WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Анализ зависимости КГ от стадии ПОУГ выявил статистически значимое снижение этого показателя при прогрессировании глаукоматозного процесса (рис. 3). Значения КГ достоверно отличаются в I и II (p<0,0007), II и III (p<0,03), I и III стадиях (p<0,0001) (достоверность различий определена по U-критерию Манна-Уитни). Это закономерное снижение КГ показывает, что при глаукоме имеет место изменение биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы, или ее ремоделирование, которое усугубляется по мере развития глаукоматозного процесса.

Рис. 3. КГ при разных стадиях ПОУГ

Статистически достоверные коэффициенты корреляции отмечаются между КГ и морфометрическими параметрами ДЗН в верхне-височном (R=0,33, p<0,0001 для площади экскавации) и верхне-носовом (R=0,34, p<0,002 для площади НРП) секторах. Из этого следует, что КГ как биомеханический показатель состояния корнеосклеральной оболочки, может предопределять появление специфичных структурных изменений в ДЗН. Регрессионный анализ по Морфилду показал, что низкие значения КГ коррелируют с более выраженным истончением нейроретинального пояска (НРП) в верхне-височном секторе.

Достоверная корреляция КГ и периметрических индексов (R=0,41, p<0,0001 для MD, R=0,20, p<0,034 для PSD) свидетельствует о том, что у пациентов со сниженными биомеханическими характеристиками вероятность появления дефектов в нижних квадрантах поля зрения, топографически соответствующих структурным изменениям ДЗН в верхне-височном и верхне-носовом секторах, намного выше, чем при нормальном биомеханическом статусе корнеосклеральной оболочки. Таким образом, при ПОУГ существует корреляционное соответствие между уровнем КГ и состоянием структурно-функциональных параметров глаза (табл. 2).

Таблица 2

Морфометрические и функциональные параметры зрительного нерва при разных значениях КГ

Медиана параметров (процентили Q25-Q75)

rim area

cup/disc area ratio

cup shape measure

linear cup/disc ratio

MD

PSD

I группа

КГ 8,3-12,5 мм рт.ст.

1,468

(1,342-1,654)

0,258 (0,125-0,317)

-0,181

(-0,230-

-0,127)

0,408 (0,189-0,265)

-3,9

(-6,3-

-1,6)

2,4

(1,8-4,2)

II группа

КГ 5,5-8,2 мм рт.ст.

1,154

(0,887-1,458)

0,423 (0,199-0,589)

-0,118

(-0,247-

-0,050)

0,689 (0,130-0,268)

-6,7

(-12,7-

-3,9)

5,2

(2,9-9,7)

*p<, статистическая значимость разницы

0,01

0,02

0,04

0,02

0,058

0,039

*p<0,05 соответствует достоверной разнице по Uкритерию Манна Уитни

На основании динамического изучения КГ и морфофункциональных показателей состояния зрительного нерва у пациентов с идентичными исходными значениями ВГДГ выявлена обратная корреляция КГ и прогрессирования ГОН. В течение 6-24 месяцев у 67% больных с низким значением КГ произошло снижение светочувствительности сетчатки, что характеризуется уменьшением периметрического индекса MD. Динамика параметра в течение срока наблюдения представлена на рис. 4.

Рис. 4. Динамика периметрического индекса MD в группах с разными значениями КГ

У 71% пациентов этой же группы увеличилось количество и размеры локальных дефектов. Об этом можно судить по динамике периметрического индекса PSD (рис. 5). Средние изменения функциональных показателей в группе с низким значением КГ составили от 38 до 100%.

Рис. 5. Динамика периметрического индекса PSD в группах с разными значениями КГ

Анализ изменений ретиномографических показателей выявил, что в подгруппе с низким КГ в наибольшей степени уменьшилась средняя толщина слоя нервных волокон (ТСНВ) сетчатки и площадь его поперечного сечения, несмотря на то, что изначально эти параметры в подгруппах различались статистически недостоверно (рис. 6).

Рис. 6. Динамика ТСНВ в группах с разными значениями КГ

Прогрессирование глаукомы у пациентов с низким значением КГ отразилось в изменении модуляции контурной линии в нижне-височном секторе. Это дает основание предположить, что прогрессирование структурных изменений ДЗН начинается именно с данного сектора. Значимо увеличилось соотношение вертикального размера экскавации и диска зрительного нерва (рис. 7). У больных с нормальным значением КГ изменение структурных и функциональных параметров было незначительным и не носило достоверного характера.

Рис. 7. Динамика вертикального размера экскавации в группах с разными значениями КГ

Результаты обследования контрольной группы показали, что значение КГ остается относительно постоянным при различных уровнях ВГДГ, что демонстрирует независимость этого показателя от давления в здоровых глазах. Однако при анализе корреляции КГ и давления в группах с глаукомой получена абсолютно разная зависимость при компенсированном и высоком давлении. При компенсированном давлении КГ не коррелирует с ВГДГ (R=0,08, p<0,33), а при высоком давлении имеется достоверно высокая отрицательная корреляция (R= 0,68, p<0,0001). Это значит, что при компенсированном давлении определение ВГДГ не дает возможности судить о биомеханическом статусе роговицы. В то же время ВГДрк в значительной степени учитывает состояние корнеосклеральной капсулы, поскольку между ВГДрк и КГ имеется высокая и статистически достоверная отрицательная корреляция как при компенсированном, так и при некомпенсированном давлении (R=0,67, p<0,0001). Это свидетельствует об изменении вязко-эластических свойств роговицы под воздействием ВГД выше целевого уровня. При ПОУГ с высоким давлением эта зависимость клинически не существенна, так как и ВГДрк и ВГДГ находятся в обратной зависимости от КГ. В то же время при ПОУГ с нормализованным давлением значения КГ играют определяющую роль для получения истинной величины ВГД.

Напряжение роговицы, как вязкоупругого материала, и, соответственно, уравновешивающее ее внутриглазное давление, резко возрастают при увеличении вязкого компонента. Поскольку величина КГ обратно пропорциональна значению именно этого компонента, что подтверждают полученные нами высокие отрицательные коэффициенты корреляции между КГ и ВГД, давлению цели будут соответствовать высокие значения КГ. В этом случае вязкоупругий компонент напряжения становится минимальным и не оказывает существенного влияния на величину измеряемого давления. Это необходимо учитывать как при определении давления цели, так и при оценке эффективности проводимого гипотензивного лечения. Данное представление легло в основу определения давления цели новым методом (положительное решение от 24.10.2008 по заявке на патент № 2007144345 «Способ определения целевого давления при первичной открытоугольной глаукоме»). Суть метода заключается в оценке показателя КГ: низкие его значения (менее 8,2 мм рт.ст.) свидетельствуют об отсутствии нормализации ВГД и о необходимости коррекции гипотензивной терапии. Целевым следует считать ВГД, соответствующее нормальному значению КГ.

Ретроспективный анализ достоверности нового метода определения целевого давления проведен по результатам динамического обследования 23 пациентов с низким КГ, ВГД меньше 21 мм рт.ст. и прогрессированием глаукоматозного процесса. У этих пациентов гипотензивная терапия была откорригирована с учетом биомеханических показателей. У 20 пациентов (87%) в результате лечения были получены нормальные цифры КГ, и динамическое наблюдение в течение 1,5-2 лет показало стабильность структурно-функциональных параметров ДЗН, что подтверждает достижение давления цели у этих пациентов. Только у 3 пациентов (13%) даже в результате максимально возможной гипотензивной терапии значения КГ не превысили 8,2 мм рт.ст., и у двоих из них в результате прогрессирования глаукомы возникла клиническая необходимость оперативного вмешательства.

На рис. 8б показана корнеограмма пациента на фоне гипотензивной терапии, откорригированной с учетом биомеханических параметров корнеосклеральной оболочки. Это привело к уменьшению вязкого компонента напряжения и, как следствие, к увеличению КГ и биомеханического коэффициента. Динамическое наблюдение показало стабилизацию процесса у данного пациента.

Рис. 8. Корнеограммы пациента до (а) и после терапии, откорригированной с учетом биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза (б)

В ходе сравнительного анализа клинической значимости ЦТР у пациентов с ПОУГ была выявлена недооценка тонометрических данных при наличии тонкой роговицы и завышение показателей ВГД у пациентов с толстой роговицей, что свидетельствует о необходимости измерения ЦТР для выяснения корректности данных тонометрии. Наши данные показали, что ВГДрк меньше зависит от ЦТР, чем ВГДГ. Представляют интерес процентные соотношения тонких, средних и толстых роговиц в различных стадиях глаукомы. В III стадии почти в 3 раза больше пациентов с тонкой роговицей (I стадия – 16%, III стадия – 44,3%), и лишь у единичных пациентов была толстая роговица (рис. 9).

Рис. 9. Процентные соотношения толщины роговицы в группах пациентов

с разными стадиями ПОУГ

Оценка структурно-функциональных показателей глаз пациентов с тонкой, средней и толстой роговицей показала, что у пациентов со средней и толстой роговицей не было различий ни в структурных, ни в функциональных параметрах (p<0,5-0,9). При сравнении показателей у пациентов с тонкой и средней роговицей обнаружилась статистически достоверная разница в периметрических и некоторых морфометрических параметрах (табл. 3).

Таблица 3

Структурно-функциональные параметры у пациентов с ПОУГ с тонкой и средней роговицей

Функционально-структурные параметры

Медиана значений при тонкой роговице

Медиана значений при средней роговице

*p<, статистическая значимость разницы

rim area (mm2)

1,215

1,433

0,033

cup shape measure

-0,094

-0,165

0,043

MFC tmp/sup

102,667

102,256

0,033

MD (dB)

-10,07

-5,48

0,003

PSD (dB)

6,45

3,89

0,003

*p<0,05 соответствует достоверной разнице по Uкритерию Манна-Уитни

Полученные данные свидетельствуют о том, что толщина роговицы имеет относительную прогностическую значимость в отношении появления локальных дефектов в нижней полусфере центрального поля зрения. Анализ взаимоотношений ЦТР с ретинотомографическими параметрами выявил ее связь с уменьшением площади НРП в височном секторе, с изменением объемного профиля экскавации в верхне-носовом секторе, а также с изменением соотношения площади экскавации и площади диска.

Это могло дать основание считать, что у пациентов с тонкой роговицей вероятность прогрессирования глаукоматозного процесса намного выше. Однако два факта вызывают сомнения в истинности данного предположения. Во-первых, это отсутствие корреляции толщины роговицы и структурно-функциональных параметров в начальной стадии и ее появление только при далекозашедшей глаукоме. Во-вторых, отсутствие в динамике у пациентов с исходно тонкой роговицей прогрессирования глаукоматозного процесса. Возможно, что толщина роговицы уменьшается в процессе прогрессирования глаукомы. Для доказательства этого предположения требуется длительное динамическое наблюдение. Таким образом, несмотря на общую тенденцию снижения доли толстых роговиц по мере развития глаукоматозного поражения, абсолютное значение ЦТР у конкретного пациента не может быть надежным диагностическим и прогностическим критерием дальнейшего течения процесса.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»