WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

АРУТЮНЯН ЛУСИНЕ ЛЕВОНОВНА

РОЛЬ ВЯЗКО-ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ГЛАЗА

В ОПРЕДЕЛЕНИИ ДАВЛЕНИЯ ЦЕЛИ И ОЦЕНКЕ РАЗВИТИЯ ГЛАУКОМАТОЗНОГО ПРОЦЕССА

14.00.08 глазные болезни

01.02.08 биомеханика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Катаргина Людмила Анатольевна

доктор биологических наук Иомдина Елена Наумовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович

Ведущая организация: ГУ НИИ глазных болезней Российской академии медицинских наук.

Защита состоится 10 марта 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____»________2009.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Последние исследования, проведенные специалистами из Университета Джона Хопкинса (США), свидетельствуют о том, что глаукома является второй по значимости причиной слепоты в мире. H.A. Quigley с соавт. (2006) прогнозируют число больных глаукомой к 2010 году в 60,5 млн. человек, а к 2020 году 79,6 млн. В России также установлен значительный рост заболеваемости глаукомой – с 1,7 до 4,7 и уровня первичной инвалидности с 0,17 до 0,81 (на 1000 человек населения) (Е.С. Либман с соавт., 2000). Актуальность проблемы возрастает в связи с поражением населения трудоспособного возраста. Доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности в России по причине заболеваний глаз увеличилась с 14% в 1997 г. до 24% в 2002 г (Е.С. Либман с соавт., 2004). Такой уровень распространённости глаукомы во всём мире и её ведущее место в структуре необратимой слепоты и слабовидения делают это заболевание особенно важным с медико-социальных позиций.

При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) ориентиром эффективности лечения служит поиск такого индивидуального целевого давления, которое при минимальных лечебных воздействиях и приемлемых затратах способно обеспечить сохранность имеющегося зрения для улучшения качества жизни пациента. Признавая клинический полиморфизм ПОУГ и многофакторность причин распада зрительных функций, основным фактором в развитии необратимых глаукоматозных изменений сетчатки и зрительного нерва совершенно очевидно следует считать повышение уровня офтальмотонуса выше толерантного. И до тех пор, пока не будут известны все звенья патогенеза ПОУГ, усилия, направленные на достижение давления цели, следует считать оправданными. Индивидуальный подход при определении целевого давления предполагает учет множества существующих факторов риска. Одним из них является прочность (биомеханическая устойчивость) соединительно-тканных структур глаза (В.В. Волков, 2004). При развитии ПОУГ клинически достоверно наблюдается значительное постепенное истончение склеры (Н.И. Затулина, 1988). А.И. Симановский (2005), сопоставив эти данные с данными В.В. Волкова о визуально наблюдаемом изменении экскавации ДЗН по мере развития глаукомы, предполагает, что изменение биомеханических свойств склеры происходит синхронно с истончением решетчатой мембраны склеры. Те же тенденции наблюдаются и в отношении снижения толщины роговицы (И.И. Коган, 1999; EGPS, 2006; F. Rufer, 2007). Развитие некомпенсированной ПОУГ сопровождается патологическим ускорением естественных геронтологических процессов изменения эластичности и упругости оболочек глаза (В.И. Козлов, 1983; А.П. Нестеров, 1995; А.И. Симановский, 2005; И.Н. Кошиц с соавт., 2005). Согласно расчетам О.В. Светловой с соавт. (2002), ригидность здоровых и глаукомных глаз может отличаться в 3 раза. Выполненный Н.И. Затулиной с соавт. (2000) многофакторный клинический эксперимент с продолжительностью наблюдений в 15 лет позволил выдвинуть новую концепцию патогенеза ПОУГ, согласно которой начальным звеном в патогенезе глаукомы является нарастающая дезорганизация, деструкция соединительной ткани, как переднего, так и заднего отрезков глаза. Исследования последних лет показали, что патология решетчатой пластины коррелирует с изменениями свойств роговицы (D.A. Luce, 2005; N.G. Congdon, 2006). Клинические исследования, проведенные с помощью Ocular Response Analyzer (ORA), свидетельствуют о потенциальной значимости для развития ПОУГ не только толщины роговицы, но и ее биомеханических показателей – корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР). Возможно, низкое значение КГ является независимым фактором возникновения и прогрессирования глаукоматозного процесса, отражающим результат «корнеального ремоделирования» при глаукоме, а повышение ФРР наблюдается в результате снижения эластичности роговицы под воздействием повышенного ВГД (N.G. Congdon, 2006; D.L. Rogers, 2007). Эти данные дают полное основание предполагать, что давление цели при ПОУГ зависит от индивидуальных биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза. Вместе с тем, целенаправленных исследований, доказывающих это предположение, до сих пор не проводилось.

Цель исследования

Оценка значимости биомеханических свойств роговицы для определения давления цели и прогноза динамики глаукоматозного процесса.

Задачи исследования

  1. Изучить характеристики биомеханических свойств роговицы в зависимости от стадии ПОУГ и уровня офтальмотонуса.
  2. Установить взаимосвязь состояния и динамики зрительных функций с характеристиками биомеханических свойств роговицы.
  3. Определить биомеханические критерии расчета целевого давления.
  4. Оценить диагностическую значимость биомеханических показателей роговицы при ПОУГ.
  5. На основании полученных данных разработать новые критерии диагностики глаукоматозного процесса и риска его прогрессирования.

Научная новизна

  1. Впервые проведен анализ результатов исследования биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза при разных стадиях ПОУГ и показана статистически значимая корреляционная зависимость биомеханических показателей и параметров ДЗН.
  2. Предложен новый метод определения целевого давления у больных с ПОУГ на основе исследования биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза.
  3. Предложена оригинальная формула расчета биомеханического коэффициента роговицы, определена клиническая значимость нового критерия для диагностики глаукомы и прогнозирования риска ее прогрессирования.
  4. Впервые установлено нарушение термомеханических свойств склеральной ткани (повышение уровня ее поперечной связанности) при развитии глаукомы, обуславливающее клиническое изменение биомеханических параметров корнеосклеральной оболочки глаза, что является важным звеном в понимании патогенеза глаукоматозного процесса и может стать основой для разработки новых методов лечения ПОУГ.

Практическая значимость

  1. Использование нового метода определения целевого давления, учитывающего индивидуальные биомеханические свойства корнеосклеральной оболочки глаза, позволит подобрать адекватную гипотензивную терапию, обеспечивающую стабилизацию глаукоматозного процесса и сохранность зрительных функций.
  2. Оригинальный биомеханический коэффициент, рассчитанный на основе предложенной формулы, позволит объективно оценить и своевременно диагностировать начальные глаукомные изменения и прогрессирование процесса.
  3. Выявленные биомеханические и биохимические особенности фиброзной капсулы глаза при ПОУГ могут служить основанием для разработки новых критериев диагностики и патогенетической терапии глаукомной оптической нейропатии.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Биомеханические параметры корнеосклеральной оболочки глаза при ПОУГ нарушены. Снижение биомеханического показателя – корнеального гистерезиса (КГ) – происходит параллельно с развитием патологических структурных изменений ДЗН, что свидетельствует о специфичности и чувствительности этого показателя.
  2. При КГ < 8,2 мм рт.ст. повышается риск прогрессирования глаукоматозного процесса и требуется коррекция гипотензивного режима.
  3. При определении целевого давления необходимо учитывать биомеханические параметры корнеосклеральной оболочки глазного яблока.
  4. При отсутствии изменений общепринятых клинико-функциональных характеристик снижение биомеханического коэффициента (БКрог <0,82) является серьезным основанием для постановки диагноза глаукомы.
  5. Вязко-эластические свойства корнеосклеральной капсулы (в частности, КГ) оказывают более сильное влияние на показатели тонометрии, чем центральная толщина роговицы (ЦТР). В связи с этим, роговично-компенсированное ВГД, определенное с учетом биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы, меньше зависит от ЦТР, чем ВГД по Гольдману.
  6. Абсолютное значение ЦТР у конкретного пациента не может быть надежным диагностическим и прогностическим критерием дальнейшего течения глаукоматозного процесса.
  7. Прогрессирование ПОУГ приводит к формированию избыточных поперечных химических связей в коллагеновых структурах склеры, что повышает ее жесткость и клинически проявляется в снижении КГ.

Внедрение результатов работы в практику

Новый метод определения целевого давления у пациентов с ПОУГ и метод ранней диагностики глаукомы на основе нового параметра – биомеханического коэффициента внедрены в практику работы отделения глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007); на конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (телемост Москва-Нью-Йорк, 2007); на HRT клубе России – 2007 (Москва, 2007); на III Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2008); на симпозиуме «Биомеханика глаза», проведенном в рамках научно-практической конференции «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008); на HRT клубе России – 2008 (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ (из них 3 в центральной Российской печати и 4 в зарубежных изданиях). Получено два положительных решения от 24.10.08 по заявке на патент РФ № 2007144345 и от 05.11.08 по заявке на патент РФ № 2008102209.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 10 гистограммами и 36 рисунками. Список литературы содержит 200 источников (из них 44 – отечественных и 156 – иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено комплексное офтальмологическое обследование 238 лиц (311 глаз). Первая часть работы основана на анализе результатов однократного (поперечного) клинико-инструментального исследования офтальмологического статуса 193 глаз 155 пациентов, из них 74 мужчин (92 глаза) и 81 женщины (101 глаз). Средний возраст пациентов составил 67±8,4 года (от 40 до 84 лет). Во второй части работы проведен анализ результатов динамического обследования пациентов с подозрением на глаукому (26 пациентов, 32 глаза) и пациентов с глаукомой на фоне эффективной гипотензивной терапии (56 пациентов, 62 глаза). Длительность наблюдения составила от 6 месяцев до 2 лет. С целью изучения структурно-биомеханических и биохимических особенностей склеральной ткани глаукомных глаз у 28 пациентов (28 глаз) с различными стадиями глаукомы при проведении синустрабекулэктомии с профилактической задней трепанацией взяты образцы склеры. Средний возраст этих пациентов составил 67,4±2,3 года с разбросом от 52 до 81 года. Для сравнительной оценки полученных показателей проведено исследование биомеханических свойств оболочек глаза 29 лиц без офтальмопатологии (13 женщин и 16 мужчин, всего 58 глаз), которые составили контрольную группу. Средний возраст здоровых лиц не отличался от такового в группах наблюдения и составил 62,8±6,47 лет (от 41 года до 78 лет). Все больные были разделены на 4 группы. Первую группу составили пациенты с подозрением на глаукому, вторую – с I стадией ПОУГ, третью – со II стадией ПОУГ, четвертую группу составили пациенты с III стадией ПОУГ.

Офтальмологическое обследование: визо- и рефрактометрия, тонометрия по методу Маклакова, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, компьютерная периметрия, ретинальная томография диска зрительного нерва, ультразвуковое определение переднезадней оси глазного яблока (ПЗО), исследование биомеханических свойств роговицы.

Состояние полей зрения оценивали с помощью статической компьютерной периметрии на анализаторе Humphrey Visual Field Analyzer II (HFA II) 750 (Германия). Всем пациентам проводили центральный пороговый тест 30-2. Анализировали сумму пороговых значений светочувствительности сетчатки в каждом квадранте (децибел, дБ), а также среднестатистические показатели среднего отклонения (mean deviation, MD) и среднеквадратичного отклонения (pattern standart deviation, PSD).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»