WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Ретинотомографическое исследование проводили методом конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии на приборе Heidelberg Retina Tomograph II (Heidelberg Engineering, Германия). Анализировали выдаваемые прибором 100 параметров, из которых 22 общих, характеризующих ДЗН в целом и 78 секторальных – по 13 параметров в каждом из 6 секторов.

Исследование вязко-эластических свойств роговицы проводили на анализаторе биомеханических свойств глаза (Ocular Response Analyzer, ORA, Reichert, США). Работа ORA основана на бесконтактной пневмотонометрии. В данном приборе в качестве внешнего воздействия используется быстрый воздушный импульс, а также специальная электронно-оптическая (инфракрасная) система для определения двух независимых аппланационных значений давления: при первом уплощении роговицы, двигающейся кзади, и при втором уплощении роговицы, возвращающейся к исходной конфигурации. Благодаря вязкому затуханию динамичного воздушного импульса в роговичной ткани происходит некоторая задержка второго уплощения роговицы, что приводит к регистрации двух различных значений давления. Среднее значение двух величин давления, согласно утверждению разработчиков ORA, соответствует показателю ВГД по Гольдману. Разность между этими двумя значениями давления является новым показателем, получившим название корнеальный гистерезис (КГ), который вычисляется по формуле КГ=0,149(Р1-Р2), где P1 первое аппланационное значение давления, P2 – второе аппланационное значение давления. Дополнительный биомеханический параметр, который ORA на основании проведенных измерений рассчитывает с помощью специального алгоритма, назван фактором резистентности роговицы (ФРР). Формула его расчета выглядит следующим образом: ФРР=0,149(P1-0,7P2). ФРР служит показателем суммарной сопротивляемости роговицы. Для расчета роговично-компенсированного ВГД (ВГДрк) используются данные измерений и специальный алгоритм, учитывающий вязко-эластические свойства роговицы: ВГДрк=P2-0.43P1. Результаты измерения, помимо числовых значений в мм рт.ст., отображаются на мониторе прибора в виде корнеограммы. Встроенный ультразвуковой пахиметр дает возможность измерения центральной толщины роговицы (ЦТР).

Для оценки структурных (термомеханических) показателей склеры использовали современный высокотехнологичный метод дифференциальной сканирующей калориметрии (ДСК). Аминокислотный состав упаренного гидролизата склеры определяли с помощью аминокислотного анализатора (Hitachi-835, Япония) с предварительным катионообменным разделением и последующей фотометрической реакцией с нингидрином. Данные исследования проведены совместно с сотрудниками МГУ им. Ломоносова канд. хим. наук Н.Ю. Игнатьевой и Н.А. Даниловым.

Статистическую обработку данных проводили с применением методов параметрической и непараметрической статистики. При этом рассчитывали средние значения, стандартное отклонение, стандартную ошибку, медиану, 25-ый и 75-ый процентили, минимальное и максимальное значение параметров, 95% доверительный интервал распределения показателей. Проводили непараметрический сравнительный анализ независимых групп ANOVA по критериям Манна-Уитни и Крускал-Уоллиса, корреляционный анализ по Спирмену (коэффициент ранговой корреляции R) с использованием программного пакета Statistica 6.0, StatSoft, inc.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В контрольной группе здоровых добровольцев с помощью ORA получена информация о нормальном уровне роговично-компенсированного офтальмотонуса и определены другие важные параметры, характеризующие вязко-эластические свойства роговицы – КГ и ФРР (табл. 1). В здоровых глазах значения КГ и ФРР варьируют, составляя в среднем 10,58±1,4 и 10,64±1,65 мм рт.ст., соответственно. ЦТР в этой группе составила 546±26 мкм.

Измерение этих показателей, особенно КГ, дает возможность судить о биомеханических свойствах роговицы и об индивидуальной восприимчивости структур глаза к длительно существующему уровню внутриглазного давления. Выявленная положительная корреляция между КГ и ЦТР (R=0,464, р<0,045) говорит о логичном увеличении сопротивляемости роговицы механическим нагрузкам, в том числе ВГД, с увеличением ее толщины. В то же время КГ, как показатель, отражающий биомеханические свойства роговицы, влияет на индивидуальные показатели ВГД в большей степени, чем ЦТР.

Широкий разброс показателей КГ и ЦТР в группе здоровых лиц и соответствие тонким роговицам относительно низких значений корнеального гистерезиса предопределило актуальность такой комплексной оценки биомеханического статуса роговицы, которая позволила бы учесть как количественные, так и качественные показатели ткани роговицы, то есть ЦТР и КГ. В связи с этим нами была предложена формула определения нового параметра – биомеханического коэффициента роговицы (БКрог):

БКрог = КГ/ЦТРх50.

По предлагаемой формуле рассчитан биомеханический коэффициент роговицы в контрольной группе. Его значения варьируют от 0,82 до 1,21, в среднем БКрог = 0,98±0,09. На рис. 1 и 2 показана положительная корреляционная зависимость между КГ и ЦТР и отсутствие зависимости между БКрог и ЦТР. Анализ результатов определения БКрог в контрольной группе и у пациентов с различными стадиями глаукомы позволил предположить, что при его значениях ниже 0,82 с высокой долей вероятности можно прогнозировать развитие и прогрессирование глаукомы (положительное решение от 05.11.08 по заявке на патент РФ № 2008102209 «Способ прогнозирования риска развития и прогрессирования глаукомы»).

В дальнейшем исследовании мы оценили клиническую и диагностическую ценность предложенного коэффициента при подозрении на глаукому. Результаты динамического наблюдения группы пациентов с подозрением на глаукому показали необоснованность диагноза у лиц с высоким значением КГ, нормальным значением БКрог и толстой роговицей. ВГДрк у этих пациентов оказалось ниже ВГДГ. Обследование в динамике показало отсутствие изменений в исследуемых параметрах.

У 10 пациентов при сохранной светочувствительности и анатомо-топографических параметрах головки зрительного нерва биомеханический коэффициент был ниже 0,82 (0,63-0,82). Значения КГ у этих пациентов варьировали от низких до нормальных (7,1-9,8 мм рт.ст.). ЦТР составила 494-584 мкм. Значение ВГДГ определилось 15,5±2,2 мм рт.ст., что в среднем на 3,6 мм рт.ст. меньше ВГДрк (19,1±2,2 мм рт.ст.). В данной ситуации БК оказался единственным сниженным параметром (р<0,05), что позволило предположить ценность этого показателя для ранней диагностики глаукомы. Через 6 и 18 месяцев у шести пациентов определилась депрессия пороговой светочувствительности и сглаживание профиля ретинальной поверхности. Это послужило основанием для установления диагноза глаукомы и подтвердило диагностическую и прогностическую значимость биомеханического коэффициента. Таким образом, показана обоснованность отнесения пациентов к группе риска развития глаукомы при значениях КГ ниже 8,3 мм рт.ст. и БКрог ниже 0,82, несмотря на нормальные показатели компьютерной периметрии и ретинальной томографии.

На следующем этапе работы мы оценили исследуемые структурно-функциональные и биомеханические показатели при разных стадиях глаукомы. Медианы и процентили всех параметров в зависимости от стадии ПОУГ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Группы

Показатели, медиана (процентиль Q25-Q75)

Возраст, годы

ВГДГ мм рт.ст.

ВГДрк

мм рт.ст.

ЦТР

мкм

КГ

мм рт.ст.

ФРР

мм рт.ст.

Подозрение

на глаукому

51

(51-67)

18,9

(16,5-20,6)

19,1

(18,5-20,3)

586

(524-597)

10,4

(7,8-10,8)

11,8

(8,4-12,5)

I стадия ПОУГ

66

(59-68)

16,4

(14,3-18,3)

16,8

(14,3-19,8)

537

(523-551)

10,1

(8,2-10,8)

10,3

(9,4-11,6)

II стадия ПОУГ

69

(67-74)

16,0

(14,7-18,8)

18,5

(16,7-20,2)

535

(509-554)

9,1

(8,3-10,1)

9,4

(8,7-10,7)

III стадия ПОУГ

74

(66-76)

15,1

(12,6-17,1)

17,4

(15,1-20,4)

524

(496-541)

8,6

(7,7-9,6)

8,7

(7,8-9,6)

Контрольная группа

61,5

(52-72)

15,4

(12,2-18,9)

15,05

(12,2-19,1)

548

(521-564)

10,5

(9,5-11,3)

10,7

(9,2-11,9)

Значения биомеханических параметров в зависимости от стадии ПОУГ

В группе с I стадией ПОУГ среднее значение ЦТР составило 541±23 мкм, при этом в 68% глаз этой группы толщина роговицы укладывается в диапазон средних значений. В остальных случаях поровну, по 16%, было глаз, имевших тонкую и толстую роговицу. Среднее значение КГ составило 9,9±1,4 мм рт.ст., что несколько ниже его значений в контрольной группе (р<0,219). Однако процентное распределение значений данного показателя отличается от такового у здоровых лиц контрольной группы, в которой значений КГ меньше 8,2 мм рт.ст. не отмечено, а КГ более 10 мм рт.ст. получен в 65% случаев. В исследуемой группе КГ более 10 мм рт.ст. выявлен лишь в 45% случаев, а низкие значения КГ (< 8,2 мм рт.ст.) определены в 16% случаев. Это показывает, что, несмотря на нормальные цифры ВГД, у данных пациентов индивидуальные целевые значения давления не достигнуты. У пациентов с начальной стадией глаукомы отмечено соответствие высоким значениям КГ лучших морфометрических характеристик ДЗН. На глазах с выраженными структурными изменениями ДЗН БКрог был низким, что позволяет сделать заключение о его прогностической значимости. В соответствии с низкими значениями БКрог у 23% пациентов этой группы можно прогнозировать повышенный риск прогрессирования глаукомы.

В группе со II стадией ПОУГ среднее значение ЦТР составило 535±23 мкм. Распределение показателей ЦТР было следующим: тонкие роговицы– 34,8%, средние – 54,8%, толстые – 10,4%. Среднее значение КГ в этой группе составило 9,0±1,3 мм рт.ст., причем в большей части случаев (57,9%) показатель КГ был 8,3-10,1 мм рт.ст., тогда как в контрольной группе в 65% случаев значения КГ были в пределах 10-12 мм рт.ст и даже выше (в среднем 10,48±1,4 мм рт.ст.). У 21,4% пациентов значения КГ были ниже 8,2 мм рт.ст. и составили 5,5-8,1 мм рт.ст., то есть, несмотря на нормальные цифры ВГД, целевое давление у этих пациентов не достигнуто. Низкие значения БКрог у 34% пациентов этой группы свидетельствовали о повышенном риске прогрессирования глаукомы. В группе со II стадией ПОУГ появляются высокие и статистически достоверные отрицательные коэффициенты корреляции между КГ и объемными соотношениями экскавации, чего не наблюдалось при I стадии глаукомы. Очевидно, более серьезные патологические структурные изменения ДЗН в продвинутых стадиях глаукомы протекают параллельно с более выраженными изменениями биомеханических свойств склеры, что проявляется в снижении корнеального гистерезиса, повышая специфичность и чувствительность этого показателя.

В группе с III стадией ПОУГ среднее значение ЦТР составило 526±24 мкм. Необходимо отметить, что в III стадии ПОУГ, по сравнению с I и II, чаще встречаются тонкие роговицы и гораздо реже – толстые. Распределение показателей ЦТР было следующим: тонкие роговицы – 44,3%, средние – 52%, толстые – 3,7%. В этой группе появляется корреляция между ЦТР и морфометрическими параметрами ДЗН, чего не наблюдалось в группах с I и II стадиями. Отрицательный характер коэффициентов корреляции указывает на более выраженные патологические изменения структурных характеристик диска у пациентов с тонкой роговицей. В данной группе среднее значение КГ (8,4±1,3 мм рт.ст) оказалось ниже, чем в I и II стадиях. Причем в 37,5% случаев КГ был ниже 8,2 мм рт.ст. и только в 17% был выше 10 мм рт.ст. Значит, у 37,5% пациентов с III стадией ПОУГ и нормальным ВГД индивидуальное целевое давление не достигнуто, а в 47,5% случаев, соответственно значениям БКрог, можно предположить высокую вероятность дальнейшего прогрессирования глаукоматозного процесса.

Сравнительный анализ клинической значимости КГ у пациентов с ПОУГ выявил отсутствие зависимости исследуемого параметра от биометрических характеристик глаза. Это означает, что КГ является новым детерминированным параметром, характеризующим биомеханические свойства роговицы.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»