WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |

62±3,6

64±3,8

70±4,0

77±3,9

*

82±4,0

РКМФ:

этаноловый тест(положительный), %

100

100

80

58

50

55

РКМФ:

ортофенантролино-

вый тест, мг/100мл

30±0,5

*

28±0,4

*

22±0,9

*

20±1,0

*

18±1,2

*

21±1,1


Д-димер, мкг/мл

9,2±0,4

*

7,4±0,6

*

4,9±0,9

*

5,0±0,8

*

3,9±0,9

*

1,8±0,8

ФакторВиллебранда, %

380±6,2

*

410±10,2

390±12,0

380±13,8

*

320±18,0

*

287±16,0

Примечание. Знак ”*” различия достоверныпо сравнению с показателями дохимиотерапии

При изучениифункциональной активности тромбоцитов убольных этой группы наблюдалось усиление(р<0,05) степени агрегации тромбоцитов напротяжении всего периода полученияхимиотерапии, что связано, по-видимому, спрямой активацией тромбоцитов ивоздействием химиотерапевтическихпрепаратов на эндотелий сосудов.

Установлено снижениеантитромбиновой активности плазмы уонкологических больных с тромбозами,получавших химиотерапию в сочетании снизкомолекулярными гепаринами: уровеньантитромбина III значительно снижался ужепосле 1 курса химиотерапии и оставалсянизким на протяжении всех 7 курсовхимиотерапии (в 1,3 раза после 3-4 курса) (рис18).

Рис.18

Протеин С, еще одинингибитор свертывания крови, резкосниженный еще до химиотерапии, оставалсяна этом уровне (в 2 раза ниже по сравнению сдонорами после 2 курса химиотерапии) втечение всего периода наблюдений,постепенно повышаясь лишь к 6-7 курсухимиотерапии.

Активностьплазминогена, резко сниженная еще дохимиотерапии у больных с тромбозами, маломенялась во время проведения химиотерапии,оставаясь значительно сниженной (в 1,7 разапо сравнению с донорами), увеличиваясь лишьк 7 курсу химиотерапии (р<0,05), чтосвидетельствует о сниженной защитнойфункции фибринолиза (табл. 16).

При изучении маркероввнутрисосудистого свертывания крови итромбообразования у больных этой группывыявлено постепенное снижение содержанияРКМФ: по данным этанолового тестаположительная проба была выявлена у 100%больных после 1 курса химиотерапии и у 48%больных после 6 курса химиотерапии. Поданным ортофенантролиновой пробы высокаяконцентрация РКМФ после 1 и 2 курса (28мг/100млпри норме 4мг/100мл) к 5 курсу химиотерапииснизилась в 1,5 раза (18 мг/100мл). КонцентрацияД-димера (рис 19), одного из надежных ичувствительных маркеровтромбообразования, у онкологическихбольных с тромбозами, получавших НМГ,значительно уменьшалась (в 5 раз) к 7 курсухимиотерапии (до 1,8 мкг/мл).

Фактор Виллебрандаоставался высоким (418%) у больных этойгруппы, получавших химиотерапию, напротяжении всего периода наблюдения,немного снижаясь лишь к 5-7 курсухимиотерапии (р<0,05) (табл. 16).

Рис.19

Таким образом,применение низкомолекулярных гепаринов нафоне химиотерапии у онкологическихбольных с тромбозами снижает активациюпрокоагулянтного звена системы гемостаза(удлинение АЧТВ и снижение концентрациифибриногена) и уровень маркероввнутрисосудистого свертывания крови. Этиизменения наиболее выражены к 5-7 курсухимиотерапии. В то же время, у больных стромбозами под действием химиотерапиисохраняется низкая антитромбиноваяактивность плазмы (содержаниеантитромбина III и протеина С), низкийуровень компонентов фибринолитическойсистемы (уровень плазминогена), высокаяагрегация тромбоцитов и содержаниефактора Виллебранда, что являетсянеблагоприятными прогностическимипризнаками и снижает эффективностьлечения тромботических осложнений вэтой группе больных. Тем не менее, всембольным после применения НМГ втерапевтических дозах удалось провестиадекватную химиотерапию.

4.3. Рецидивирующиетромбозы у онкологических больных,получавших химиотерапию.

Из 70 больных стромбозами, получавшими химиотерапию,рецидивы венозных тромбозов наблюдались у11 (16%) больных (рис.20). У большинства больныхэтой группы (8 больных из 11) венозныйтромбоз был первым проявлениемонкологического заболевания.

Рис.20

Локализациярецидивирующих венозных тромбозов уонкологических больных, получающиххимиотерапию, представлена в таблице17.

Таблица 17.

Локализациярецидивирующих тромбозов у онкологическихбольных, получающих химиотерапию


Локализация

Количество наблюдений

абс.

%

Тромбоз глубокихвен нижних конечностей

7

64

Тромбофлебитповерхностных вен нижнихконечностей

3

27

Тромбоз вен правойруки

1

9

Всего

11

100

Наиболее частойлокализацией тромбоза служилиповерхностные и глубокие вены нижнихконечностей (10 больных), у 1 больногонаблюдался рецидивирующий тромбоз венправой руки.

У остальных 59онкологических больных с тромбозамипосле применения низкомолекулярныхгепаринов сначала для лечения, а затемпрофилактики тромботических осложненийнаступала реканализация просвета сосуда;ни в одном случае не развивалась ТЭЛА.

4.4. Оценка эффективностии безопасности применения

низкомолекулярныхгепаринов

У онкологическихбольных с тромбозами, получавшими НМГ нафоне химиотерапии, была определена анти-Xаактивность в плазме крови. Уровень анти-Xаактивности низкомолекулярных гепариновсоставил 0,69 МЕ/мл, что соответствуеттерапевтическому диапазону значений НМГдля лечения тромботических осложнений(N=0,5-1,0 МЕ/мл).

Геморрагическихосложнений, связанных с применением НМГ уонкологических больных, получающиххимиотерапию, не было.

Таким образом,применение низкомолекулярных гепаринов уонкологических больных с тромбозами нафоне химиотерапии значительно снижаетчастоту тромботических осложнений(рецидивирующие венозные тромбозыопределялись у 16% больных), позволяетпровести адекватную химиотерапию иулучшает качество жизни онкологическихбольных.

V. Нарушения системыгемостаза у онкологических больных стромбозами и тромбоэмболией легочнойартерии, развившимися на фоне подострогоДВС крови

5.1. Состояние системыгемостаза у онкологических больных

до развития тромбоза иТЭЛА

При изучении системыгемостаза у онкологических больных (30 чел.)на различных этапах лечения до развитиятромбоза и тромбоэмболии легочной артерии(табл. 18) обнаружено достоверное укорочениеАЧТВ и повышение концентрации фибриногена(в 1,5 раза).

Таблица 18.

Показатели системыгемостаза у онкологических больных

до развития тромбозаи ТЭЛА

(n=30) (X±м)

N

Исследуемые показатели

Доноры

N=40

Больные

N=30

1

Активированное частичноетромбопластиновое время, сек

38±0,8

30±1,2*

2

Протромбиновая активность поQuick, %

92±2,0

89±1,4

3

Концентрация фибриногена,мг/дл

340±8,5

505±15,0*

4

Агрегациятромбоцитов: степень агрегации МА,мм

65±1,9

80±2,3*

5

Антитромбин III,%

87±1,7

100±2,4*

6

Протеин С, %

130±2,5

87±2,8*

7

Плазминоген,%

110±1,9

110±3,2

8

РКМФ:этаноловый тест (положительный), %

0

90

9

РКМФ:ортофенантролиновый тест, мг/100мл

4±0,5

24±0,8*

10

Д-димер,мкг/мл

0,4±0,2

3,6±1,2*

11

ФакторВиллебранда, %

110±10,0

312±12,0*

Примечание.Знак ”*” различия достоверны по сравнениюс донорами

У больных этой группынаблюдалось усиление функциональнойактивности тромбоцитов в виде увеличениястепени агрегации (в 1,2 раза).

Активацияпрокоагулянтного и тромбоцитарногозвеньев системы гемостаза сопровождаласьсущественным снижением активностипротеина С (в 1,5 раза), что ведет к ухудшениюнейтрализации фактора Xа и тромбина иувеличивает риск развития венозныхтромбозов.

Рис.21Рис.22

У онкологическихбольных еще до развития тромбоза и ТЭЛАвыявлено высокое содержание маркероввнутрисосудистого свертывания крови:уровень РКМФ по даннымортофенантролиновой пробы увеличен в 6 разпо сравнению с донорами, положительныйэтаноловый тест отмечался у 90% больных;концентрация Д-димера увеличена в 9 раз(3,6мкг/мл) (рис.21).

При изучении фактораВиллебранда у онкологических больных доразвития тромбоза и ТЭЛА установленоповышение этого фактора в 3 раза (до 312%) посравнению со здоровыми людьми, чтоявляется независимым фактором рискаразвития тромбоэмболических осложнений(рис.22).

Следует отметить, чтоуровень маркеров внутрисосудистогосвертывания крови (РКМФ, Д-димер, факторВиллебранда) у больных этой группы былдостоверно выше (табл. 19) по сравнению собщей группой онкологических больных,поступающих на лечение (табл. 3), чтоявляется гемостазиологическими факторамириска развития тромботическихосложнений.

Таким образом, уонкологических больных на различныхэтапах лечения (хирургического илихимиотерапии) до развития тромбоза и ТЭЛАимеет место постоянная активациясвертывания крови, о чем свидетельствуетвысокое содержание маркероввнутрисосудистого тромбообразования(РКМФ, Д-димера, фактора Виллебранда).Высокий уровень маркероввнутрисосудистого свертывания кровиявляется гемостазиологическими факторамириска развития тромботическихосложнений.

Таблица 19

Маркерывнутрисосудистого свертывания крови уонкологических больных до развитиятромбоза и ТЭЛА (n=30) (X±м)

N

Исследуемые показатели


Больные

N=580

Больныедо развития ТЭЛА N=30

1

РКМФ:этаноловый тест (положительный), %

68

90

2

РКМФ:ортофенантролиновый тест, мг/100мл

17±0,7

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»