WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |

5.5.Оценка эффективности ибезопасности применения

низкомолекулярныхгепаринов

Уровень анти-Xаактивности низкомолекулярных гепариновпри назначении лечебных доз составил 0,82МЕ/мл, затем, по мере снижения дозы НМГсоставил 0, 59 МЕ/мл, что соответствуеттерапевтическому диапазону значений НМГдля лечения тромботических осложнений(N=0,5-1,0 МЕ/мл).

Геморрагическихосложнений, связанных с применением НМГ уонкологических больных с тромбозами иТЭЛА, не было.

Таким образом, уонкологических больных на различныхэтапах лечения имеет место постояннаяактивация свертывания крови. Высокийуровень маркеров внутрисосудистогосвертывания крови являетсягемостазиологическими факторами рискаразвития тромботических осложнений.Период тромбоза и ТЭЛА можетсопровождаться развитием подострогодиссеминированного внутрисосудистогосвертывания крови с потреблениемфибриногена, факторов протромбиновогокомплекса, тромбоцитов ( и их агрегации),антитромбина III, протеина С, плазминогена,резким повышением маркероввнутрисосудистого тромбообразования(Д-димера, РКМФ, фактора Виллебранда).Применение низкомолекулярных гепариновснижает интенсивность внутрисосудистогосвертывания крови и является эффективным иадекватным методом лечения тромбозов иТЭЛА у онкологических больных.

VI.Определение анти-Xаактивности у онкологических больных

Для профилактикинарушений системы гемостаза и связанных сними тромботических осложнений, и лечениявозникших осложнений у онкологическихбольных применялись низкомолекулярныегепарины (клексан, фраксипарин, фрагмин).Оценка адекватности терапиинизкомолекулярными гепаринами и еебезопасность была проведена при помощиизмерения анти-Xа активности в плазмекрови.

Изучена анти-Xаактивность у 239 онкологических больных приназначении профилактических и лечебныхдоз низкомолекулярных гепаринов.

С целью профилактикитромботических осложненийнизкомолекулярные гепарины получал 101больной. Из них 76 больных получали НМГ впослеоперационном периоде в течение 7- 10дней, 25 больных получали НМГ на фонехимиотерапии в течение 3-10 дней.

Таблица 22

Уровень анти - Xаактивности при назначении

профилактических доз НМГу онкологических больных

(n=101) (X±м)


НМГ


Доза


анти-Xаактивность

(МЕ/мл)


Число больных

Клексан

40мг 1 раз всутки

0,35±0,05

N=27


Фраксипарин

0,3 мл 1 раз всутки

0,34±0,04

N=22

0,3 мл 2 раза всутки

0,35±0,06

N=20

Фрагмин

5000 МЕ 1 раз всутки

0,32±0,05

N=32

Установлено, что припрофилактическом применениинизкомолекулярных гепаринов анти-Xаактивность клексана составила 0,35±0,05 МЕ/мл,фраксипарина - 0,34±0,04 МЕ/мл и фрагмина -0,32±0,05 МЕ/мл, что соответствовалотерапевтическому диапазону значений дляпрофилактики НМГ (N=0,2-0,4 МЕ/мл) (табл.22).

Сравнительнаяхарактеристика этих трех НМГ показала, чтоуровни анти-Xа активности 40 мг клексана,0,3-0,6 мл фраксипарина и 5000МЕ фрагминадостоверно (p>0,05) не различались междусобой (рис 28).

Следовательно, приназначении профилактических дознизкомолекулярных гепариновантикоагулянтный эффект клексана,фраксипарина, фрагмина (по активностифактора Xа) был одинаковый и соответствовалтерапевтическому диапазону значений дляпрофилактики НМГ.

Рис.28

Изучена также анти-Xаактивность у 138 онкологических больных,которые получали низкомолекулярныегепарины для лечения тромботическихосложнений и ТЭЛА. Больные получалилечебные дозы НМГ в течение 10-14 дней споследующим переходом на непрямыеантикоагулянты.

Показано, что сувеличением дозы низкомолекулярныхгепаринов повышался уровень анти-Xаактивности.

Таблица 23

Уровень анти - Xаактивности при использовании

средних доз НМГ уонкологических больных

(n=92) (X±м)


НМГ


Доза


анти-Xаактивность

(МЕ/мл)


Число больных


Клексан


40мг 2 раза в сутки (80мг)

0,68±0,05*

N=18


60 мг 2 раза в сутки (120мг)

0,72±0,06*


N=22

Фраксипарин

0,6 мл 2раза в сутки (1,2 мл)

0,54±0,06

N=24

Фрагмин

5000 МЕ 2 раза всутки (10000 МЕ)

0,51±0,06

N=28

Примечание.Знак ”*” различия достоверны по сравнениюс группой фраксипарина ифрагмина

Применение средних дозНМГ приводило к достоверному возрастаниюанти-Xа активности (табл. 23); при этом,уровень анти-Xа активности клексана 0,68±0,05МЕ/мл и 0,72±0,06 МЕ/мл (доза 80 мг и 120 мгсоответственно) увеличивался в большейстепени, достоверно отличаясь от анти-Xаактивности фраксипарина (0,54±0,06) и фрагмина(0,51±0,06). Анти-Xа активность фраксипарина ифрагмина не различались (p>0,05)(рис.29).

Рис 29.

Таким образом, приназначении средних доз НМГантикоагулянтный эффект клексана (поактивности фактора Xа) был выше посравнению с фраксипарином ифрагмином.

При назначении высокихлечебных доз анти-Xа активность клексана (160мг) составляла 0,79±0,05 МЕ/мл, анти-Xаактивность фраксипарина (1,8 мл)- 0,68±0,04 МЕ/мли анти-Xа активность фрагмина (15000 МЕ) - 0,62±0,06МЕ/мл, что соответствует терапевтическомудиапазону значений для лечения НМГ (N=0,5-1МЕ/мл) (табл. 24).

Таблица 24.

Уровень анти - Xаактивности при использовании высоких доз

НМГ у онкологическихбольных

(n=46) (X±м)


НМГ


Доза


анти-Xаактивность

(МЕ/мл)


Число больных

Клексан

80мг 2раза в сутки (160 мг)

0,79±0,05*

N=14

Фраксипарин

0,9 мл 2раза в сутки (1,8 мл)

0,66±0,04

N=16

Фрагмин

15000 МЕ всутки

0,62±0,06

N=16

Примечание.Знак ”*”различия достоверны по сравнениюс группой фраксипарина ифрагмина

Антикоагулянтныйэффект клексана (160мг) при оценке его поконцентрации анти-Xа активности в плазмебыл достоверно выше по сравнению сфраксипарином (1,8мл) и фрагмином (15000 МЕ).(Рис.30).

Рис.30

Рис.31

Таким образом, уонкологических больных оценкаадекватности и безопасности терапиинизкомолекулярными гепаринами былапроведена при помощи измерения анти-Xаактивности. Дозы низкомолекулярныхгепаринов (клексана, фраксипарина ифрагмина), определяемые по концентрациианти-Xа активности в плазме,соответствовали терапевтическомудиапазону значений профилактики (N=0,2-0,4МЕ/мл) и лечения (N=0,5-1 МЕ/мл) НМГ (рис. 31).При назначении профилактических дознизкомолекулярных гепариновантикоагулянтный эффект клексана,фраксипарина, фрагмина (по анти-Xаактивности) был одинаковый (p>0,05). Приназначении лечебных доз низкомолекулярныхгепаринов максимальный уровень анти-Xаактивности наблюдался при примененииклексана.

ВЫВОДЫ

1. У онкологическихбольных до начала лечения имеет местогиперкоагуляция с признаками хроническоговнутрисосудистого свертывания крови,выражающимися в увеличении содержанияРКМФ, Д-димера, фактора Виллебранда на фонегиперфибриногенемии и усиленииагрегационных свойств тромбоцитов.

2. У 17% онкологическихбольных гемостазиологический скрининг невыявляет изменений в системе гемостаза;только расширенное исследование позволяетобнаружить маркеры внутрисосудистогосвертывания крови и тромбообразования(РКМФ, Д-димер, фактор Виллебранда,антитромбин III, протеин С), что даетвозможность выработать тактику назначенияантикоагулянтной терапии.

3. Применениенизкомолекулярных гепаринов (клексана ифраксипарина) до операции и впослеоперационном периоде (7-20 дней) убольных опухолями опорно-двигательногоаппарата и онкогинекологических больныхснижает активацию прокоагулянтного итромбоцитарного звеньев системыгемостаза, уровень маркероввнутрисосудистого свертывания крови итромбообразования; низкомолекулярныегепарины способствуют восстановлениюестественных ингибиторов тромбина(антитромбина III и протеина С) иподдерживают защитную функциюфибринолиза, что достоверно снижаетчастоту тромботических осложнений, неувеличивая число геморрагическихосложнений:

-у больных опухолямиопорно-двигательного аппарата тромбозы вконтрольной группе развились в 13% случаях,в то же время в группе, получающей клексан– в 2% случаях;

-у онкогинекологическихбольных тромбозы в контрольной групперазвились в 13% случаях, в группе, получающейфраксипарин –в 6% случаях, в группе, получающей клексан– в 5% случаях;

4. Под влияниемхимиотерапии нарастает интенсивностьвнутрисосудистого свертывания крови. Нафоне значительной активациипрокоагулянтного и тромбоцитарногозвеньев системы гемостаза наблюдаетсярезкое снижение антитромбиновойактивности плазмы (антитромбина III ипротеина С) и компонентов фибринолиза.Указанные изменения начинаются ужепосле 1 курса химиотерапии, усиливаясь к 3-4курсу, что приводит к возрастанию рискаразвития тромбозов: 50% всех тромбозовразвиваются после 3-4 курсахимиотерапии.

5. Применениенизкомолекулярных гепаринов (клексана,фраксипарина и фрагмина) у онкологическихбольных на фоне химиотерапии, снижаетактивацию внутрисосудистого свертываниякрови и частоту тромботических осложнений:

- тромбозы в контрольнойгруппе развились в 21% случаев, в то же времяв группе, получающей низкомолекулярныегепарины – в 4%случаев; геморрагических осложнений небыло.

6. а) У онкологическихбольных с тромбозами по сравнению сбольными без тромбозов установленавыраженная гиперкоагуляция с признакамиактивного внутрисосудистого свертываниякрови. Определяется существенноеукорочение АЧТВ, высокая концентрацияфибриногена, РКМФ, Д-димера, фактораВиллебранда на фоне резкого сниженияпротеина С и плазминогена;

б)применение низкомолекулярных гепаринов уонкологических больных с тромбозами нафоне химиотерапии снижает активациюпрокоагулянтного звена системы гемостазаи уровень маркеров внутрисосудистогосвертывания крови. В то же время поддействием химиотерапии сохраняется низкаяантитромбиновая активность плазмы (низкоесодержание антитромбина III и протеина С),низкий уровень плазминогена, высокаяагрегация тромбоцитов и высокоесодержание фактора Виллебранда, чтоявляется неблагоприятнымипрогностическими признаками и снижаетэффективность лечения тромботическихосложнений в этой группе больных. Рецидивывенозных тромбозов наблюдались у 16%больных.

7. Период тромбоза и ТЭЛАможет сопровождаться развитием подострогодиссеминированного внутрисосудистогосвертывания крови с потреблениемфибриногена, факторов протромбиновогокомплекса, антитромбина III, протеина С,плазминогена, количества тромбоцитов соснижением их агрегационной способности,резким повышением маркероввнутрисосудистого тромбообразования(Д-димера, РКМФ, фактора Виллебранда).Применение низкомолекулярных гепариновснижает интенсивность внутрисосудистогосвертывания крови, приводит квосстановлению числа тромбоцитов (иагрегации) и является эффективным иадекватным методом лечения тромбозов иТЭЛА у онкологических больных.

8. Впервые уонкологических больных оценкаадекватности и безопасности терапиинизкомолекулярными гепаринами былапроведена при помощи определения анти-Xаактивности. Дозы низкомолекулярныхгепаринов (клексана, фраксипарина ифрагмина), определяемые по концентрациианти-Xа активности в плазме,соответствовали терапевтическомудиапазону значений профилактики (N=0,2-0,4МЕ/мл) и лечения (N=0,5-1 МЕ/мл) НМГ. Приназначении профилактических дознизкомолекулярных гепаринов анти-Xаактивность клексана, фраксипарина ифрагмина была одинаковой. При назначениилечебных доз низкомолекулярных гепариновмаксимальный уровень анти-Xа активностинаблюдался при применении клексана.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»