежегодной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии», г.Томск 05-06 июня 2008г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 печатные работы, в том числе в центральной печати 21 статья и 2 патента.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 464 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, включающих обзор литературы, характеристику материа­ла, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа иллюстрирована 45 рисунками, содержит 95 таблиц. Указатель ли­тературы включает 261 отечественных и 307 иностранных источников.

2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

Набор клинического материала проводился в отделении сердечной недостаточности (руководитель – профессор Тепляков А.Т.) и в отделении атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (руководитель – академик РАМН Карпов Р.С.).

В исследование вошло 616 пациентов мужского пола в возрасте от 38 до 72 лет (средний возраст составил 54,3±1,5 года) с ишемической болезнью сердца, постинфарктной дисфункцией левого желудочка c ХСН II-IV ФК. ХСН диагностировалась согласно рекомендациям экспертного комитета Европейского и Российского общества специалистов по СН. Оценку ФК проводили с учетом New York Heart Association (NYHA).

Крупноочаговый ИМ в анамнезе имелся у 507 (82%) обследованных, в 39 (6,3%) случаях сформировалась постинфарктная аневризма ЛЖ.

У части больных с документированным ангиологическим стенозирующим коронарным атеросклерозом и клиническими проявлениями коронарной недостаточности - 270 (43,8%) была выполнена хирургическая реваскуляризация (АКШ и МКШ), 34 пациентам (5,5%) – баллонная коронарная ангиопластика и 12 больным (1,9%) - стентирование КА. У подавляющего большинства больных [n=393(63,7%)] ИБС ассоциировалась с гипертонической болезнью (ГБ) II-III стадии. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Клинические данные

Количество

больных

Частота, %

Всего обследовано, мужчин:

616

100

ИБС: стенокардия, ФК:

I

13

2,1

II

235

38,1

III

321

52,1

IV

47

7,6

НК по Стражеско Н.Д.- Василенко В.Х.

I стадии

171

27,8

II А стадии

335

54,4

НК по NYHA

I ФК

171

27,8

II ФК

335

54,4

III ФК

110

17,8

ЖЭС

242

14,9

Перенесенный крупноочаговый ИМ в анамнезе

507

82,3

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»