WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Старовойтов Сергей Олегович

Медицинская и социально-экономическая Эффективность профилактики

послеоперационных раневых осложнений

у больных хирургического профиля

14.00.33 общественное здоровье и здравоохранение

14.00.27 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Мальчиков Аркадий Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ступаков Игорь Николаевич,

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

(г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович, Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

(г. Москва)

Защита состоится «8 сентября» 2008 г. на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «2» июня 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.С. Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) до настоящего времени является одной из важнейших в практическом здравоохранении, что связано с их широким распространением, трудностями в диагностике, профилактике и лечении (В.П. Строганов, 2003; Л.С. Страчунский и соавт., 2003). ВБИ возникают у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения (В.И. Покровский, 1993).

Хирургические стационары и отделения следует рассматривать как подразделения повышенного риска развития госпитальных инфекций, так как в структуре ВБИ значительную часть (16,3-22,0%) составляют хирургические инфекции (Н.А. Семина и соавт., 1997). По данным В.К.Гостищева (1997), у 1 – 5% больных имеется вероятность инфицирования послеоперационных ран даже при чистых операциях.

Частота инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет от 2 до 10% (В.Ф. Саенко, 1997; Н.Н. Филатова и соавт., 2003). Их развитие приводит к ухудшению результатов лечения, повышению летальности, удлинению сроков госпитализации и к увеличению стоимости стационарного лечения (В.В. Жебровский, В.Ф. Саенко, 1999). При нагноении раны срок госпитализации больного увеличивается в 2-3 раза, а стоимость лечения – в 8-10 раз (В.А. Бушмелев, 1997).

Важнейшим принципом профилактики послеоперационных раневых осложнений является комплексная программа борьбы с госпитальной и хирургической инфекцией, включающая в себя санитарно-гигиенические и организационно-методические мероприятия, профилактику с использованием антибактериальных средств и эфферентных методов детоксикации (В.А. Бушмелев, 2000; А.Я. Мальчиков, 2005; Н.С. Стрелков, 2007). Однако остаются нерешенными вопросы, касающиеся выбора эффективных методов прогнозирования и рациональной профилактики послеоперационных раневых инфекций, определения строгих показаний и противопоказаний, доз и путей введения антибактериальных препаратов, оптимального объёма, своевременности и длительности их назначения.

Так же в доступной нам литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению гигиенической грамотности и медицинской активности больных хирургического профиля и влиянию этих характеристик на течение заболевания и возникновение осложнений, в том числе и в послеоперационном периоде (Н.И. Пономарева, 2002; Ю.П.Лисицын, 2003; Л.Ф.Молчанова и соавт., 2006).

В современных экономических условиях при общем дефиците финансирования отрасли сохраняется высокозатратный характер оказания медицинских услуг, включая хирургическую помощь (Г.Я. Клименко и соавт., 1999; В.И. Стародубов и соавт., 2001; Н.Г. Шамшурина, 2005; О.П. Щепин, 2007). В связи с этим при одинаково высокой медицинской эффективности предпочтение должно отдаваться тем профилактическим, лечебным, реабилитационным и организационным формам и методам, при которых достигается наибольшая социально-экономическая эффективность (А.А. Кутин, Н.И. Мосиенко, 2000; В.И.Стародубов и соавт., 2005; Н.А. Ефименко, В.В. Воробьев, 2004; Л.Ф. Молчанова и соавт., 2007; Н.С.Стрелков и соавт., 2007).

Все это свидетельствует об актуальности разработки дифференцированного подхода к организации и проведению профилактики послеоперационных раневых осложнений с комплексным изучением медицинской и социально-экономической эффективности оказания медицинской помощи больным хирургического профиля, что и стало темой настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка профилактических и организационных мероприятий по снижению частоты послеоперационных осложнений.

Основные задачи исследования:

  1. Определить частоту и факторы риска инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ).
  2. Изучить социальную удовлетворенность, гигиеническую грамотность и медицинскую активность оперированных больных.
  3. Исследовать состав, динамику роста и чувствительность к антибиотикам возбудителей ИОХВ в посевах с области послеоперационной раны и в отделениях хирургического профиля.
  4. Разработать и оценить эффективность методик прогнозирования и профилактики ИОХВ.

Положения, выносимые на защиту:

  1. На частоту послеоперационных раневых инфекций оказывают влияние нозологическая форма, характер и объем выполненных операций, возраст больных, наличие и число сопутствующих заболеваний, низкая гигиеническая грамотность и медицинская активность, являющихся факторами риска ИОХВ.
  2. Для определения показаний к выполнению антибактериальной профилактики ИОХВ необходимо выделять пациентов группы высокого риска на основании определения бактерицидной активности сыворотки крови автоматизированным экспресс-методом.
  3. Периоперативная антибиотикопрофилактика ИОХВ превосходит по своей медицинской, социальной и экономической эффективности традиционную методику.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое и клинико-статистическое исследование с целью научного обоснования организационных и профилактических мероприятий по снижению частоты раневых послеоперационных осложнений; уточнены факторы риска их развития. Разработана методика прогнозирования осложнений на основе оценки бактерицидной активности сыворотки крови больных, определяемой автоматизированным экспресс-методом. Дана сравнительная оценка микробной обсемененности раневой поверхности при периоперативной антибиотикопрофилактике и при традиционной схеме профилактики.

Изучена гигиеническая грамотность и медицинская активность больных хирургического профиля и дана оценка их влияния на течение заболеваний и развитие осложнений. Определена социальная удовлетворенность пациентов и экономическая эффективность дифференцированного подхода к профилактике осложнений.

Практическая значимость.

На основе комплексного клинического и социально-гигиенического исследования научно обоснован и разработан комплекс профилактических и организационных мероприятий, позволяющий улучшить непосредственные результаты оперативного лечения и снизить частоту послеоперационных раневых осложнений, уменьшить сроки госпитализации и расходы на лечение данной категории больных.

Внедрение в практику.

Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации использованы при разработке программы улучшения хирургической помощи в Удмуртской Республике. Практическая ценность исследования подтверждена внедрением организационно-методических рекомендаций и предложений в работу хирургической клиники МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска.

Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».

По результатам диссертационной работы изданы учебное пособие и информационное письмо.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП; общественного здоровья и здравоохранения; гигиены, экологии человека и военной гигиены; хирургических болезней ФПК и ПП; госпитальной хирургии с курсом реанимации и анестезиологии; хирургических болезней детского возраста; общей хирургии; факультетской хирургии; патологической анатомии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Основные положения работы обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции (Пенза, 2004), на II межрегиональной межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2005), на Республиканской научно-практической конференции хирургов «К 90-летию проф. В.С. Чудновой», на Межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии», (Н.Новгород, 2007), на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 учебное пособие и 1 информационное письмо.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы включает 127 отечественных и 102 иностранных источников.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, его научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализирован и обобщен международный и российский опыт организации системы профилактики послеоперационых раневых осложнений у больных с различной степенью риска ИОХВ.

Во второй главе изложены программа и методики исследования, дана характеристика материала и источников информации.

Исследование проводилось с 2004 по 2007 гг. В соответствии с целью объектом исследования явились больные, оперированные в плановом порядке в клинике хирургических болезней ФПК и ПП ИГМА на базе МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска по поводу паховых, послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки и хронического калькулезного холецистита в 2004 – 2006 гг.

Объект исследования формировался методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборок. На каждой ступени объем исследования обосновывался статистически, что позволило получить достоверные характеристики частоты послеоперационных осложнений и выявить зависимость эффективности их профилактики от комплекса клинических, медико-биологических и социально-гигиенических факторов (рис.1).

Рис.1. Объем и структура диссертационного исследования.

На первой ступени на основе ретроспективного наблюдения была дана краткая характеристика пациентов, оперированных в плановом порядке в хирургической клинике МУЗ МСЧ №3 в период с 2004 по 2006 гг., включающая оценку возрастно-полового состава, наличия сопутствующей патологии, частоты ИОХВ, длительности пребывания в стационаре. Всего на этой ступени обследовано 1794 больных.

На второй основной ступени проведено проспективное комплексное клиническое и социально-гигиеническое исследование 145 пациентов, критерием включения которых в исследование являлось наличие 2 и более факторов риска ИОХВ: возраст больных старше 55 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предполагаемая длительность операции более 3 часов, травматичность операции, имплантация искусственных материалов в послеоперационную рану, выполнение повторных и симультантных операций. Исследование проводилось с информированного согласия пациентов с соблюдением этических принципов.

В группу наблюдения вошли 75 больных, оперированных в плановом порядке с профилактикой ИОХВ, включавшей проведение рациональной периоперативной антибиотикопрофилактики, а также организационные мероприятия, направленные на сокращение длительности пребывания больных в стационаре до и после оперативного вмешательства. Группу сравнения составили 70 больных, также имевших вышеуказанные факторы риска и оперированных в плановом порядке. Профилактику ИОХВ в этой группе проводили в виде курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде (табл.1). Пациенты были разделены на подгруппы в соответствии с нозологическими формами.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам.

Нозология

Группа наблюдения

Группа сравнения

абс. число

%

абс. число

%

Паховые грыжи

24

32,0

22

31,4

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»