WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

СОТНИКОВА

Екатерина Михайловна

ВЛИЯНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ И ЭРЕКТИЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У БОЛЬНЫХ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ И ГИПОГОНАДИЗМОМ

14.00.40 Урология

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент Российской

Академии Медицинских Наук Мазо Евсей Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич

ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Доктор медицинских наук, профессор Королева Светлана Владимировна

ФГОУ «Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Ведущая организация:

Московский Областной Научно - Исследовательский Институт им. М.Ф. Вишневского (МОНИКИ)

Защита состоится «16» марта 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском Государственном Медицинском Университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета по адресу: 117997, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «28» января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Сексуальная дисфункция у мужчин разного возраста значительно ухудшает качество их жизни. Она включает в себя эректильную, эякуляторную, оргазмическую дисфункцию и нарушение либидо. По данным Массачусетского исследования мужского старения, эректильная дисфункция (ЭД) встречается в возрасте от 40 до 70 лет в 52 %.

Несмотря на то, что среди сексуальных нарушений на качество жизни больше всего влияет ЭД, однако роль других факторов также нельзя недооценивать, особенно либидо, которое является ключевым моментом в сексуальной активности мужчины. Связь между нарушением либидо и низким уровнем тестостерона известна давно [Travison T.G., 2006]. Снижение либидо встречается не только среди мужчин с гипогонадизмом, но также при различных соматических заболеваниях: артериальной гипертонии (АГ), сахарном диабете (СД), атеросклерозе, ишемической болезни сердца (ИБС), ожирении, метаболическом синдроме. Как известно, основным патогенетическим звеном развития ЭД у данных больных является артериогенная ЭД. Однако, частое снижение уровня тестостерона в плазме крови у этих больных наводит на мысль о его участии в развитии ЭД, что предполагают данные некоторых авторов [Rhoden E. 2002, Shabsing R. 2003, Kratzik CW. 2005].

Последние научные публикации говорят о том, что имеется взаимосвязь между концентрацией оксида азота и уровнем тестостерона крови [Mills TM., Lugg JA. 2005]. Одновременно с этим доказано, что тестостерон опосредованно стимулирует выработку оксида азота [Carretta N., 2005].

Если о влиянии заместительной гормональной терапии на либидо известно, то влияние данной терапии на эндотелиальную и эректильную функцию изучается в настоящее время, и по этому вопросу имеются лишь некоторые предположения [Mulhall JP. 2004, Carretta N., 2005]. Интерес к данной проблеме еще больше усилился после появления высокоэффективных препаратов для заместительной гормональной терапии, которые отличаются большей физиологичностью и минимальными побочными эффектами. Имеется информация о положительном влиянии терапии тестостероном на сердечно - сосудистую систему в целом [Littleton- Kearney M., 2004]. В работах Juliet PA. и соавторов [2004] показано, что тестостерон играет важную роль в предотвращении атерогенеза и, как исхода последнего, атеросклероза. По некоторым данным низкий уровень тестостерона связан с развитием ИБС и инфарктом миокарда [Barrett-Connor E., 2000]. Выявлена положительная связь между уровнем свободного тестостерона в плазме крови и липопротеидами высокой плотности [Muller А., 2006].

Однако, четких данных о влиянии данных препаратов на эндотелиальную функцию нет. Данный фактор связан с тем, что на сегодняшний день отсутствуют четкие диагностические критерии оценки эндотелиальной функции у данной категории больных. Остаются не ясными причины повышения эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа на фоне применения андрогенов, которые описаны рядом авторов [Chatterjee R. 2004, Shabsing R. 2003, Калинченко С.Ю. 2004, Greenstein A. 2005, Greco E.A. 2006].

Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно сказать, что влияние андрогенов на эректильную функцию в достаточной степени не освещено в литературе. Также нет четких данных о степени влияния мужских половых гормонов на эндотелиальную функцию, что требует дальнейших исследований в этой области.

Цель настоящего исследования: улучшение качества эректильной функции у мужчин с гипогонадизмом за счет оптимизации методов лечения.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

  1. Оптимизировать клинико-лабораторные и функциональные методы оценки эндотелиальной функции у больных с ЭД и гипогонадизмом.
  2. Изучить особенности клинического течения ЭД у больных с гипогонадизмом.
  3. Оценить влияние андрогенов на эректильную и эндотелиальную функцию, как в виде монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами ФДЭ 5 типа у больных с гипогонадизмом.
  4. Разработать алгоритм лечения эректильных нарушений у мужчин с гипогонадизмом.

Научная новизна

Изучена распространенность гипогонадизма среди больных с органической ЭД и выявлены особенности клинического течения ЭД у данной категории больных. Определен характер нарушений, лежащих в основе патогенеза органической ЭД у больных с гипогонадизмом.

Впервые обоснована необходимость оценки системной и локальной эндотелиальной функции у больных с ЭД и гипогонадизмом. Доказано благоприятное влияние на функциональное состояние эндотелия приема андрогенов и ингибиторов ФДЭ 5 типа.

Впервые оптимизированы принципы лечения ЭД у больных с гипогонадизмом.

Практическая значимость

Обоснована необходимость активного выявления гипогонадизма среди пациентов с органической ЭД и среди больных, плохо отвечающих на терапию ингибиторами ФДЭ 5 типа.

Установлена необходимость исследования эндотелиальной функции плечевой и кавернозных артерий с применением метода посткомпрессионных изменений диаметра данных артерий при обследовании больных с ЭД и гипогонадизмом.

Показано, что определение уровня гомоцистеина позволяет оценить эндотелиальную функцию у больных с ЭД и гипогонадизмом.

Разработан алгоритм обследования и лечения для больных с ЭД и гипогонадизмом.

Доказана высокая эффективность и безопасность комбинированной терапии андрогенами и ингибиторами ФДЭ 5 типа у пациентов с ЭД и гипогонадизмом.

Положения, выносимые на защиту

  1. Распространенность гипогонадизма среди больных с органической ЭД составляет 32,9%.
  2. Эректильная дисфункция у каждого второго пациента с гипогонадизмом имеет тяжелую степень выраженности (ЭФ МИЭФ <10 баллов) и часто протекает с сосудистыми заболеваниями и метаболическими нарушениями.
  3. Одним из патогенетических механизмов развития ЭД у больных с гипогонадизмом является эндотелиальная дисфункция.
  4. Основными методами диагностики эндотелиальной дисфункции у больных с ЭД и гипогонадизмом являются компрессионные тесты на плечевой и кавернозных артериях, а также определение уровня гомоцистеина в крови.
  5. Лечение ЭД у больных с гипогонадизмом должно быть комплексным и патогенетическим, включать методы коррекции неблагоприятных факторов образа жизни, а также назначение препаратов тестостерона и ингибиторов ФДЭ 5 типа, которые улучшают как системную, так и локальную эндотелиальную функцию.
  6. Основными факторами, влияющими на клиническую эффективность препаратов тестостерона и ингибиторов ФДЭ 5 типа являются: возраст пациента, длительность и тяжесть ЭД, исходное состояние эндотелия, показатели гомоцистеина крови, наличие сопутствующей патологии и факторов риска.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику урологического отделения 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова г. Москвы, клиники «ИнтелМед» г. Москвы, а также лечебно-диагностического центра «Медицина» г. Долгопрудного.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 8 в журналах, рецензируемых ВАК.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на 6 Международной медицинской выставке «Мужское здоровье и долголетие» (Россия, Москва, 19.02.2008). Работа апробирована на заседании Кафедры Урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава РФ №20 от 25.12.2008 г.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 209 страницах, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов диагностики и лечения (глава 2), 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (25 отечественных и 320 зарубежных источников) и приложения. Работа содержит 63 таблицы и 3 рисунка.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В работе были выделены следующие этапы. На первом этапе путем опроса и анкетирования выявляли больных с ЭД. Им проводилось стандартное обследование, включавшее сбор общемедицинского и сексологического анамнеза, ответы на анкеты Международный Индекс Эректильной Функции (МИЭФ), ответы на опросник возрастных симптомов мужчины (опросник AMS), тестирование по Международному опроснику для выявления депрессии, а также общий осмотр, измерение артериального давления, окружности талии, вычисление индекса массы тела (ИМТ), общеклинические анализы крови, мочи, исследование гормонального и биохимического статуса крови. Для исследования эндотелиальной функции мы проводили компрессионные тесты на плечевой и кавернозных артериях, а также определяли уровень гомоцистеина в крови.

Второй этап исследования преследовал цель выявить гипогонадизм среди больных с ЭД и изучить особенности клинического течения ЭД у данной категории больных. При диагностике гипогонадизма мы ориентировались на уровень общего тестостерона менее 8,7 нмоль/л (250 нг/дц), при значениях общего тестостерона от 8,8 нмоль/л до 12 нмоль/л (250-350 нг/дц) измеряли уровень свободного тестостерона расчетным методом. При выявлении низких показателей свободного тестостерона (менее 60 нг/мл или 5,5 пг/мл) данное состояние также расценивалось как гипогонадизм. Если уровень общего тестостерона составлял более 12 нмоль/л (350 нг/дц), то диагноз гипогонадизма исключался.

На третьем этапе мужчины с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом (n=192) в зависимости от получаемой терапии были распределены по трем подгруппам. Возраст пациентов варьировал от 32 до 72 лет (средний возраст составил 54,31±10,81 лет). Больные из подгруппы 1 получали терапию андрогенами (n=46); подгруппа 2 - комбинированную терапию андрогенами и ингибиторами ФДЭ 5 типа (n=84); а подгруппа 3 использовала только монотерапию ингибиторами ФДЭ 5 типа (n=62). В качестве заместительной гормональной терапии у 38 пациентов подгрупп 1 и 2 использовали тестостерон ундеканоат (Небидо, Шеринг) 1000 мг каждые 10-12 недель внутримышечно, но перерыв между первой и второй инъекциями составлял 6 недель; у 68 больных применяли 1% гель тесостерона 50 мг (Андрогель, Солвей Фарма) накожно ежедневно и у 24 мужчин - смесь эфиров тестостерона 250 мг (Сустанон- 250, Organon) каждые 3 недели внутримышечно. При выборе препаратов тестостерона учитывали особенности образа жизни, образование и финансовое положение пациента. Из ингибиторов ФДЭ 5 типа использовали только 2 препарата: тадалафил (Сиалис, Eli Lilly) 20 мг (n=20, 32,25%) и варденафил (Левитра, Bayer AG) 10 (n=10, 16,13%) и 20 мг (n=32, 51,62%). При назначении ингибиторов ФДЭ 5 типа, в основном, ориентировались на сексуальные предпочтения пациентов и переносимость препаратов. Варденафил начинали принимать с 20 мг, при хорошей эффективности дозу снижали до 10 мг. Пациенты использовали препараты по требованию за 1 час до полового акта, не менее 4 таблеток в месяц. Длительность терапии составила 6 месяцев. Эффективность лечения оценивали ежемесячно с помощью анкеты МИЭФ, AMS; определения уровня гомоцистеина, общего и свободного тестостерона; также выполняли посткомпрессионные тесты для оценки эндотелиальной функции плечевой и кавернозных артерий.

В настоящей работе представлены данные комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования 192 больных с ЭД и гипогонадизмом, которые составили основную группу; и 240 пациентов с ЭД без гипогонадизма, которых включили в группу сравнения.

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистики с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями рассчитывали критерии фи-квадрат, Стьюдента и Вилкоксона. Для оценки направления и силы связи между признаками в исследуемой группе проводили корреляционный анализ, используя коэффициенты корреляции Пирсона (r) и Спирмена (R). При коэффициенте корреляции, равном от ±0,7 до ±1,0, корреляционную связь считали сильной, от ±0,69 до ±0,3 - умеренной и от ±0,29 до 0 - слабой. Статистически значимыми признавали значения р<0.05.

Результаты собственных исследований. По данным проведенного исследования гипогонадизм среди пациентов с органической ЭД встречался в 32,9% случаях. Средний возраст пациентов из основной группы составил 54,31±10,81 года и достоверно не отличался от такового в группе сравнения (50,54±10,59 лет, p=0,29).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»